感染性心內(nèi)膜炎鑒別診斷演講人：日期:目錄02臨床表現(xiàn)01疾病概述03實驗室檢查04影像學(xué)評估05鑒別診斷要點06處理原則01疾病概述感染性心內(nèi)膜炎（IE）是心臟內(nèi)膜表面發(fā)生的微生物感染，通常伴隨贅生物的形成。瓣膜是最常受累的部位，但也可發(fā)生于健索、心壁內(nèi)膜或鄰近的心肌。感染性心內(nèi)膜炎定義根據(jù)病程和臨床表現(xiàn)，可分為急性、亞急性和亞臨床型感染性心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎分類基本定義與分類發(fā)病率與死亡率感染性心內(nèi)膜炎是一種嚴重的心臟感染性疾病，具有很高的死亡率和病殘率。流行病學(xué)特點發(fā)病年齡與性別任何年齡均可發(fā)病，但亞急性感染性心內(nèi)膜炎多見于成年人，而急性感染性心內(nèi)膜炎則多見于兒童和青少年。男性比女性更容易發(fā)病。風(fēng)險因素存在心臟瓣膜病、先天性心臟病、靜脈藥癮者、植入心臟起搏器或?qū)Ч艿纫蛩囟紩黾痈腥拘孕膬?nèi)膜炎的風(fēng)險。病理機制分析微生物感染感染性心內(nèi)膜炎通常由細菌、真菌或其他微生物感染引起。這些微生物可經(jīng)血流進入心臟，在心臟內(nèi)膜上停留、繁殖并引發(fā)炎癥反應(yīng)。瓣膜損傷瓣膜損傷是感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病的基礎(chǔ)。當瓣膜受到損傷時，微生物容易在瓣膜上停留并繁殖，形成贅生物。免疫反應(yīng)感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病還與機體的免疫反應(yīng)有關(guān)。當微生物侵入心臟內(nèi)膜時，機體會產(chǎn)生免疫反應(yīng)來清除這些微生物。然而，過度的免疫反應(yīng)也可能導(dǎo)致心臟組織的損傷。02臨床表現(xiàn)感染癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、食欲減退等。貧血由于感染導(dǎo)致骨髓造血功能受抑制，或由于免疫反應(yīng)引起紅細胞破壞。脾大約見于2/3的患者，可能由于感染或免疫反應(yīng)導(dǎo)致。周圍體征如瘀斑、瘀點、指甲下線狀出血（Janeway損害）等。典型全身癥狀心臟雜音心臟擴大和心力衰竭心律失常心肌膿腫和瘺管形成由于心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜受損或腱索斷裂，引起二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全，產(chǎn)生心臟雜音。心臟擴大可能由于瓣膜穿孔或腱索斷裂導(dǎo)致急性二尖瓣關(guān)閉不全，引起左心衰竭；也可能由于主動脈瓣受損導(dǎo)致主動脈關(guān)閉不全，引起右心衰竭?？赡苡捎谛募∈軗p、電解質(zhì)紊亂或傳導(dǎo)系統(tǒng)受累導(dǎo)致。心肌膿腫常見于金黃色葡萄球菌感染，瘺管多見于真菌感染。心臟受累特征較少見，可能導(dǎo)致相應(yīng)靜脈回流受阻，出現(xiàn)局部水腫和疼痛。靜脈栓塞可致急性胸痛、呼吸困難和咯血，嚴重者可導(dǎo)致死亡。肺栓塞01020304可致相應(yīng)動脈供血臟器梗死，如腦栓塞、腎栓塞、脾栓塞等。動脈栓塞可引起周圍動脈栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)器官梗死。瓣膜贅生物脫落栓塞現(xiàn)象表現(xiàn)03實驗室檢查血培養(yǎng)前抗生素使用在近期未接受過抗生素治療的患者，其血培養(yǎng)陽性率可高達95%以上。已用過抗生素者，需停藥2-7天后或停用抗生素后至少2天進行血培養(yǎng)。血培養(yǎng)方法和結(jié)果采用自動血培養(yǎng)系統(tǒng)，至少需進行3次血培養(yǎng)，間隔時間應(yīng)至少1小時。如疑似感染性心內(nèi)膜炎，應(yīng)在2-3天內(nèi)連續(xù)進行3-4次血培養(yǎng)。血培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)至少包括細菌種類和藥物敏感性。血液培養(yǎng)標準炎癥標志物檢測白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)可能升高，但缺乏特異性。此外，白細胞計數(shù)受多種因素影響，如感染、炎癥、腫瘤、免疫疾病等。C反應(yīng)蛋白（CRP）紅細胞沉降率（ESR）CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，在感染、炎癥和組織損傷時顯著升高。感染性心內(nèi)膜炎時，CRP通常明顯升高。ESR是反映紅細胞聚集性的指標，感染性心內(nèi)膜炎時，ESR通常加快。123血清學(xué)輔助指標在感染性心內(nèi)膜炎中，抗體檢測主要用于輔助診斷。如亞急性感染性心內(nèi)膜炎患者，血培養(yǎng)常為陰性，此時抗體檢測尤為重要?？贵w檢測免疫球蛋白異常可協(xié)助感染性心內(nèi)膜炎的診斷。如IgM升高提示近期感染，IgG升高則提示遠期感染或慢性感染。血清免疫球蛋白類風(fēng)濕因子陽性可見于5%的感染性心內(nèi)膜炎患者，抗鏈球菌溶血素O升高則提示近期有鏈球菌感染。但這兩項指標對感染性心內(nèi)膜炎的診斷價值有限，需結(jié)合其他指標綜合判斷。類風(fēng)濕因子和抗鏈球菌溶血素O04影像學(xué)評估主要用于檢測心內(nèi)膜炎的初步征象，如瓣膜上的小疣狀物、輕度反流等。超聲心動圖分級初期觀察心內(nèi)膜炎的進一步發(fā)展，如瓣膜穿孔、膿腫形成等，以及可能出現(xiàn)的心腔內(nèi)占位性病變。中期評估心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥，如瓣膜狹窄、關(guān)閉不全、心肌膿腫等，以及心功能和血流動力學(xué)狀態(tài)。后期CT/MRI應(yīng)用指征評估心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥，如心肌膿腫、心包炎、冠狀動脈病變等。術(shù)前評估心臟結(jié)構(gòu)和功能，為手術(shù)提供重要參考。評估感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)后，指導(dǎo)治療和隨訪。超聲心動圖無法明確診斷時，作為重要的補充手段。早期發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜炎病灶，提高診斷準確率。鑒別心內(nèi)膜炎與其他心臟疾病的差異，減少誤診和漏診。評估心內(nèi)膜炎的病情嚴重程度，為治療方案提供重要參考。觀察治療效果，及時調(diào)整治療方案，提高患者預(yù)后。PET-CT診斷價值05鑒別診斷要點發(fā)熱類型和熱程感染性心內(nèi)膜炎通常為持續(xù)性高熱，伴有寒戰(zhàn)，而其他發(fā)熱性疾病如病毒感染或腫瘤等熱程可能有所不同。與其他發(fā)熱性疾病區(qū)分心臟癥狀和體征感染性心內(nèi)膜炎患者通常會出現(xiàn)心臟瓣膜雜音、心臟內(nèi)膿腫或栓塞等心臟方面的癥狀和體征，而其他發(fā)熱性疾病則很少涉及心臟。實驗室檢查感染性心內(nèi)膜炎患者的血培養(yǎng)常呈陽性，而其他發(fā)熱性疾病的血培養(yǎng)結(jié)果可能不同。非感染性心內(nèi)膜炎鑒別發(fā)病機制和病原體感染性心內(nèi)膜炎是由細菌、真菌等感染引起的，而非感染性心內(nèi)膜炎多與自身免疫性疾病、瓣膜病變等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)實驗室檢查感染性心內(nèi)膜炎常表現(xiàn)為急性起病，伴有高熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀，而非感染性心內(nèi)膜炎則多表現(xiàn)為慢性病程，如低熱、乏力等。感染性心內(nèi)膜炎的血培養(yǎng)通常呈陽性，而非感染性心內(nèi)膜炎的血培養(yǎng)結(jié)果為陰性。123類似心臟疾病排除風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病常累及心臟瓣膜，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，與感染性心內(nèi)膜炎的心臟表現(xiàn)相似，但風(fēng)濕性心臟病通常伴有關(guān)節(jié)炎、皮下結(jié)節(jié)等其他風(fēng)濕性表現(xiàn)。先天性心臟病先天性心臟病是指出生時即存在的心臟結(jié)構(gòu)異常，易導(dǎo)致心內(nèi)膜受損和感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生，但先天性心臟病的心臟雜音和影像學(xué)檢查特征與感染性心內(nèi)膜炎不同。心臟腫瘤心臟腫瘤可能產(chǎn)生心臟瓣膜梗阻或關(guān)閉不全等表現(xiàn)，與感染性心內(nèi)膜炎相似，但心臟腫瘤的全身癥狀、實驗室檢查以及影像學(xué)檢查特征與感染性心內(nèi)膜炎有明顯區(qū)別。06處理原則早期治療聯(lián)合用藥在血培養(yǎng)結(jié)果未出前，盡早使用廣譜抗生素，包括針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和腸球菌等常見致病菌的藥物。根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，選擇敏感的抗生素聯(lián)合用藥，以殺滅致病菌，防止耐藥性產(chǎn)生?？股刂委煼桨缸懔孔惘煶炭股貏┝繎?yīng)足夠，療程應(yīng)持續(xù)4-6周，對于嚴重感染或血培養(yǎng)陽性持續(xù)時間較長的患者，療程應(yīng)適當延長。監(jiān)測不良反應(yīng)在使用抗生素過程中，需密切監(jiān)測患者的肝腎功能、血常規(guī)等指標，及時發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)。手術(shù)干預(yù)指征心臟瓣膜贅生物>10mm心臟超聲發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜贅生物大于10mm，需考慮手術(shù)治療?？股刂委煙o效血培養(yǎng)持續(xù)陽性，且臨床癥狀未得到緩解，需手術(shù)治療。心臟內(nèi)膿腫形成心臟內(nèi)膿腫形成，尤其是金黃色葡萄球菌感染，需及時手術(shù)切開引流。并發(fā)癥發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如瓣膜穿孔、腱索斷裂等，需手術(shù)治療。積極糾正心力衰竭，使用利尿劑、強心劑等藥