臨床肺栓塞疾病要點1、肺血栓栓塞癥（PTE）是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的重要臨床表現(xiàn)形式，以血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙和氣體交換異常為主要病理特征，嚴重者可引發(fā)右心功能衰竭甚至猝死。2、肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是由各種栓子阻塞肺動脈或其分支引起的一組疾病或臨床綜合征，肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）為PE的最常見類型。引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成（，DVT）。PTE和DVT合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE），兩者具有相同的易患因素，是VTE在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。肺血栓栓塞癥（PTE）是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的重要臨床表現(xiàn)形式，以血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙和氣體交換異常為主要病理特征，嚴重者可引發(fā)右心功能衰竭甚至猝死。3、流行病學(xué)：在全球范圍內(nèi)每年有近1000萬人罹患VTE。我國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，PTE患者發(fā)病率在2021年進一步上升至14.2/10萬人，絕對患病人數(shù)超過20萬。急性PTE住院患者RIETE研究的結(jié)果顯示，血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者30d住院病死率為14%，而穩(wěn)定患者為5.4%。4、風(fēng)險因素：臨床上任何導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素（Virchow三要素）均為VTE發(fā)病的風(fēng)險因素，包括遺傳性和獲得性兩類風(fēng)險因素。中國人常見遺傳性風(fēng)險因素包括抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏或蛋白C抵抗、蛋白S缺乏等。而獲得性風(fēng)險因素眾多，包括外科手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折、因急性內(nèi)科疾病住院治療、惡性腫瘤、抗磷脂綜合征等

，重癥感染或膿毒癥（包括COVID-19）、心力衰竭或呼吸衰竭住院臥床者發(fā)生VTE的風(fēng)險顯著增加

。此外，口服避孕藥、雌激素類藥物

、抗腫瘤藥物、三環(huán)類抗抑郁藥，以及高齡

、吸煙、肥胖、高同型半胱氨酸血癥等因素同樣增加VTE風(fēng)險。遺傳性因素與獲得性因素疊加可進一步增加VTE發(fā)病風(fēng)險。不同因素可以單獨或協(xié)同致病，風(fēng)險因素越多，越容易發(fā)生VTE。5、發(fā)病機制和病理生理：PTE血栓大部分來源于下肢及腹盆腔深靜脈，少部分來源于上腔靜脈或右心腔。PTE血栓分布通常為雙側(cè)，且累及多部位，其中右肺和下肺葉更多見。6、發(fā)病機理與病理生理：肺循環(huán)和血流動力學(xué)異常，氣體交換障礙。7、CTPA的征象：其直接征象為肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，間接征象包括緊鄰胸膜的楔形陰影、馬賽克征象、盤狀肺不張、中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少等。8、MRPA：腎功能嚴重受損、對碘造影劑過敏或妊娠患者可考慮選擇MRPA。9、高危PTE：以血流動力學(xué)不穩(wěn)定為主要表現(xiàn)，包括心臟驟停、梗阻性休克、持續(xù)性低血壓狀態(tài)，其中持續(xù)性低血壓狀態(tài)指體循環(huán)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。需除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或膿毒癥所致的血壓下降。10、溶栓治療可快速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，改善右心室功能，降低嚴重PTE患者的病死率和復(fù)發(fā)率

。系統(tǒng)性溶栓治療主要適用于高危急性PTE患者。目前研究顯示，對于中高危急性PTE患者，與抗凝治療比較，溶栓治療雖可降低患者血流動力學(xué)惡化風(fēng)險，但出血發(fā)生率增加，30d病死率未見顯著下降。11、溶栓的時間窗一般定為14d以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴格規(guī)定，如符合溶栓指征，宜盡早溶栓治療。常用的溶栓藥物有重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinanttissueplasminogenactivator，rt-PA）、尿激酶、鏈激酶，相比于長時間（12~24h）靜脈滴注方案，短時間（2h）方案出血風(fēng)險較低。50mgrt-PA與100mg溶栓相比療效相似，而安全性更好。12、對于有抗凝禁忌的急性PTE患者，為防止下肢近端的深靜脈血栓再次脫落阻塞肺動脈，可考慮放置可回收下腔靜脈濾器。對于已接受有效抗凝治療的患者，不推薦常規(guī)放置下腔靜脈濾器。14、抗凝療程：急性PTE抗凝治療療程至少3個月

。部分血栓危險因素持續(xù)存在的患者，為降低VTE的復(fù)發(fā)率，需要繼續(xù)進行抗凝治療，通常將3個月以后的抗凝治療稱為延展期抗凝治療。延展期抗凝選擇口服藥物為主，與華法林相比，DOACs可降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險。如無禁忌癥，首選DOACs，但對于抗磷脂綜合征患者，建議選擇華法林，且維持INR在2.0~3.0?？紤]到血栓復(fù)發(fā)與出血風(fēng)險的平衡，延展期抗凝強度可適當(dāng)降低，如利伐沙班10mg1次/d，阿哌沙班2.5mg2次/d。但對于其他易栓癥人群或應(yīng)用抗凝藥物基礎(chǔ)上仍復(fù)發(fā)VTE的患者，不建議在延展期降低抗凝治療強度。研究顯示，延展期應(yīng)用阿司匹林也可降低血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險，但對于VTE預(yù)防效果不及抗凝藥物。15、妊娠期抗凝治療首選皮下注射LMWH，不推薦華法林（致畸、胎兒出血風(fēng)險）及DOACs。對于妊娠合并PTE，產(chǎn)后需要哺乳者建議使用華法林抗凝治療，不建議使用DOACs。16、華法林因其治療窗窄、個體差異大，與多種食物、藥物存在相互作用，需常規(guī)監(jiān)測INR，雖然藥物遺傳學(xué)指導(dǎo)的華法林劑量調(diào)節(jié)可能更為準確，但其經(jīng)濟學(xué)效益仍有爭議。目前臨床華法林使用逐漸減少，主要用于急性PTE伴有嚴重腎功能不全或抗磷脂綜合征患者。17、對于合并惡性腫瘤（除外胃腸道或泌尿系腫瘤）的急性PTE，抗凝治療建議使用LMWH或DOACs（如利伐沙班、艾多沙班或阿哌沙班）。對于胃腸道或泌尿系腫瘤合并急性PTE，推薦首選LMWH或阿哌沙班。18、如血小板計數(shù)高于50×10?/L，建議應(yīng)用治療劑量抗凝；血小板計數(shù)為（25~50）×10?/L時，建議采用半量或預(yù)防劑量的LMWH；若血小板計數(shù)<25×10?/L，建議暫?？鼓委煛?9、對于外科術(shù)后低出血風(fēng)險患者，建議在術(shù)后12~24h之間開始抗凝預(yù)防。對于外科術(shù)后低出血風(fēng)險患者，如果存在極高VTE風(fēng)險，建議在術(shù)后6~12h之間開始抗凝藥物預(yù)防。20、下腔靜脈濾器：對于有抗凝禁忌的急性PTE患者，為防止下肢近端的深靜脈血栓再次脫落阻塞肺動脈，可考慮放置下腔靜脈濾器，建議應(yīng)用可回收濾器，并在可回收時間窗內(nèi)盡早將其取出。對于已接受有效抗凝治療的患者，不推薦常規(guī)放置下腔靜脈濾器。關(guān)于是否放置下腔靜脈濾器，爭議是最大的，此版本指南是由呼吸內(nèi)科組織多學(xué)科編寫的，對于放置濾器采取較為謹慎的態(tài)度。由心內(nèi)科專家牽頭的《急性肺栓塞診斷和治療指南2025》也持較為謹慎的態(tài)度，認為放置濾器并不能降低死亡率。濾器置入的適應(yīng)癥。一）絕對適應(yīng)證1.已經(jīng)發(fā)生有癥狀的PE或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈急性血栓形成的患者有下述情況之一者：（1）存在抗凝治療禁忌癥者；（2）抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；（3）充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)PE和各種原因不能達到充分抗凝者。2.有癥狀的PE，同時存在急性下肢DVT者。3.髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量急性血栓。4.診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生PE者。5.急性下肢DVT，欲行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療（CDT）和經(jīng)皮機械性血栓清除術(shù)（PMT）者。（二）相對適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置入，選擇須謹慎。1.嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生急性下肢DVT，包括：（1）閉合性顱腦損傷；（2）脊髓損傷；（3）下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲備伴有急性下肢DVT。3.

慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。4.血