與病人簽約協(xié)議書范本一、協(xié)議書概述

本協(xié)議書旨在明確患者與醫(yī)療機構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，保障患者的合法權(quán)益。本協(xié)議書依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)制定，以下內(nèi)容為協(xié)議的主要內(nèi)容：

二、協(xié)議雙方

1.患方信息：

-姓名：

-性別：

-年齡：

-身份證號碼：

-聯(lián)系電話：

-住址：

2.醫(yī)療機構(gòu)信息：

-名稱：

-法定代表人：

-地址：

-聯(lián)系電話：

-醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：

三、協(xié)議內(nèi)容

1.服務(wù)項目及標準

患方同意在醫(yī)療機構(gòu)接受以下醫(yī)療服務(wù)：

-診斷服務(wù)：包括但不限于臨床檢查、影像學(xué)檢查、實驗室檢查等。

-治療服務(wù)：包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等。

-康復(fù)服務(wù)：包括但不限于康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等。

醫(yī)療機構(gòu)將按照國家相關(guān)標準和規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

2.診療方案及告知

醫(yī)療機構(gòu)將為患方制定個性化的診療方案，并在治療過程中及時告知患方病情變化、治療方案調(diào)整等情況?；挤接袡?quán)了解自己的病情、治療方案及可能的風(fēng)險，并有權(quán)選擇治療方案。

3.醫(yī)療費用

醫(yī)療費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥品費等?；挤綉?yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定支付醫(yī)療費用。醫(yī)療機構(gòu)將提供收費項目和標準的詳細清單。

4.醫(yī)療糾紛處理

如發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方應(yīng)首先與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商解決。協(xié)商不成，患方可依法向衛(wèi)生行政部門或人民法院提起訴訟。

5.隱私保護

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格保護患方的個人隱私，不得泄露患方的個人信息。

6.協(xié)議期限

本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至患方完成全部治療療程或協(xié)議終止之日止。

四、違約責(zé)任

1.患方違約責(zé)任

患方未按照約定支付醫(yī)療費用的，應(yīng)向醫(yī)療機構(gòu)支付違約金，違約金為應(yīng)付醫(yī)療費用的一定比例。

2.醫(yī)療機構(gòu)違約責(zé)任

醫(yī)療機構(gòu)未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還已收取的醫(yī)療費用、賠償患方因此遭受的損失等。

五、爭議解決

本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向醫(yī)療機構(gòu)所在地人民法院提起訴訟。

六、其他約定

1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。

3.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

患方簽字（或蓋章）：____________

醫(yī)療機構(gòu)簽字（或蓋章）：____________

簽訂日期：________________

七、患者責(zé)任和義務(wù)

1.患方應(yīng)如實向醫(yī)療機構(gòu)提供自己的病史、病情等信息，以便醫(yī)療機構(gòu)能夠準確評估病情并提供合適的治療方案。

2.患方應(yīng)按照醫(yī)囑進行治療，不得擅自更改治療方案或停藥。

3.患方應(yīng)遵守醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員，配合醫(yī)療機構(gòu)的各項檢查和治療。

4.患方應(yīng)按時參加復(fù)查，及時了解病情變化，如有特殊情況應(yīng)及時告知醫(yī)療機構(gòu)。

5.患方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，不得利用醫(yī)療資源從事違法活動。

八、醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)

1.醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)根據(jù)患方的病情和需求，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

2.醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)為患方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量。

3.醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)對患方的隱私進行保密，不得泄露患方的個人信息。

4.醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)對患方的病情變化和治療進展進行及時溝通，確?；挤搅私庾约旱慕】禒顩r。

5.醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)在發(fā)現(xiàn)患方病情出現(xiàn)異常時，及時采取相應(yīng)的措施，保障患方的生命安全。

九、協(xié)議解除

1.雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。

2.患方因病情好轉(zhuǎn)或治愈，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)同意，可以解除本協(xié)議。

3.患方因故無法繼續(xù)治療，需提前通知醫(yī)療機構(gòu)，并辦理相關(guān)手續(xù)。

4.醫(yī)療機構(gòu)因故無法繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)提前通知患方，并退還已收取的醫(yī)療費用。

十、協(xié)議的變更和補充

本協(xié)議的任何變更或補充，均應(yīng)以書面形式進行，并由雙方簽字（或蓋章）確認。

十一、協(xié)議的終止

1.患方完成全部治療療程，協(xié)議自然終止。

2.雙方協(xié)商一致，可以終止本協(xié)議。

3.因不可抗力等原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行，雙方可協(xié)商解除本協(xié)議。

十二、通知和送達

1.雙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的方式和地址接收對方的通知。

2.通知以書面形式送達，自送達之日起生效。

十三、協(xié)議的執(zhí)行和解釋

1.本協(xié)議的執(zhí)行和解釋均以中華人民共和國法律為準。

2.本協(xié)議的執(zhí)行過程中，如出現(xiàn)爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向醫(yī)療機構(gòu)所在地人民法院提起訴訟。

十四、協(xié)議的附件

本協(xié)議的附件包括但不限于以下內(nèi)容：

1.患者病歷資料

2.醫(yī)療機構(gòu)收費標準

3.診療方案及相關(guān)資料

4.其他與本協(xié)議相關(guān)的文件

十五、簽署

本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

患方簽字（或蓋章）：____________

醫(yī)療機構(gòu)簽字（或蓋章）：____________

簽訂日期：________________

附件：

1.患者病歷資料

2.醫(yī)療機構(gòu)收費標準

3.診療方案及相關(guān)資料

4.其他與本協(xié)議相關(guān)的文件

十六、保密條款

1.雙方對本協(xié)議的內(nèi)容和執(zhí)行過程中所知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密和個人隱私負有保密義務(wù)。

2.未經(jīng)對方同意，任何一方不得向任何第三方泄露或公開對方的商業(yè)秘密、技術(shù)秘密和個人隱私。

3.本保密條款在本協(xié)議終止后仍然有效，保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除。

十七、不可抗力

1.由于自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為、社會動亂等不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無法履行時，雙方均不承擔(dān)違約責(zé)任。

2.發(fā)生不可抗力事件的一方應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明文件。

十八、法律適用和爭議解決

1.本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行、終止及爭議的解決均適用中華人民共和國法律。

2.因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向醫(yī)療機構(gòu)所在地人民法院提起訴訟。

十九、協(xié)議的轉(zhuǎn)讓

1.患方未經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)同意，不得將本協(xié)議的權(quán)利和義務(wù)轉(zhuǎn)讓給任何第三方。

2.醫(yī)療機構(gòu)在征得患方同意的情況下，可以將本協(xié)議的權(quán)利和義務(wù)轉(zhuǎn)讓給其子公司或關(guān)聯(lián)公司。

二十、協(xié)議的補充和修改

1.本協(xié)議的補充和修改必須以書面形式進行，并由雙方簽字（或蓋章）確認。

2.本協(xié)議的補充和修改與本協(xié)議具有同等法律效力。

二十一、協(xié)議的終止條件

1.患方或醫(yī)療機構(gòu)違反本協(xié)議的約定，經(jīng)另一方書面通知后，在合理期限內(nèi)仍未糾正的。

2.因一方違約導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行，另一方有權(quán)解除本協(xié)議。

3.本協(xié)議約定的其他終止條件。

二十二、協(xié)議的解除

1.雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。

2.出現(xiàn)本協(xié)議約定的解除條件時，一方有權(quán)解除本協(xié)議。

3.因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行時，雙方可以解除本協(xié)議。

二十三、協(xié)議的附件

本協(xié)議的附件為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

二十四、協(xié)議的生效

本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至協(xié)議約定的終止條件成就或雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議之日止。

患方簽字（或蓋章）：____________

醫(yī)療機構(gòu)簽字（或蓋章）：____________

簽訂日期：________________

附件：

1.患者病歷資料

2.醫(yī)療機構(gòu)收費標準

3.診療方案及相關(guān)資料

4.其他與本協(xié)議相關(guān)的文件

二十五、協(xié)議的履行和監(jiān)督

1.雙方應(yīng)按照本協(xié)議的約定履行各自的義務(wù)，并確保協(xié)議的履行符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機制，對協(xié)議的履行情況進行監(jiān)督，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.患方有權(quán)對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進行監(jiān)督，并提出意見和建議。

二十六、協(xié)議的備案

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將本協(xié)議報送當?shù)匦l(wèi)生健康行政部門備案。

2.備案手續(xù)由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)辦理，患方應(yīng)予以配合。

二十七、協(xié)議的存續(xù)和繼承

1.本協(xié)議簽訂后，如遇一方當事人去世或終止，其權(quán)利和義務(wù)由其合法繼承人繼承。

2.如一方當事人發(fā)生合并、分立或變更，本協(xié)議的條款和內(nèi)容應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。

二十八、協(xié)議的補充條款

本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

二十九、協(xié)議的解除和終止

1.本協(xié)議在以下情況下解除或終止：

a.雙方協(xié)商一致解除或終止；

b.一方違約，另一方提出解除或終止；

c.因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行；

d.法律法規(guī)或政策變化導(dǎo)致本協(xié)議無法履行。

2.本協(xié)議解除或終止后，雙方應(yīng)按照法律規(guī)定和協(xié)議約定處理剩余事宜。

三十、協(xié)議的終止通知

1.一方提出解除或終止本協(xié)議，應(yīng)提前書面通知對方，并說明理由。

2.通知自送達對方之日起生效。

三十一、協(xié)議的終止后果

1.本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)和協(xié)議約定處理醫(yī)療費用、病歷資料、醫(yī)療設(shè)備等事宜。

2.本協(xié)議終止后，雙方不再承擔(dān)本協(xié)議約定的權(quán)利和義務(wù)。

三十二、協(xié)議的生效日期

本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

三十三、協(xié)議的修改和補充

1.本協(xié)議的修改和補充必須以書面形式進行，并由雙方簽字（或蓋章）確認。

2.修改和補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

三十四、協(xié)議的最終解釋權(quán)

本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸醫(yī)療機構(gòu)所有。

患方簽字（或蓋章）：____________

醫(yī)療機構(gòu)簽字（或蓋章）：____________

簽訂日期：________________

附件：

1.患者病歷資料

2.醫(yī)療機構(gòu)收費標準

3.診療方案及相關(guān)資料

4.其他與本協(xié)議相關(guān)的文件

三十五、協(xié)議的附件清單

1.患者病歷資料

2.醫(yī)療機構(gòu)收費標準

3.診療方案及相關(guān)資料

4.患方知情同意書

5.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件

6.醫(yī)療保險相關(guān)文件（如有）

7.其他與本協(xié)議相關(guān)的文件

三十六、協(xié)議的簽署證明

1.本協(xié)議的簽署證明由醫(yī)療機構(gòu)出具，證明協(xié)議的簽署過程合法、有效。

2.簽署證明應(yīng)包括協(xié)議簽署日期、地點、雙方代表等信息。

三十七、協(xié)議的存檔

1.本協(xié)議及其附件應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)和患方各自保存一份。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將本協(xié)議存檔，并妥善保管。

三十八、協(xié)議的送達

1.本協(xié)議的送達方式包括但不限于以下幾種：

a.直接送達：雙方代表親自簽收；

b.郵寄送達：通過掛號信、特快專遞等方式寄送；

c.傳真送達：通過傳真方式送達，并要求對方確認接收。

2.送達日期以實際送達或?qū)Ψ酱_認接收的日期為準。

三十九、協(xié)議的爭議解決

1.本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均可向醫(yī)療機構(gòu)所在地人民法院提起訴訟。

四十、協(xié)議的附件變更

1.本協(xié)議附件的變更應(yīng)經(jīng)雙方書面同意，并按照本協(xié)議的修改和補充程序進行。

2.附件變更后，雙方應(yīng)按照新的附件內(nèi)容履行協(xié)議。

四十一、協(xié)議的終止

1.本協(xié)議在以下情況下終止：

a.雙方協(xié)商一致終止；

b.一方違約，另一方提出終止；

c.因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行；

d.法律法規(guī)或政策變化導(dǎo)致本協(xié)議無法履行。

2.本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)和協(xié)議約定處理剩余事宜。

四十二、協(xié)議的續(xù)簽

1.本協(xié)議在有效期內(nèi)，如需續(xù)簽，雙方應(yīng)重新簽訂協(xié)議。

2.續(xù)簽協(xié)議的內(nèi)容和條款應(yīng)與原協(xié)議保持一致，或經(jīng)雙方協(xié)商一致進行修改。

四十三、協(xié)議的終止通知

1.一方提出終止本協(xié)議，應(yīng)提前書面通知對方，并說明理由。

2.通知自送達對方之日起生效。

四十四、協(xié)議的終止后果

1.本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)和協(xié)議約定處理醫(yī)療費用、病歷資料、醫(yī)療設(shè)備等事宜。

2.本協(xié)議終止