廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心理科楊志江心境障礙講授內(nèi)容心境障礙的分類及描述性定義心境障礙的流行病學(xué)及疾病負擔(dān)躁狂綜合征和抑郁綜合征的臨床表現(xiàn)抑郁障礙發(fā)生的危險因素心境障礙的診斷標準和治療原則學(xué)習(xí)心境障礙的重要性（1）1、隱匿性抑郁癥（maskeddepression)情緒的抑郁表達不良情緒的軀體表達加重常見慢性疼痛心慌、胸悶及憋氣等學(xué)習(xí)心境障礙的重要性（2）2、軀體疾病伴發(fā)抑郁內(nèi)科住院患者中約有1/3伴抑郁癥糖尿病——14～18％晚期腎病——22％癌癥——20～45％中風(fēng)者——33％帕金森病——1/3（約33％）心境障礙藥物/酒依賴焦慮障礙01020DSM-IV主要疾病的年患病率患病率(%)Kessleretal.ArchGenPsychiatry1994;51:8-19抑郁癥患者就在我們身邊綜合性醫(yī)院內(nèi)科417例軀體疾病患者

中度以上的抑郁患者約為23.7%

重度抑郁癥患病率3.4%內(nèi)科醫(yī)生的識別力僅為10.5%患者情況

—對抑郁癥的認識與就醫(yī)公眾對精神疾病的認識（影響就醫(yī)途徑等）患精神疾病的強烈病恥感（不愿就醫(yī)）患者的類型（性別、年齡、文化、個性等影響其情緒表達）患者的表現(xiàn)（隱匿性抑郁癥） (Ormeletal.1990)一、基本概念情緒（Emotion）受一定意識影響的一種心理狀態(tài)。與有機體的生理和心理需要是否滿足有關(guān)（weather）情感（Affection）對事物的好惡態(tài)度、道德性。受社會關(guān)系的影響。愛國（情感）----怒火（情緒）心境（Mood）是一種持續(xù)、微弱、不受意識控制較廣泛地影響人的心理和行為的狀態(tài)（climate）。正常情緒七情六欲：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚

愉快--高興--欣快--歡喜--狂喜--消魂狀態(tài)憤怒--暴怒沮喪--傷感--憂愁--悲哀--悲痛緊張--驚慌害怕--恐懼--恐怖心理活動的相互影響認知影響情緒情緒影響認知情緒影響思維、言語和行為植物神經(jīng)功能的變化呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)內(nèi)分泌及腺體情緒對軀體的影響病理情緒躁狂Mania抑郁Depression焦慮Anxiety驚恐Panic恐怖Phobia偏執(zhí)Paranoid敵對Hostility二、心境障礙（Mooddisorder）情感性精神障礙情感障礙

Affectivedisorder舊稱：躁狂抑郁癥躁狂抑郁性精神病

Manic-DepressivePsychosis心境障礙的描述性定義

顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病

顯著而持久的心境改變情感高漲或低落伴有認知和行為改變可有精神病性癥狀反復(fù)發(fā)作間歇期完全緩解或轉(zhuǎn)為慢性心境障礙的分類（CCMD-3）躁狂發(fā)作（躁狂障礙）抑郁發(fā)作（抑郁障礙）雙相障礙持續(xù)性心境惡劣障礙病人稱浮想連翩，腦子里的思潮不斷涌現(xiàn)，言語增多，常滔滔不絕，口若懸河，手舞足蹈，繪聲繪色，有的患者詩詞歌賦，出口成章或下筆千里，一揮而就，詞藻華麗，喜炫耀夸大，愛辯論，強詞奪理，甚至聲嘶力竭。常有意念飄忽，或音聯(lián)、意聯(lián)。他們的思維和觀念的轉(zhuǎn)換顯得難以約束且速度加快。某住院患者見到另一個患者在一旁傷心落淚，他走上前立即說道“你哭啊哭，哭出一隴湘妃竹，痛苦的背后是幸福，我勸你還是不要哭！”次日清晨，該患者起床在院子里跑步，見到天上一輪紅日正在升起，正在駐足觀看，忽見一只花貓從腳下經(jīng)過，于是信口念出一首打油詩“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑。小貓咪咪咪，好象在對我說早上好。本人起得早，天天練長跑，鍛煉身體好，要把祖國建設(shè)好”。一天，他看見一位工作人員，手上提著一個竹籃，竹籃里面裝著幾株蘭草從病房的過道上經(jīng)過，他上前攔住這位醫(yī)生，這位醫(yī)生試圖繞開他走過去，他有迅速地擋在這位醫(yī)生的面前，并念起了順口溜“有一男，手提籃，腳踏南山去采蘭。又一男，把路攔，你說為難不為難！”躁狂發(fā)作（躁狂綜合征）情緒高漲（一周以上）思維聯(lián)想加快----奔逸----“破裂”

Flightofideas

Pressureofspeech活動增多認知障礙夸大自我評價過高軀體癥狀睡眠需求下降、食量增加、性欲亢進②急性躁狂發(fā)病急驟、進展快、癥狀較重、協(xié)調(diào)性精神運動性興奮③譫妄性躁狂意識不清（定向障礙）、幻覺妄想、精神運動性興奮——可衰竭致命④慢性躁狂智力水平低、反應(yīng)較遲鈍——腦器質(zhì)性疾病

躁狂障礙的診斷標準癥狀標準：八項嚴重標準：嚴重損害社會功能病程標準：1周排除標準：排除器質(zhì)性、藥物所致躁狂抑郁發(fā)作（抑郁綜合征）抑郁的基本心情：情緒低落（2周以上）

內(nèi)心體驗：壓抑、沮喪、悲傷

未語淚先流隱匿性抑郁癥：只述軀體癥狀不談及心情2.抑郁的主要癥狀三低癥狀：情緒低落思維遲緩活動減少三無癥狀：無助、無望、無價值三自癥狀：自責(zé)、自罪、自殺某患者在病前是一位自信心很強，工作能力很強的企業(yè)主管，在出現(xiàn)抑郁綜合征以后反復(fù)回憶自己的過失，檢討自己的錯誤。其中他回憶起在一次投資過程中，經(jīng)過集體討論決定對一個近千萬的項目投資，事后發(fā)現(xiàn)決策基本正確，并帶來了較大的效益，只是與原來的預(yù)算比較，多用了2-3萬元錢，當(dāng)時患者沒有介意，但在病中他卻覺得這是自己的嚴重失誤。因此，反復(fù)向上司寫出檢查，稱自己的水平低，能力差，并認為自己這樣做是浪費資源，揮霍人民的血汗。要求將自己撤職，并愿意承擔(dān)法律責(zé)任。積極性和動機喪失自我評價顯著下降嚴重而深刻的失落感（feelingofloss）興趣顯著下降和減退3.抑郁的伴隨癥狀——生物學(xué)癥狀精神運動性抑制——木僵（stupor）睡眠障礙——早醒性欲減退或喪失體重下降內(nèi)臟功能下降：胸悶氣短、消化道癥狀、疼痛植物神經(jīng)功能紊亂4.抑郁的伴隨癥狀——精神癥狀思維遲緩和行為抑制幻覺妄想——內(nèi)容與心情協(xié)調(diào)焦慮注意不集中、記憶下降猶豫不決、強迫觀念——約25%-30%疑病癥狀人格解體——典型的情感解體抑郁癥與焦慮癥共病DepressionGADSpecificphobiaPanicdisorderPTSDSADOCD58%GAD合并抑郁42%特殊恐懼合并抑郁37%OCD合并抑郁48%PTSD合并抑郁37%SAD合并抑郁58%驚恐發(fā)作合并抑郁抑郁與焦慮共?。╟omorbidity）WHO基層保健研究（1996）抑郁障礙與焦慮障礙共病率≈50%美國NCS研究（1996）重度抑郁障礙與焦慮障礙共病率51.2%抑郁與焦慮抑郁癥狀與焦慮癥狀相伴發(fā)是規(guī)律而非例外目前的證據(jù)無法解釋這種重疊如果抑郁癥患者焦慮癥狀嚴重或反復(fù)出現(xiàn)，則常常需合并使用抗焦慮藥物治療KellerMBetal.

JClinPsychiatry1995;56:22有修改抑郁癥伴發(fā)焦慮癥狀的后果加重功能障礙社會經(jīng)濟負擔(dān)加重焦慮-抑郁相伴發(fā)者預(yù)后較差(自殺危險增加）抑郁障礙的診斷標準癥狀標準：九項嚴重標準：嚴重損害社會功能病程標準：2周排除標準：排除器質(zhì)性、藥物所致抑郁雙相障礙躁狂和抑郁交替發(fā)作，也可以混合存在精神病性癥狀分型（DSM-IV）：

I型躁狂和抑郁循環(huán)發(fā)作

II型重型抑郁和輕躁狂反復(fù)發(fā)作快速循環(huán)每年>4次（10%-15%）單相和雙相圖示單相雙相躁狂相抑郁相情感高漲欣快低落憂傷思維聯(lián)想快聯(lián)想慢動作語言增多減少

雙相I型和雙相II型BPDIBPDII躁狂癥輕躁狂（至少一次）可以無抑郁發(fā)作多次抑郁發(fā)作近輕躁狂（過去有躁狂）近抑郁癥（過去有躁狂）可有精神癥狀無心境惡劣障礙環(huán)型心境障礙一段時間抑郁后出現(xiàn)一段時間輕躁狂惡劣心境可有明顯的抑郁癥狀，“位于正常和異常的邊緣”心境惡劣與重性抑郁的區(qū)別心境惡劣重性抑郁a有心因有或無b病程>2年2周c不影響工作影響社會功能d無生物學(xué)癥狀有生物學(xué)癥狀e無自殺10～25％自殺f預(yù)后良好預(yù)后差（反復(fù)發(fā)作）心境障礙的鑒別診斷

主要是鑒別出抑郁綜合征所伴隨的情況中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òd癇、帕金森?。┸|體疾?。诇p、糖尿病、心血管疾?。┚窕钚晕镔|(zhì)的濫用酒精阿片類物質(zhì)中樞興奮劑致幻劑等藥物所致的躁狂和抑郁部分抗精神病藥物部分抗癲癇藥物部分抗帕金森病藥物部分降壓藥物皮質(zhì)激素

如果存在其它疾病或情況，同時又存在抑郁綜合征，可以分別進行診斷

抑郁障礙的流行病學(xué)據(jù)WHO統(tǒng)計，全球約1.2～2.0億抑郁癥患者美國1984年終生患病率4.9％1994年共終生患病率17.1％1996年（WHO）在中國調(diào)查有20％的人有抑郁癥狀（7％的重型抑郁）抑郁障礙所帶來的危險因素自殺問題物質(zhì)依賴問題心血管疾病問題代謝性疾病和內(nèi)分泌疾病問題惡性腫瘤問題慢性疼痛問題有效生命年縮短問題：傷殘調(diào)整生命年（DisabilityAdjustedLifeYear，DALY）除計算疾病所造成的過早死亡外，還考慮疾病造成的個體心理社會功能損害而導(dǎo)致的有效生命期的縮短。抑郁障礙所帶來的危險因素全球疾病負擔(dān)中精神疾病的情況15-44歲組中，負擔(dān)占前10位的疾病有5項為精神疾?。?、抑郁癥（10%）2、自殺3、雙相情感障礙4、精神分裂癥5、酒精及藥物依賴抑郁癥的處理:經(jīng)濟方面

1990年美國抑郁癥的開支

437億美元直接開支(US$124億)間接開支(US$313億)

直接開支占28%,間接開支72%11.GreenbergPEetal.JournalofClinicalPsychiatry1993;54:405-18.抑郁癥是全球疾病負擔(dān)的首位 傷殘生命年(YLD)*排序 病名 %1 抑郁癥 11.9

2 耳聾 4.63 缺鐵性貧血 4.54 慢性阻塞性肺病 3.35 酒依賴 3.16 骨關(guān)節(jié)炎 3.07 精神分裂癥 2.8

8 跌傷 2.89 雙相情感疾病 2.5

10 哮喘 2.1*（WHO2001年年報）中國的疾病負擔(dān)(1990-2020)與1990年相比的前5位排序變化序號199020201慢性肺梗塞慢性肺梗塞2抑郁癥

腦血管病3下呼吸道感染抑郁癥及自殺4腦血管病車禍5自殺(傷)

冠心病

心境障礙的發(fā)病機制中樞神經(jīng)遞質(zhì)及受體改變

5-羥色胺（5-HT）假說去甲腎上腺素（NE）假說多巴胺（DA）假說γ-氨基丁酸(GABA)假說神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常多導(dǎo)睡眠圖改變腦影象改變抑郁癥的5羥色胺假說AdaptedfromHamonM.Therapie.1995;50:505-509.5-HT3AMPc

gK+

AMPc

GMPc

IP,DAG

gK+

?5-HT25-HT55羥色胺色氨酸.5羥色氨酸firing5-HT5羥吲哚乙酸--5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT4,6,75羥吲哚乙酸5-HT5-HT抑郁狀態(tài):5HT減少,受體上調(diào)6-35StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)抗抑郁藥作用:阻斷5HT在樹突間隙和軸突末梢的再攝取6-36StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)5HT的增加引起自身受體的低敏化/下調(diào)6-37StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)自身受體的低調(diào)引起軸突末梢釋放5HT增加6-39StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)軸突末梢的5HT增加引起突觸后膜受體的低敏化/低調(diào)，減少副反應(yīng)6-38StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)MAOI抗抑郁藥的發(fā)展

19501960 1970 1980 19902000非選擇性抗抑郁藥TCA

SSRI選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑SNRI去甲腎上腺素及5-羥色胺抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺抗抑郁藥NaSSA→↑新型抗抑郁藥

選擇性5-HT回吸收抑制劑（SSRIｓ）氟西汀帕羅西汀舍曲林西酞普蘭氟伏沙明優(yōu)點：1、使用方便，基本每日一片2、不良反應(yīng)少3、療效好缺點：1、起效慢（2～4周）2、均有性功能障礙3、胃腸反應(yīng)（惡心）常見五種SSRIS的常用劑量和用法藥名劑量mg/d用法常用量mg/d最高量mg/d氟西汀20Qd20-4060帕羅西汀20Qd20-4060舍曲林50Qd50-100200氟伏沙明50Qd或Bid100-200300西酞普蘭20Qd20-60120帕羅西汀＿1996年第一個被FDA批準治療驚恐障礙

選擇性NA和5-HT重吸收抑制劑（SNRI）萬拉法辛noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninSNRIⅩⅩ

FDA批準可用于廣泛性焦慮障礙（ＧＡＤ）起效快／小量開始：

博樂欣25-50毫克/日怡諾思37.5毫克/日SNRI---萬拉法辛迄今，米氮平是正規(guī)藥學(xué)專著記載的最新的抗抑郁藥NA和特異性5-HT重吸收抑制劑NaSSA優(yōu)點對Ｈ1受體親和力高（鎮(zhèn)靜）M1受體親和力低

起效快改善睡眠無性功能障礙缺點嗜睡頭暈體重增加NaSSA米氮平

NA

細胞體

5-HT

細胞體

突觸前NA神經(jīng)元

2-自調(diào)受體

突觸前

5-HT神經(jīng)元突觸后5-HT神經(jīng)元5-HT15-HT25-HT3突觸后NA神經(jīng)元去甲腎上腺素5羥色胺

2-異調(diào)受體米氮平

囊泡

2-自調(diào)受體

1-腎上腺素受體PinderRM,1997DenBoerTh.,1996拮抗

2自調(diào)受體，促進中樞NA釋放。拮抗

2異調(diào)受體，增加5-HT的釋放?！h(huán)類抗抑郁藥(TCAs)noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninTCAⅩⅩ三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)丙咪嗪、氯丙咪嗪、多慮平、阿米替林最有效的抗抑郁劑缺點：1、使用不便要加量2、起效慢（2～3周）3、抗膽堿能副作用(突觸后H1\M1受體)4、認知功能受損治療目標*消除癥狀、體征恢復(fù)社會功能、認知功能使復(fù)發(fā)的危險減少到最低程度*AHCPRGuidelines:DepressioninPrimaryCare.USDepartmentofHealthandHumanServices.1993;Vol2.抑郁癥的治療目標急性治療期鞏固治療期維持治療期抑郁癥的治療–結(jié)局五個RKupfer.JClinPsychiatry1991;52:28.完全康復(fù)嚴重程度時間有反應(yīng)復(fù)燃復(fù)發(fā)維持治療期預(yù)防性干預(yù)鞏固治療期治療性干預(yù)急性治療期抑制性干預(yù)治療期癥狀緩解癥狀群復(fù)燃Progressiontodisorder正常心境XX1.Reprintedwithpermissionfrom:KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl):28-34.

WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.抑郁癥治療的各階段及長期治療抑郁癥自然病程6~12月（平均9月）

抗抑郁劑治療：急性階段診斷每1-2周的監(jiān)測早期治療第6周的評估明顯好轉(zhuǎn)未顯好6周評定：明顯好繼續(xù)治療超過6周完全緩解繼續(xù)治療4-9個月考慮維持治療增強治療或換藥或咨詢專家是否6周評定：不好增加治療或換藥每1-2周監(jiān)測第12周的評定完全緩解維持治療4-9月考慮維持治療增強治療或換藥或咨詢專家未顯好明顯好否是第一次服用抗抑郁藥的反應(yīng)~50%治愈~25%無效~25%部分緩解未達到治愈有嚴重后果復(fù)發(fā)率高轉(zhuǎn)為慢性發(fā)作發(fā)作間歇期縮短持續(xù)損害工作能力、人際關(guān)系和生活質(zhì)量抑郁癥持續(xù)發(fā)作增加所有因素（包括內(nèi)科疾病：中風(fēng)、糖尿病等）引發(fā)的死亡率和傷殘率完全治愈（HAMD<7）降低復(fù)發(fā)風(fēng)險完全治愈的標準

抑郁癥狀的消失包括情緒和軀體、社會功能的恢復(fù)。（包括工作和學(xué)習(xí)）總結(jié):抑郁障礙的治療治療前的準備告知疾病特點：反復(fù)發(fā)作、復(fù)發(fā)先兆系統(tǒng)治療、密切觀察治療目標：提高治愈率、減少自殺率，HAMD<7提高生存質(zhì)量預(yù)防復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)率>50%治療原則：

全面考慮年齡和軀體狀況

盡量單一用藥

全程治療：急性治療和維持治療

輔以心理治療

積極治療相關(guān)的共病治療分期急性期治療：6-8周維持期治療：第1次發(fā)作6－9個月第2次發(fā)作2-3年第3次發(fā)作終身難治性抑郁障礙概念：符合相應(yīng)的診斷標準兩種以上結(jié)構(gòu)不同的抗抑郁藥足量、足療程治療無效或效果甚微約占抑郁癥的10-20%

美國約有難治性抑郁75萬例抑郁癥重要的致殘原因難治性抑郁障礙的治療

治療原則：適當(dāng)增加抗抑郁劑用量使用增效劑：鋰鹽、甲狀腺素、丁螺環(huán)酮、苯二氮卓類、不典型抗精神病藥物走出抑郁笑容一生綻放多數(shù)的躁狂患者是雙相障礙治療原則：以情緒穩(wěn)定劑為主、其他為輔可以聯(lián)合用藥有些情緒穩(wěn)定劑需要檢測血藥濃度判斷藥物無效需要使用3周躁狂障礙的治療躁狂障礙的藥物治療1、情緒穩(wěn)定劑的應(yīng)用碳酸鋰——最早的抗躁狂藥起效慢（約2周）成人治療量1.0-2.0/日維持劑量1.0-1.5/日

鋰中毒：治療劑量和中毒劑量接近檢測血藥濃度：1.4mmol/l為上限中毒表現(xiàn)：最開始胃腸道反應(yīng)腦病綜合征：意識障礙、震顫、反射亢進、癲癇丙戊酸鹽——丙戊酸鈉、丙戊酸鎂機制：增強抑制性遞質(zhì)的作用、抑制興奮性遞質(zhì)抑制鈉內(nèi)流、抑制興奮在細胞間傳導(dǎo)治療劑量：0.6-1.8/日卡馬西平治療劑量：0.3-1.2/日

2、抗精神病藥物：氯氮平

3、苯二氮卓類藥物：氯硝安定藥物選擇：結(jié)合軀體情況既往藥物雙