無紙化電子病歷管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范無紙化電子病歷的管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及無紙化電子病歷的創(chuàng)建、存儲、使用、傳輸、共享、歸檔等相關(guān)活動的部門和人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保無紙化電子病歷的管理活動合法合規(guī)。2.安全性原則：采取有效技術(shù)和管理措施，保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改和丟失。3.完整性原則：確保電子病歷內(nèi)容的完整，準(zhǔn)確反映患者的診療信息，不得遺漏重要信息。4.規(guī)范性原則：遵循統(tǒng)一的電子病歷書寫規(guī)范和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，保證電子病歷的質(zhì)量和一致性。5.可追溯性原則：對電子病歷的創(chuàng)建、修改、刪除等操作進(jìn)行詳細(xì)記錄，以便追溯和審計。二、電子病歷系統(tǒng)建設(shè)與管理（一）系統(tǒng)選型與建設(shè)1.應(yīng)選用符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的電子病歷系統(tǒng)，確保系統(tǒng)具備完善的功能，如病歷書寫、存儲、檢索、統(tǒng)計分析、質(zhì)量控制等。2.在系統(tǒng)建設(shè)過程中，要充分考慮醫(yī)院業(yè)務(wù)流程和實(shí)際需求，進(jìn)行合理的功能設(shè)計和模塊劃分，確保系統(tǒng)的易用性和實(shí)用性。3.系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)遵循軟件工程的原則，進(jìn)行嚴(yán)格的需求分析、設(shè)計、測試、驗(yàn)收等環(huán)節(jié)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和可靠性。（二）系統(tǒng)維護(hù)與升級1.建立專門的系統(tǒng)維護(hù)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，及時處理系統(tǒng)故障和問題，確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。2.定期對系統(tǒng)進(jìn)行評估和優(yōu)化，根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步的需要，及時進(jìn)行系統(tǒng)升級，以滿足不斷變化的醫(yī)療需求。3.制定系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，在系統(tǒng)出現(xiàn)重大故障時，能夠迅速采取措施恢復(fù)系統(tǒng)運(yùn)行，保障醫(yī)療工作的正常開展。（三）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.建立完善的數(shù)據(jù)備份策略，定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的介質(zhì)上，并異地存放。2.備份數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行完整性和可用性檢查，確保在需要時能夠及時恢復(fù)數(shù)據(jù)。3.制定數(shù)據(jù)恢復(fù)計劃，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在系統(tǒng)故障或數(shù)據(jù)丟失時能夠快速恢復(fù)數(shù)據(jù)，保證醫(yī)療工作的連續(xù)性。三、電子病歷的創(chuàng)建與書寫（一）用戶權(quán)限管理1.根據(jù)不同崗位和職責(zé)，為用戶分配相應(yīng)的電子病歷系統(tǒng)操作權(quán)限，確保用戶只能訪問和操作其權(quán)限范圍內(nèi)的電子病歷數(shù)據(jù)。2.定期對用戶權(quán)限進(jìn)行審核和調(diào)整，確保權(quán)限設(shè)置的合理性和安全性。3.用戶應(yīng)妥善保管自己的賬號和密碼，不得泄露給他人，如發(fā)現(xiàn)賬號被盜用或異常情況，應(yīng)及時報告并采取措施。（二）病歷書寫規(guī)范1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照國家和本公司/組織制定的電子病歷書寫規(guī)范進(jìn)行病歷書寫，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時。2.電子病歷應(yīng)使用中文進(jìn)行書寫，特殊情況下可使用通用的外文縮寫，但應(yīng)在首次出現(xiàn)時注明中文全稱。3.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和符號，不得隨意編造或使用不規(guī)范的簡稱。（三）病歷審核與修改1.建立病歷審核制度，對完成的電子病歷進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。2.經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)病歷存在問題的，應(yīng)及時通知書寫人員進(jìn)行修改，并記錄修改情況。3.病歷修改應(yīng)遵循留痕原則，原內(nèi)容應(yīng)予以保留，修改內(nèi)容應(yīng)注明修改時間和修改人員。四、電子病歷的存儲與管理（一）存儲設(shè)備與環(huán)境1.應(yīng)選用安全可靠的存儲設(shè)備，如磁盤陣列、磁帶庫等，確保電子病歷數(shù)據(jù)的長期存儲。2.存儲設(shè)備應(yīng)具備冗余備份和容錯功能，以防止數(shù)據(jù)丟失。3.存儲環(huán)境應(yīng)保持適宜的溫度、濕度和通風(fēng)條件，確保設(shè)備的正常運(yùn)行。（二）數(shù)據(jù)存儲與分類1.按照患者信息、病歷內(nèi)容、診療記錄等類別對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行分類存儲，便于管理和檢索。2.對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行合理的存儲架構(gòu)設(shè)計，提高數(shù)據(jù)存儲和訪問的效率。3.建立數(shù)據(jù)索引機(jī)制，方便快速查找和定位所需的電子病歷數(shù)據(jù)。（三）數(shù)據(jù)清理與歸檔1.定期對電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行清理，刪除過期或無用的數(shù)據(jù)，以釋放存儲空間，提高系統(tǒng)性能。2.按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對達(dá)到歸檔期限的電子病歷進(jìn)行歸檔處理，歸檔數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行妥善保存，以備后續(xù)查詢和使用。3.歸檔數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。五、電子病歷的使用與共享（一）內(nèi)部使用1.醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)工作需要，在授權(quán)范圍內(nèi)使用電子病歷系統(tǒng)查詢、調(diào)閱患者的電子病歷信息，為患者提供連續(xù)、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.各科室之間應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，通過電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)患者信息的共享，避免重復(fù)檢查和治療，提高醫(yī)療效率。3.在使用電子病歷過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露患者隱私信息。（二）外部共享1.在符合法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定的前提下，可與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等進(jìn)行電子病歷信息的共享，以促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用和醫(yī)療保障體系的完善。2.對外共享電子病歷信息應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的審批和授權(quán)，確保信息的安全和合法使用。3.建立電子病歷共享記錄機(jī)制，對共享的時間、內(nèi)容、接收方等信息進(jìn)行詳細(xì)記錄，以便追溯和管理。六、電子病歷的安全與保密（一）安全防護(hù)措施1.采用防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、加密技術(shù)等安全防護(hù)措施，防止外部非法網(wǎng)絡(luò)訪問和數(shù)據(jù)攻擊。2.對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行定期的安全漏洞掃描和修復(fù)，及時發(fā)現(xiàn)和解決安全隱患。3.加強(qiáng)對系統(tǒng)管理員和操作人員的安全培訓(xùn)，提高其安全意識和操作技能。（二）數(shù)據(jù)加密1.對電子病歷數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中進(jìn)行加密處理，確保數(shù)據(jù)的保密性和完整性。2.選用合適的加密算法和密鑰管理系統(tǒng)，定期更換密鑰，防止密鑰泄露。3.對涉及患者隱私的敏感信息，應(yīng)進(jìn)行更嚴(yán)格的加密保護(hù)。（三）保密制度1.制定嚴(yán)格的電子病歷保密制度，明確保密責(zé)任和義務(wù)，對違反保密制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。2.對接觸電子病歷數(shù)據(jù)的人員進(jìn)行背景審查和保密教育，簽訂保密協(xié)議。3.限制電子病歷數(shù)據(jù)的訪問范圍，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問和處理相關(guān)數(shù)據(jù)。七、電子病歷的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定1.根據(jù)國家和行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本公司/組織實(shí)際情況，制定電子病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確病歷書寫、審核、存儲、使用等環(huán)節(jié)的質(zhì)量要求。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等方面的內(nèi)容。（二）質(zhì)量檢查與評估1.定期對電子病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，可采用人工抽查和系統(tǒng)自動檢測相結(jié)合的方式。2.對檢查和評估中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄和分析，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。3.將電子病歷質(zhì)量納入科室和個人的績效考核體系，激勵醫(yī)護(hù)人員提高病歷質(zhì)量。八、培訓(xùn)與教育（一）系統(tǒng)操作培訓(xùn)1.對新入職的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)操作培訓(xùn)，使其熟悉系統(tǒng)的功能和操作流程。2.定期組織系統(tǒng)操作技能培訓(xùn)，針對系統(tǒng)的新功能和升級內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的操作水平。3.提供在線培訓(xùn)資源和操作手冊，方便醫(yī)護(hù)人員隨時學(xué)習(xí)和查閱。（二）法律法規(guī)與職業(yè)道德教育1.定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)電子病歷相關(guān)的法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)法律意識和合規(guī)意識。2.開展職業(yè)道德教育，強(qiáng)調(diào)保護(hù)患者隱私和確保病歷質(zhì)量的重要性，提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德水平。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.建立電子病歷管理監(jiān)督機(jī)制，定期對電子病歷的管理情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2.設(shè)立專門的監(jiān)督崗位或小組，負(fù)責(zé)對電子病歷系統(tǒng)的運(yùn)行、數(shù)據(jù)質(zhì)量、安全保密等方面進(jìn)行監(jiān)督。3.鼓勵員工對電子病歷管理中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報，對舉報屬實(shí)的給予獎勵。（二）考核制度1.制定電子病歷管理考核制度，對各部門和人員的電子病歷管理工作進(jìn)行考核評價。2.考核內(nèi)容包括系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)、病歷書寫質(zhì)量、數(shù)據(jù)安全保密、使用與共享等方面。3.根據(jù)考核