門診中醫(yī)科病歷管理制度一、總則1.目的為加強門診中醫(yī)科病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護患者合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本門診實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本門診中醫(yī)科所有病歷的管理，包括門（急）診病歷、住院病歷及電子病歷等。3.管理職責(zé)門診中醫(yī)科主任負(fù)責(zé)病歷管理工作的全面領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督，確保病歷管理工作符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理要求?？剖也v質(zhì)控員負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的日常檢查與評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改。各臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)所診治患者病歷的書寫、整理、歸檔等工作，確保病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整、及時。病案室負(fù)責(zé)病歷的集中統(tǒng)一管理，包括病歷的收集、整理、存儲、借閱、復(fù)印等工作。二、病歷書寫規(guī)范1.基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.門（急）診病歷書寫規(guī)范門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由患者或其代理人填寫，并確保信息準(zhǔn)確無誤。病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見等內(nèi)容。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對需住院治療的患者，應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師在門（急）診病歷上書寫住院證，并詳細注明住院的原因、擬收治科室等。門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。3.住院病歷書寫規(guī)范住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的意外情況、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況、醫(yī)師簽名、日期等。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。三、病歷質(zhì)量控制1.質(zhì)控組織成立門診中醫(yī)科病歷質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，成員包括病歷質(zhì)控員及各臨床醫(yī)師代表。2.質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，制定詳細的病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等方面。3.質(zhì)控方法病歷質(zhì)控員定期對歸檔病歷進行抽檢，按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進行評分，并填寫病歷質(zhì)量檢查登記表。每月組織病歷質(zhì)量分析會，對存在的問題進行集中討論，分析原因，提出改進措施?？剖抑魅尾欢ㄆ趯Σv質(zhì)量進行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改。4.整改措施對于病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)及時進行整改，并在規(guī)定時間內(nèi)將整改后的病歷交質(zhì)控員復(fù)查。對多次出現(xiàn)病歷質(zhì)量問題的醫(yī)師，科室將進行重點培訓(xùn)和指導(dǎo)，必要時進行誡勉談話。將病歷質(zhì)量與醫(yī)師績效考核掛鉤，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)師給予表彰和獎勵，對不達標(biāo)的醫(yī)師進行相應(yīng)的處罰。四、病歷的收集與整理1.收集要求門（急）診病歷由各科室護士在患者就診結(jié)束后及時收回，整理后交科室病歷質(zhì)控員檢查。住院病歷由病房護士在患者出院后24小時內(nèi)將病歷整理齊全，交科室病歷質(zhì)控員檢查。病歷收集過程中，應(yīng)確保病歷資料的完整性，不得遺漏任何一份檢查報告、醫(yī)囑單等。2.整理規(guī)范病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序進行整理，一般順序為：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、病理資料等。病歷中的各種記錄應(yīng)保持清晰、整潔，不得隨意涂改、粘貼。如有修改，應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。整理后的病歷應(yīng)使用專用的病歷夾或病歷袋進行裝訂，確保病歷的牢固和整齊。五、病歷的存儲與保管1.存儲方式門診中醫(yī)科病歷采用紙質(zhì)病歷與電子病歷相結(jié)合的方式存儲。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，按照年份、月份、科室等進行分類存放。電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)的安全、完整和可查詢。2.保管期限門（急）診病歷的保管期限為15年。住院病歷的保管期限為30年。涉及醫(yī)療糾紛的病歷，在糾紛處理結(jié)束后按照相關(guān)規(guī)定進行保管。3.保管要求病歷檔案室應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防火、防潮、防蟲、防盜等，確保病歷的安全存儲。定期對病歷進行檢查和維護，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，防止病歷損壞、丟失。嚴(yán)格限制病歷的查閱和借閱權(quán)限，確保病歷信息的安全。六、病歷的借閱與復(fù)印1.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)科室主任同意，并辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。借閱人員應(yīng)當(dāng)愛護病歷，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損等。2.復(fù)印規(guī)定患者本人或其代理人、保險機構(gòu)等因需要復(fù)印病歷的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)收取一定的費用，具體標(biāo)準(zhǔn)按照物價部門的規(guī)定執(zhí)行。復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)保證病歷內(nèi)容的完整、清晰，不得遺漏、篡改病歷信息。3.審批流程患者本人或其代理人申請復(fù)印病歷的，需提供有效身份證件，填寫病歷復(fù)印申請表，經(jīng)科室病歷質(zhì)控員審核后，到病案室辦理復(fù)印手續(xù)。保險機構(gòu)等申請復(fù)印病歷的，需提供保險合同、單位介紹信、經(jīng)辦人有效身份證件等，填寫病歷復(fù)印申請表，經(jīng)科室主任審核后，到病案室辦理復(fù)印手續(xù)。七、病歷的封存與啟封1.封存條件發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)患雙方對病歷資料的真實性、完整性存在爭議，需要封存病歷的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定進行封存。封存病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下進行，封存的病歷可以是紙質(zhì)病歷，也可以是電子病歷。2.封存方法封存紙質(zhì)病歷時，應(yīng)當(dāng)對病歷原件進行逐頁編號，裝入專用的病歷封存袋中，密封后由醫(yī)患雙方在封口處簽字或蓋章。封存電子病歷時，應(yīng)當(dāng)對