2025年院感管理制度總則制定目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者、醫(yī)務(wù)人員及其他人員的健康，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制定本2025年院感管理制度。適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門以及在醫(yī)院內(nèi)從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等工作的全體人員，包括正式員工、實習(xí)人員、進(jìn)修人員等。同時，也適用于來院就診的患者、陪探視人員等。管理原則醫(yī)院感染管理堅持“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的原則，實行“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理、分工負(fù)責(zé)”的管理體制，確保醫(yī)院感染管理工作的有效開展。組織管理醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤、藥學(xué)、檢驗等相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人。委員會職責(zé)如下：1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。3.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進(jìn)行考核和評價。4.研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5.研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。6.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。7.根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理科醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理工作的具體執(zhí)行部門，配備專業(yè)人員負(fù)責(zé)日常工作。其職責(zé)如下：1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告。4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。5.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。6.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。7.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。8.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。10.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。11.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。12.完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作?？剖裔t(yī)院感染管理小組各科室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任、護(hù)士長及相關(guān)人員組成。其職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室的特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。2.對本科室的醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3.監(jiān)督檢查本科室工作人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離、手衛(wèi)生等醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況。4.組織本科室人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5.負(fù)責(zé)監(jiān)督本科室醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送及交接工作。6.做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪探視人員的衛(wèi)生學(xué)管理。醫(yī)院感染監(jiān)測主動監(jiān)測1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等主動監(jiān)測工作。2.醫(yī)院感染病例監(jiān)測包括全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。綜合性監(jiān)測應(yīng)覆蓋醫(yī)院所有科室和患者，目標(biāo)性監(jiān)測應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點和難點，選擇重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群等開展監(jiān)測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測包括使用中的消毒劑、滅菌劑的有效成分監(jiān)測，壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測，環(huán)氧乙烷滅菌效果監(jiān)測，紫外線消毒效果監(jiān)測等。4.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑等的監(jiān)測。被動監(jiān)測各科室應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和報告本科室的醫(yī)院感染病例，填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科應(yīng)對上報的病例進(jìn)行核實和調(diào)查，分析感染原因，采取相應(yīng)的控制措施。監(jiān)測資料的分析與利用醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)院感染的發(fā)生規(guī)律和特點，發(fā)現(xiàn)存在的問題和隱患，及時向醫(yī)院感染管理委員會和相關(guān)科室反饋，并提出改進(jìn)措施和建議。同時，應(yīng)將監(jiān)測結(jié)果作為科室績效考核的重要依據(jù)之一。消毒隔離消毒滅菌原則1.進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。3.根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕的診療器械、器具和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應(yīng)采用干熱滅菌。不耐熱、不耐濕的物品，宜采用低溫滅菌方法，如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌等。重點部門的消毒隔離1.手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室、供應(yīng)室等重點部門應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行布局、裝修和管理，保持環(huán)境整潔、通風(fēng)良好。2.重點部門應(yīng)配備必要的消毒設(shè)備和設(shè)施，如空氣消毒機(jī)、紫外線燈、壓力蒸汽滅菌器等，并定期進(jìn)行維護(hù)和檢測，確保其正常運(yùn)行。3.重點部門的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，穿戴合適的防護(hù)用品，如手術(shù)衣、隔離衣、口罩、帽子、手套等。4.重點部門的醫(yī)療廢物應(yīng)按照分類收集、密閉運(yùn)送、無害化處理的原則進(jìn)行管理，防止醫(yī)療廢物的泄漏和擴(kuò)散。消毒隔離措施的落實與監(jiān)督各科室應(yīng)嚴(yán)格落實消毒隔離措施，定期對消毒效果進(jìn)行自查和監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對各科室的消毒隔離工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。對消毒隔離措施落實不到位的科室和個人，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。手衛(wèi)生手衛(wèi)生要求1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，掌握正確的洗手方法和手消毒方法，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)及時進(jìn)行手衛(wèi)生。2.醫(yī)院應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施和手消毒劑，如流動水、洗手液、干手紙巾、速干手消毒劑等，并確保其使用方便。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進(jìn)行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)和考核，提高手衛(wèi)生意識和技能。手衛(wèi)生監(jiān)測醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)測，包括手衛(wèi)生依從性和手衛(wèi)生效果監(jiān)測。對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施進(jìn)行改進(jìn)?？咕幬锖侠硎褂每咕幬锕芾碓瓌t1.醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染、臨床微生物等多學(xué)科專家組成，負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。2.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)抗菌藥物的安全性、有效性、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實際情況，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則，明確抗菌藥物的使用指征、使用療程、聯(lián)合用藥等要求。抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對抗菌藥物的臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)測，包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、微生物送檢率、抗菌藥物不良反應(yīng)等。2.定期對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評估，分析存在的問題和原因，提出改進(jìn)措施和建議。對不合理使用抗菌藥物的科室和個人，應(yīng)進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)。抗菌藥物培訓(xùn)與教育醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用知識培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物合理使用的認(rèn)識和水平。培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物的藥理知識、臨床應(yīng)用指征、不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥性等。醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物分類收集1.醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集。醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。2.各科室應(yīng)配備符合要求的醫(yī)療廢物收集容器，如黃色垃圾袋、利器盒等，并在容器上標(biāo)明醫(yī)療廢物類別。3.醫(yī)療廢物應(yīng)在產(chǎn)生地點進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾，嚴(yán)禁在非收集地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物運(yùn)送與暫存1.醫(yī)院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物的運(yùn)送工作，運(yùn)送人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握醫(yī)療廢物運(yùn)送的操作規(guī)程和安全防護(hù)知識。2.醫(yī)療廢物應(yīng)采用專用的運(yùn)送工具，按照規(guī)定的時間和路線進(jìn)行運(yùn)送，運(yùn)送過程中應(yīng)保持密閉，防止醫(yī)療廢物泄漏和飛揚(yáng)。3.醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門的醫(yī)療廢物暫存點，暫存點應(yīng)符合防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等要求。醫(yī)療廢物在暫存點的暫存時間不得超過2天。醫(yī)療廢物處置1.醫(yī)院應(yīng)與有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位簽訂醫(yī)療廢物處置協(xié)議，將醫(yī)療廢物交由處置單位進(jìn)行無害化處理。2.醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢物交接登記制度，對醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、數(shù)量、交接時間、處置去向等進(jìn)行詳細(xì)記錄，記錄資料保存至少3年。醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防與控制醫(yī)院感染暴發(fā)的定義與報告1.醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時，科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)科。醫(yī)院感染管理科應(yīng)在接到報告后立即進(jìn)行調(diào)查核實，確認(rèn)是否為醫(yī)院感染暴發(fā)。一旦確認(rèn)，應(yīng)在2小時內(nèi)報告所在地的縣級衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理1.醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組，明確各部門和人員的職責(zé)。2.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)急處置小組應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取有效的控制措施，如隔離患者、封存相關(guān)物品、開展流行病學(xué)調(diào)查、進(jìn)行消毒滅菌等，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。3.醫(yī)院應(yīng)積極配合疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的工作，提供相關(guān)資料和信息，協(xié)助開展調(diào)查和處理工作。醫(yī)院感染暴發(fā)的總結(jié)與改進(jìn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件處理結(jié)束后，醫(yī)院應(yīng)組織相關(guān)人員對事件進(jìn)行總結(jié)和分析，找出事件發(fā)生的原因和存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議，防止類似事件的再次發(fā)生。人員培訓(xùn)與教育培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識，如消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法和報告要求。4.醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防與控制措施。5.職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識。培訓(xùn)方式1.醫(yī)院應(yīng)定期組織全院性的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，可采用集中授課、專題講座、視頻教學(xué)等方式進(jìn)行。2.各科室應(yīng)根據(jù)本科室的特點和需求，定期組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，可采用科內(nèi)講課、案例分析、操作演示等方式進(jìn)行。3.醫(yī)院應(yīng)鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加國內(nèi)外相關(guān)學(xué)術(shù)會議和培訓(xùn)課程，不斷更新知識和技能。培訓(xùn)效果評估醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，可采用考試、考核、技能操作等方式進(jìn)行。對培訓(xùn)效果不理想的人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考和再次培訓(xùn)，直至其掌握相關(guān)知識和技能。監(jiān)督與考核監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)定期對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查，聽取醫(yī)院感染管理科的工作匯報，研究解決醫(yī)院感染管理工作中存在的問題。2.醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期對各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。3.各科室應(yīng)建立自我監(jiān)督機(jī)制，定期對本科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。考核指標(biāo)1.醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染漏報率、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、手衛(wèi)生依從性、消毒滅菌效果監(jiān)測合格率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率等。2.醫(yī)院感染管理規(guī)章制