甘肅省醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）目的為加強甘肅省醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本省實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于甘肅省各級各類醫(yī)療機構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等。（三）基本原則醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、分級負責、科學管理、依法監(jiān)督的原則。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)院感染管理組織體系，明確各部門和人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責，落實醫(yī)院感染管理的各項措施。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成：醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院主要領(lǐng)導擔任主任，成員包括醫(yī)務(wù)、護理、臨床科室、消毒供應(yīng)、藥學、設(shè)備、后勤等部門負責人。2.職責認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)置：醫(yī)院應(yīng)設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理部門，配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，負責醫(yī)院感染管理的日常工作。2.人員資質(zhì)：醫(yī)院感染管理部門負責人應(yīng)具備醫(yī)院感染管理專業(yè)知識，取得醫(yī)院感染管理相關(guān)培訓證書，具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院感染管理專業(yè)培訓，取得培訓合格證書。3.職責對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防醫(yī)院感染的培訓工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)成立科室醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔任組長，成員包括護士長、兼職監(jiān)控醫(yī)師和護士。2.職責負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并組織實施。對本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的情況。對本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例及時進行登記、報告，并配合醫(yī)院感染管理部門進行調(diào)查、分析和處理。組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染管理知識培訓。負責本科室醫(yī)院感染防控措施的落實，如醫(yī)療廢物管理、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等。三、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒、滅菌與隔離1.消毒與滅菌根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒或滅菌方法。耐熱、耐濕的診療器械、器具和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應(yīng)采用干熱滅菌。不耐熱、不耐濕的物品，如各種導管、精密儀器等，應(yīng)采用低溫滅菌方法，如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫等離子體滅菌等。消毒供應(yīng)中心應(yīng)嚴格按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》的要求，對復(fù)用的診療器械、器具和物品進行清洗、消毒、滅菌處理，確保消毒滅菌質(zhì)量。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)定期對消毒與滅菌效果進行監(jiān)測，監(jiān)測方法及結(jié)果應(yīng)符合相關(guān)標準要求。對不合格的消毒與滅菌物品應(yīng)重新處理，直至達到合格標準。2.隔離根據(jù)感染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。如接觸傳播的隔離、空氣傳播的隔離、飛沫傳播的隔離等。隔離病室應(yīng)有隔離標志，并限制人員的出入。醫(yī)務(wù)人員進入隔離病室應(yīng)嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確穿戴防護用品。對患者的分泌物、排泄物、污染物品等應(yīng)進行及時、有效的處理，防止交叉感染。（二）無菌操作技術(shù)1.醫(yī)務(wù)人員在進行各項診療操作時，應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則，確保醫(yī)療安全。2.手術(shù)、介入診療、注射、換藥等操作前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真洗手或進行手消毒，戴無菌手套，必要時穿無菌手術(shù)衣。3.無菌物品應(yīng)存放于無菌物品存放間，按照有效期先后順序擺放，使用時應(yīng)遵循先進先出的原則。無菌物品一經(jīng)打開，應(yīng)注明開啟日期和時間，有效期為24小時。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，建立健全醫(yī)療廢物管理制度，明確醫(yī)療廢物管理的流程和各部門、人員的職責。2.醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，分別置于專用的包裝物或容器內(nèi)。感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。盛裝醫(yī)療廢物的包裝物或容器應(yīng)符合要求，并設(shè)有明顯的警示標識。3.醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負責收集、運送，按照規(guī)定的時間和路線將醫(yī)療廢物運送至暫存點。醫(yī)療廢物暫存點應(yīng)符合衛(wèi)生學要求，定期進行清潔、消毒，防止環(huán)境污染。4.醫(yī)療廢物應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行集中處置，嚴格執(zhí)行危險廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處理。（四）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理，保持醫(yī)院環(huán)境整潔、舒適、安全。2.醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)院環(huán)境進行清潔、消毒，重點區(qū)域如病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、產(chǎn)房等應(yīng)增加清潔消毒頻次。清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，標識清楚，避免交叉污染。3.醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)院污水、污物的管理，按照相關(guān)標準進行處理，達標后排放。4.醫(yī)院應(yīng)做好醫(yī)院綠化工作，改善醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。四、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測類型1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，分析感染原因，采取有效措施進行控制。臨床科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，并按照規(guī)定填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院感染病例進行匯總、分析，查找醫(yī)院感染的危險因素，提出改進措施。2.目標性監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要，開展目標性監(jiān)測，如手術(shù)部位感染監(jiān)測、重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測等。目標性監(jiān)測應(yīng)制定詳細的監(jiān)測計劃，明確監(jiān)測對象、監(jiān)測方法、監(jiān)測指標及數(shù)據(jù)收集、分析方法等。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時反饋給相關(guān)科室，指導醫(yī)院感染防控工作的改進。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)院環(huán)境、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒滅菌物品等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，了解醫(yī)院感染的危險因素，評價消毒滅菌效果。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測應(yīng)按照相關(guān)標準和規(guī)范的要求進行采樣、檢測，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合標準要求。對監(jiān)測不合格的項目，應(yīng)及時查找原因，采取整改措施。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用前瞻性監(jiān)測方法，由臨床科室醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)院感染病例，醫(yī)院感染管理部門進行審核、匯總、分析。2.目標性監(jiān)測可采用回顧性監(jiān)測或前瞻性監(jiān)測相結(jié)合的方法，根據(jù)監(jiān)測目的和要求選擇合適的監(jiān)測方法。3.環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測采用現(xiàn)場采樣、實驗室檢測的方法，按照相關(guān)標準和規(guī)范的要求進行操作。（三）監(jiān)測資料的收集與分析1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測資料收集制度，確保監(jiān)測資料的完整性、準確性和及時性。2.監(jiān)測資料應(yīng)包括醫(yī)院感染病例報告卡、監(jiān)測報表、檢驗報告、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測報告等。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對監(jiān)測資料進行整理、分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原菌分布等圖表，分析醫(yī)院感染的變化趨勢及危險因素。3.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)將監(jiān)測結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和人員，針對存在的問題提出改進建議，并跟蹤改進措施的落實情況。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置（一）報告1.醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，科室負責人應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理部門報告。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)在1小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并同時向當?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。2.醫(yī)院感染暴發(fā)報告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時間、地點、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、感染病原體、可能的感染源、感染途徑等。（二）處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組，負責組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查、控制和處置工作。2.應(yīng)急處置小組應(yīng)及時對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查，分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強消毒滅菌、合理使用抗菌藥物等，防止感染的進一步擴散。3.醫(yī)院應(yīng)積極配合當?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)的調(diào)查、處置工作，提供相關(guān)資料和信息。4.醫(yī)院感染暴發(fā)處置結(jié)束后，醫(yī)院應(yīng)及時總結(jié)經(jīng)驗教訓，針對存在的問題制定改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護（一）防護措施1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)診療工作的需要，正確選擇和使用個人防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護服等。2.在接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時，應(yīng)戴手套；進行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時，應(yīng)戴口罩、護目鏡，必要時穿防護服。3.醫(yī)務(wù)人員在進行診療操作后，應(yīng)及時洗手或進行手消毒，避免交叉感染。4.醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)衛(wèi)生安全防護用品，并定期進行更換和補充。（二）職業(yè)暴露后的處理1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取局部處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。2.及時報告科室負責人和醫(yī)院感染管理部門，填寫職業(yè)暴露登記表。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)暴露情況進行評估，指導醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如預(yù)防性用藥等。3.對職業(yè)暴露者進行跟蹤隨訪，觀察其是否出現(xiàn)感染癥狀，及時進行相應(yīng)的檢查和治療。七、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)院感染管理培訓計劃，根據(jù)不同崗位人員的需求，確定培訓內(nèi)容、培訓方式和培訓時間。2.培訓計劃應(yīng)包括醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識、無菌操作技術(shù)、消毒隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等方面的內(nèi)容。（二）培訓內(nèi)容與方式1.培訓內(nèi)容應(yīng)具有針對性和實用性，結(jié)合實際工作中的問題和案例進行講解，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和技能。2.培訓方式可采用集中授課、現(xiàn)場演示、網(wǎng)絡(luò)培訓、案例分析等多種形式，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加培訓。3.新入職醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識培訓，經(jīng)考核合格后方可上崗。對重點科室、重點崗位的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行專項培訓，提高其醫(yī)院感染防控能力。（三）教育與考核1.醫(yī)院應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控教育，通過多種形式宣傳醫(yī)院感染防控知識，提高醫(yī)務(wù)人員的自我防護意識和責任感。2.醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染管理知識考核，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效掛鉤。對考核不合格的人員應(yīng)進行補考或再次培訓，直至考核合格。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的落實情況、消毒滅菌與隔離措施的執(zhí)行情況、無菌操作技術(shù)的遵守情況、醫(yī)療廢物管理情況等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行，對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時下達整改通