一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025創(chuàng)傷外科蛇咬傷處理外科查房課件01前言前言作為創(chuàng)傷外科的一線醫(yī)護(hù)人員，我常說(shuō)：“蛇咬傷不是普通外傷，它是一場(chǎng)與時(shí)間、毒素的‘無(wú)聲戰(zhàn)爭(zhēng)’?！睋?jù)2023年《中國(guó)毒蛇咬傷流行病學(xué)報(bào)告》顯示，我國(guó)每年毒蛇咬傷病例超30萬(wàn)例，其中西南、華南地區(qū)占比65%，致死率約0.5%-1%，但致殘率高達(dá)15%-20%——這意味著每100例患者中，至少15人可能因處理不當(dāng)留下肢體功能障礙甚至截肢。為何蛇咬傷的處理如此關(guān)鍵？因?yàn)樯叨境煞謴?fù)雜，神經(jīng)毒素可迅速抑制呼吸中樞，血循毒素會(huì)引發(fā)DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）和組織壞死，混合毒素則雙重攻擊。而我們創(chuàng)傷外科的責(zé)任，就是通過(guò)規(guī)范的救治流程，將患者從“毒素風(fēng)暴”中“搶”回來(lái)。今天查房的病例，正是一例典型的竹葉青蛇咬傷患者，通過(guò)他的診療過(guò)程，我們一起復(fù)盤蛇咬傷處理的核心要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得那是2024年7月的一個(gè)雨夜，急診科推送來(lái)一位42歲男性患者，捂著右小腿踉蹌走進(jìn)病房。他是山區(qū)果農(nóng)，自述1小時(shí)前在果園勞作時(shí)被“青綠色蛇”咬傷，當(dāng)時(shí)刺痛明顯，未做任何處理，步行20分鐘到村衛(wèi)生室，因無(wú)抗蛇毒血清轉(zhuǎn)至我院。入院時(shí)查體：T37.8℃，P105次/分，R22次/分，BP110/70mmHg；右小腿中段可見2個(gè)深約2mm的牙痕，間距0.8cm（符合竹葉青蛇典型牙痕特征），周圍皮膚紅腫至膝關(guān)節(jié)，局部皮溫高，有血性滲出；患者主訴“傷口像火燒，右腿發(fā)沉”，無(wú)頭暈、惡心、呼吸困難。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.3×10?/L（中性粒細(xì)胞85%），PLT150×10?/L；凝血四項(xiàng)：PT14秒（正常11-13秒），D-二聚體0.8μg/mL（正常＜0.5）；肌酶CK210U/L（正常26-140）；床邊心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速?！爱?dāng)時(shí)患者家屬抓著我的手問：‘醫(yī)生，他會(huì)不會(huì)截肢？’那種焦慮讓我揪心?！边@是責(zé)任護(hù)士小王在護(hù)理記錄里寫的話——而我們的任務(wù)，就是用專業(yè)打消這份焦慮。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要做好蛇咬傷護(hù)理，必須從“局部-全身-心理”三維度評(píng)估。就本例患者而言：局部評(píng)估No.31.傷口特征：牙痕清晰，間距0.8cm，符合竹葉青（血循毒素為主）；周圍腫脹6小時(shí)內(nèi)從足背蔓延至膝關(guān)節(jié)（腫脹速度是判斷毒素?cái)U(kuò)散的關(guān)鍵指標(biāo)），伴血性滲出，提示血管損傷。2.疼痛程度：VAS評(píng)分7分（10分為劇痛），患者描述“像被熱水燙后又扎針”，夜間無(wú)法入睡。3.組織灌注：右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（與左足對(duì)比），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒（正常＜2秒），提示局部缺血風(fēng)險(xiǎn)。No.2No.1全身評(píng)估211.生命體征：體溫輕度升高（毒素吸收熱），心率增快（疼痛+毒素刺激），呼吸頻率正常（暫未累及神經(jīng)毒素）。3.器官功能：尿量30ml/h（正?！?.5ml/kg/h），肌酐78μmol/L（正常），暫未出現(xiàn)腎損傷；肌酶升高提示肌肉輕微損傷。2.神經(jīng)與凝血：無(wú)復(fù)視、吞咽困難（排除神經(jīng)毒素），但D-二聚體升高、PT延長(zhǎng)，提示早期凝血功能異常。3心理社會(huì)評(píng)估患者是家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，反復(fù)詢問“多久能干活”，家屬因擔(dān)心費(fèi)用（抗蛇毒血清自費(fèi)）顯得沉默——這種“身體+經(jīng)濟(jì)”的雙重壓力，是影響康復(fù)的重要因素?！霸u(píng)估時(shí)我蹲在患者床邊，一邊觸診腫脹范圍，一邊聽他講家里的果園。他說(shuō)‘今年荔枝快熟了，我倒下了，老婆孩子怎么辦’——那一刻，我更明白護(hù)理不僅是處理傷口，更是安撫人心?！必?zé)任護(hù)士的這段話，讓我對(duì)評(píng)估有了更深理解：數(shù)據(jù)之外，是鮮活的人。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.急性疼痛：與蛇毒刺激局部組織、炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS7分，主訴持續(xù)灼痛）。2.組織完整性受損：與蛇毒破壞皮膚、皮下組織及血管有關(guān)（依據(jù)：傷口滲出、腫脹蔓延、毛細(xì)血管再充盈延遲）。3.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭/急性腎損傷/DIC：與血循毒素引發(fā)凝血異常、肌肉溶解有關(guān)（依據(jù)：D-二聚體升高、CK升高、尿量臨界值）。4.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“能否恢復(fù)勞動(dòng)”，家屬沉默）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛影響患者配合度，組織損傷若控制不佳會(huì)加重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而焦慮則可能導(dǎo)致依從性下降——因此，護(hù)理措施必須“多線作戰(zhàn)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的核心目標(biāo)是：24小時(shí)內(nèi)控制腫脹蔓延，48小時(shí)內(nèi)疼痛降至VAS3分以下，72小時(shí)內(nèi)凝血功能恢復(fù)正常，住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者焦慮評(píng)分（GAD-7）≤5分。具體措施如下：疼痛管理：“快、準(zhǔn)、穩(wěn)”制動(dòng)與體位：立即抬高右下肢（高于心臟20cm），避免下垂加重腫脹；用夾板固定膝關(guān)節(jié)（減少肌肉活動(dòng)促進(jìn)毒素吸收）?；颊咭婚_始不解：“抬高腿更脹，能不能放低？”我們解釋：“腫脹是毒素在‘跑’，抬高能讓它‘跑’得慢些?！本植刻幚恚河?.9%氯化鈉+地塞米松5mg沖洗傷口（減輕炎癥），覆蓋無(wú)菌紗墊；遵醫(yī)囑予胰蛋白酶2000U+0.5%利多卡因5ml局部封閉（破壞毒素結(jié)構(gòu)），注射時(shí)邊推藥邊觀察患者反應(yīng)（避免利多卡因過(guò)敏）。藥物鎮(zhèn)痛：首劑予帕瑞昔布40mg靜注（非甾體類，避免影響凝血），后續(xù)每12小時(shí)重復(fù)；若VAS＞5分，加用羥考酮5mg口服（滴定至有效劑量）。123組織修復(fù)：“阻斷-引流-監(jiān)測(cè)”阻斷毒素?cái)U(kuò)散：在傷口近心端（膝關(guān)節(jié)下10cm）用彈性繃帶加壓（以能插入1指為宜），每15分鐘放松1分鐘（避免肢體缺血）。患者起初緊張：“綁這么緊會(huì)不會(huì)壞死？”我們示范：“摸得到足背動(dòng)脈嗎？跳得很穩(wěn)，說(shuō)明血供夠?！?1促進(jìn)毒素排出：使用負(fù)壓吸引裝置（-125mmHg）持續(xù)吸引傷口，每2小時(shí)觀察引流量（本例24小時(shí)引出血性液體約80ml）；同時(shí)用50%硫酸鎂濕敷腫脹區(qū)（每次30分鐘，每2小時(shí)1次），配合紅外線照射（距離30cm，防燙傷）。02動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)用記號(hào)筆標(biāo)記腫脹上界，測(cè)量腿圍（膝關(guān)節(jié)下10cm處），記錄從入院時(shí)38cm增至40cm（6小時(shí)），后逐漸回落至37cm（24小時(shí)）——這是判斷毒素控制的“直觀尺子”。03并發(fā)癥預(yù)防：“早預(yù)警、早干預(yù)”呼吸監(jiān)測(cè)：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），每小時(shí)觀察呼吸頻率、節(jié)律，聽診雙肺呼吸音；床頭備氣管插管包，若出現(xiàn)呼吸＜12次/分或血氧＜92%，立即報(bào)告醫(yī)生。凝血與腎保護(hù)：每6小時(shí)復(fù)查凝血四項(xiàng)（重點(diǎn)看D-二聚體、纖維蛋白原），本例第12小時(shí)D-二聚體升至1.2μg/mL，立即予低分子肝素4000U皮下注射（預(yù)防微血栓）；監(jiān)測(cè)尿量（每小時(shí)記錄）、尿色（警惕血紅蛋白尿），本例尿量維持在40-50ml/h，未予利尿劑。肌肉損傷管理：每12小時(shí)查CK（本例第24小時(shí)升至320U/L，第48小時(shí)回落至180U/L），囑患者絕對(duì)臥床（減少肌肉分解），予維生素C2g靜滴（抗氧化）。心理支持：“共情+賦能”家屬教育：?jiǎn)为?dú)與患者妻子溝通，解釋“抗蛇毒血清雖自費(fèi)，但醫(yī)保能報(bào)銷部分治療費(fèi)用”，并展示同類患者康復(fù)案例（如去年一位果農(nóng)3周后恢復(fù)勞作）。她紅著眼說(shuō)：“之前不敢問，怕增加他壓力?！被颊呋?dòng)：每天查房時(shí)主動(dòng)詢問“今天疼得輕些嗎？”“想吃點(diǎn)什么？我讓食堂準(zhǔn)備”；教他用手機(jī)視頻看果園（家屬拍的荔枝照片），轉(zhuǎn)移注意力。他后來(lái)笑著說(shuō)：“你們比我老婆還嘮叨，但聽著踏實(shí)?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理蛇咬傷的并發(fā)癥就像“隱藏的地雷”，稍有疏忽就可能引爆。本例患者住院7天，我們重點(diǎn)防范了以下3類：呼吸衰竭（最兇險(xiǎn)）預(yù)警信號(hào)：若出現(xiàn)言語(yǔ)含糊、吞咽困難、呼吸淺慢（＜12次/分）、血氧進(jìn)行性下降，提示神經(jīng)毒素或嚴(yán)重腫脹壓迫氣道。護(hù)理對(duì)策：立即取半坐臥位，清理口腔分泌物；若血氧＜90%，予面罩高流量吸氧（10L/min）；必要時(shí)配合醫(yī)生行氣管插管或切開（本例未發(fā)生）。DIC（最隱匿）預(yù)警信號(hào)：皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑、注射部位滲血、血尿/黑便，實(shí)驗(yàn)室檢查纖維蛋白原＜1.5g/L、PT延長(zhǎng)＞3秒。護(hù)理對(duì)策：避免反復(fù)穿刺（選留置針），按壓止血延長(zhǎng)至10分鐘；遵醫(yī)囑輸注冷沉淀（補(bǔ)充纖維蛋白原），本例第3天纖維蛋白原降至1.2g/L，予冷沉淀2U后回升至1.8g/L。急性腎損傷（最易忽視）預(yù)警信號(hào)：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)，血肌酐較基礎(chǔ)值升高50%，尿色變深（茶色）。護(hù)理對(duì)策：嚴(yán)格記錄出入量（包括負(fù)壓引流量），限制補(bǔ)液速度（＜100ml/h）；若肌酐＞200μmol/L，配合行床旁血濾（本例肌酐最高92μmol/L，未達(dá)閾值）?！坝刑炝璩?點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士小張發(fā)現(xiàn)患者尿液顏色變深，立即復(fù)查肌紅蛋白，結(jié)果350ng/mL（正常＜100）——這讓我們提前4小時(shí)啟動(dòng)了堿化尿液（碳酸氫鈉靜滴），避免了腎損傷?！辈榉繒r(shí)主任提到的這個(gè)細(xì)節(jié)，正是“嚴(yán)密觀察”的意義所在。07健康教育健康教育蛇咬傷的康復(fù)，70%在院內(nèi)，30%在院外。我們通過(guò)“三階段教育”幫助患者和家屬掌握關(guān)鍵點(diǎn)：院前：“黃金1小時(shí)”原則禁止做：奔跑（加速毒素循環(huán)）、切開傷口（增加感染風(fēng)險(xiǎn)）、用嘴吸毒（施救者中毒）、冰敷（可能加重組織壞死）。正確做：立即停止活動(dòng)，取坐位/平臥位；在傷口近心端5-10cm用布條/繃帶結(jié)扎（每15分鐘松1分鐘）；用清水/肥皂水沖洗傷口15分鐘；記錄蛇的特征（顏色、花紋），盡快送有抗蛇毒血清的醫(yī)院。院中：“配合就是治療”告知患者“制動(dòng)不是懲罰，是為了毒素少跑點(diǎn)”；解釋“抽血頻繁是為了看毒素‘打’到哪了”；強(qiáng)調(diào)“出現(xiàn)胸悶/尿血/皮膚瘀斑必須馬上說(shuō)”。本例患者依從性很好，他說(shuō)：“你們講得明白，我信?！背鲈海骸胺郎?復(fù)診”雙保險(xiǎn)防蛇措施：勞作時(shí)穿高幫鞋、長(zhǎng)筒襪，攜帶蛇藥（如季德勝蛇藥片）；果園清理雜草（蛇類棲息地），夜間用手電筒照明。復(fù)診計(jì)劃：出院后1周查凝血功能（防遲發(fā)性DIC），2周查肌酶（防肌肉溶解后遺癥），1月復(fù)查下肢血管超聲（防深靜脈血栓）。08總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)病例，患者從入院時(shí)的焦慮疼痛，到出院時(shí)能扶拐行走、笑著說(shuō)“回家能給荔枝樹施肥了”，讓我更深刻體會(huì)到：蛇咬傷的處理，是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——技術(shù)上，我們要精準(zhǔn)掌握“評(píng)估-阻斷-監(jiān)測(cè)