一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025肝膽外科肝膿腫外科治療外科查房課件01前言前言站在治療室的窗前，看著樓下梧桐葉在秋風(fēng)里打著旋兒，我想起上個月收的那位肝膿腫患者——58歲的陳叔，入院時高熱39.5℃，右上腹疼得直不起腰，家屬攥著CT報告的手直抖：“大夫，這膿腫會不會要命？”這樣的場景，在肝膽外科再常見不過。肝膿腫，這個被我們戲稱為“肝臟里的‘膿包’”，近年來發(fā)病率隨著糖尿病、免疫抑制人群的增加呈上升趨勢。根據(jù)2023年《中國肝膽外科診療規(guī)范》數(shù)據(jù)，肝膿腫占肝膽外科住院患者的8%-12%，其中細(xì)菌性肝膿腫占70%以上，阿米巴性和真菌性則因地域和基礎(chǔ)疾病不同各有分布。過去，我們多依賴抗生素保守治療，但隨著超聲/CT引導(dǎo)下穿刺引流技術(shù)的成熟，以及部分復(fù)雜病例（如多房性膿腫、合并膽道梗阻、穿刺失敗）需外科干預(yù)，“外科治療”在肝膿腫管理中的地位愈發(fā)關(guān)鍵。前言今天的查房，我們以陳叔的病例為切入點，從護理視角梳理肝膿腫外科治療的全流程。為什么選護理？因為我常跟護士姐妹們說：“手術(shù)臺上我們是刀尖上的舞者，可患者從入院到康復(fù)的每一步，都是你們用體溫、用耐心、用專業(yè)織就的安全網(wǎng)?！?2病例介紹病例介紹陳叔，58歲，農(nóng)民，主訴“發(fā)熱伴右上腹痛10天，加重3天”。10天前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.8℃），伴寒戰(zhàn)，右上腹持續(xù)性鈍痛，深呼吸時加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“頭孢類抗生素”治療5天，體溫波動在38.5-39℃，腹痛未緩解。3天前疼痛放射至右肩，伴惡心、納差，體重10天下降3kg。既往有2型糖尿病史8年，未規(guī)律監(jiān)測血糖（入院時空腹血糖11.2mmol/L）。入院查體：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP135/85mmHg；急性病容，皮膚鞏膜無黃染，右上腹壓痛（+），肝區(qū)叩擊痛（+），無反跳痛及肌緊張；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)WBC18.6×10?/L（N89%），CRP128mg/L，PCT2.3ng/mL；肝功能ALT89U/L，AST65U/L，總膽紅素正常；空腹血糖11.2mmol/L；乙肝五項陰性，血培養(yǎng)（-）；上腹部增強CT示：肝右葉見一大小約8.5cm×7.2cm類圓形低密度影，邊界不清，內(nèi)見分隔，增強掃描周邊環(huán)形強化（“環(huán)征”），符合肝膿腫表現(xiàn)。治療經(jīng)過：入院后予哌拉西林他唑巴坦（4.5gq8h）聯(lián)合甲硝唑（0.5gq12h）抗感染，胰島素控制血糖（空腹目標(biāo)7-8mmol/L）；超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺置管引流（置管后引出約150ml黃白色膿液，細(xì)菌培養(yǎng)示大腸埃希菌，對頭孢哌酮舒巴坦敏感）；3天后體溫仍波動在38-38.5℃，復(fù)查CT提示膿腫分隔增多，引流不暢，遂轉(zhuǎn)外科行“肝膿腫切開引流+膿腔清理術(shù)”。術(shù)后第1天引流量約200ml，第3天降至50ml，第7天拔管，術(shù)后14天康復(fù)出院。03護理評估護理評估面對陳叔這樣的患者，護理評估要像剝洋蔥——層層深入，不漏細(xì)節(jié)。生理評估首先是感染與炎癥指標(biāo)：體溫39.2℃（弛張熱），心率快（感染性心輸出量增加），WBC、CRP、PCT均顯著升高，提示嚴(yán)重細(xì)菌感染；其次是疼痛：右上腹持續(xù)性痛，VAS評分6分（中度疼痛），放射至右肩（膈神經(jīng)受刺激）；營養(yǎng)狀況：BMI20.1（偏瘦），白蛋白32g/L（低蛋白血癥），10天體重下降3kg（負(fù)氮平衡）；血糖控制不佳（空腹11.2mmol/L），高糖環(huán)境易滋生細(xì)菌；腹部體征：壓痛、叩擊痛陽性，但無腹膜刺激征（膿腫未破潰）；引流管評估：穿刺階段引流液量少、黏稠（分隔影響），術(shù)后引流管在位通暢，引流量、顏色（黃白→淡紅→清亮）需動態(tài)觀察。心理評估陳叔剛?cè)朐簳r攥著床頭欄問我：“大夫，這膿腫是不是癌癥？切了肝還能活嗎？”典型的“病恥+恐懼”心理——農(nóng)民群體對“開刀”的敬畏，對糖尿病并發(fā)癥的忽視（他說“血糖高點不礙事”），加上持續(xù)疼痛、發(fā)熱帶來的疲憊，焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮）。家屬方面，兒子在外地打工，老伴兒60歲，文化程度低，照護能力有限，經(jīng)濟壓力主要來自長期抗生素和手術(shù)費用。社會支持這是容易被忽視的環(huán)節(jié)。陳叔家在農(nóng)村，醫(yī)保報銷比例約60%，但自費部分仍需1-2萬；老伴兒能做簡單的生活護理（喂飯、擦身），但對“監(jiān)測血糖”“觀察引流液”一竅不通；村里衛(wèi)生所離得遠(yuǎn)，出院后隨訪可能不便。這些都需要在護理計劃中提前干預(yù)。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出5個核心護理診斷：1.體溫過高：與肝膿腫感染、毒素吸收有關(guān)（依據(jù)：T39.2℃，WBC、PCT升高）。2.急性疼痛：與膿腫壓迫肝包膜、炎癥刺激有關(guān)（依據(jù)：VAS6分，右上腹壓痛、叩擊痛）。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與感染消耗增加、納差、糖尿病代謝紊亂有關(guān)（依據(jù)：BMI20.1，白蛋白32g/L，10天體重下降3kg）。4.焦慮：與疾病知識缺乏、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評分12分，反復(fù)詢問“會不會死”）。5.潛在并發(fā)癥：膿毒癥、膿腫破潰、腹腔感染、肝功能異常：與嚴(yán)重感染、膿腫位置（右肝近膈?。?、糖尿病免疫抑制有關(guān)。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)不是“紙上談兵”，得讓患者看得見、感受得到。比如陳叔的目標(biāo)：3天內(nèi)體溫降至38℃以下，疼痛VAS≤3分，術(shù)后1周白蛋白≥35g/L，焦慮評分≤7分，無并發(fā)癥發(fā)生。體溫過高的護理我們用“三管齊下”策略：監(jiān)測與記錄：每4小時測體溫（高熱時每2小時），繪制體溫曲線，觀察熱型（弛張熱是肝膿腫特點）；同時監(jiān)測心率、呼吸（體溫每升高1℃，心率增快10-15次/分）。物理降溫：陳叔高熱時，我們用32-34℃溫水擦?。ū荛_腹部），冰袋置于頸部、腋窩（避開腹部大血管），每次15-20分鐘，避免凍傷；額頭貼退熱貼，他笑著說“像戴了個涼帽”。藥物降溫：體溫＞38.5℃時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚（避免肝毒性），用藥后30分鐘復(fù)測體溫，觀察有無出汗過多（防虛脫）。同時，確保每日補液2500-3000ml（他總說“喝不下”，我們就分小口喂，用吸管增加興趣）。急性疼痛的護理疼痛管理要“共情+精準(zhǔn)”。陳叔說“一喘氣就疼”，我們先教他“腹式呼吸”——用手輕壓右上腹，緩慢吸氣（鼓腹）、呼氣（收腹），減少膈肌運動對肝包膜的牽拉；疼痛VAS≥4分時，予哌替啶50mg肌注（注意呼吸抑制），用藥后30分鐘評估效果；同時，調(diào)整體位（半臥位），抬高床頭30，減輕肝臟對膈肌的壓迫。有天查房，他老伴兒說：“昨晚他沒哼哼，睡了4個小時！”營養(yǎng)支持護理糖尿病+感染，營養(yǎng)是道“平衡題”。我們請營養(yǎng)科會診，制定“高蛋白、適量碳水、低脂”飲食：早餐牛奶200ml+雞蛋1個+全麥面包50g；午餐米飯100g+清蒸魚150g+西蘭花200g；加餐無糖酸奶100g；晚餐雜糧粥100ml+雞胸肉100g+菠菜200g。同時，靜脈補充人血白蛋白（10gqod），監(jiān)測前白蛋白（更敏感）。陳叔一開始嫌“沒油水”，我們就拿他的血糖本給他看：“您看，昨天餐后2小時10.5mmol/L，比前天降了2個點，這菜沒白吃！”焦慮干預(yù)心理護理要“接地氣”。我們做了三件事：一是“知識可視化”——用CT片給他指膿腫位置（“就像肝上長了個水泡，我們把水抽干凈就好了”），用手機放同類患者康復(fù)視頻（“您看，王大爺和您情況差不多，現(xiàn)在能下地干活了”）；二是“家屬賦能”——教老伴兒測血糖（用模擬手指練習(xí)）、看引流袋刻度（“每天倒引流液時，用手機拍個照給我們看”）；三是“經(jīng)濟支持”——聯(lián)系醫(yī)保科幫他辦理“特殊病種”，報銷比例提到75%。有天查房，他老伴兒悄悄說：“他昨晚跟我說，‘護士比閨女還貼心’?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理肝膿腫的并發(fā)癥就像“不定時炸彈”，早發(fā)現(xiàn)1分鐘，就能少受10分罪。膿毒癥陳叔術(shù)后第1天，我們最擔(dān)心這個。監(jiān)測要點：每小時測血壓（警惕＜90/60mmHg）、每2小時測乳酸（＞2mmol/L提示組織灌注不足）、觀察意識（從清醒到煩躁→嗜睡是早期信號）。他術(shù)后6小時出現(xiàn)心率120次/分，血壓100/65mmHg，乳酸2.1mmol/L，我們立即報告醫(yī)生，予擴容（林格液500ml快速靜滴）、去甲腎上腺素0.05μg/kg/min維持血壓，2小時后指標(biāo)恢復(fù)正常。膿腫破潰表現(xiàn)為“突然劇烈腹痛+腹膜刺激征”。陳叔穿刺階段，我們反復(fù)叮囑：“翻身慢一點，咳嗽時用手壓著肚子?！庇刑炝璩?，他說“肚子突然刀割樣疼”，我們立即觸診：全腹壓痛、反跳痛（+），肌緊張（+），考慮膿腫破潰可能，急查CT證實，緊急送手術(shù)室行“膿腫清除+腹腔沖洗”，術(shù)后恢復(fù)順利。肝功能異常感染和手術(shù)都可能傷肝。我們每天查ALT、AST、膽紅素，術(shù)后第2天陳叔ALT升至120U/L，予谷胱甘肽（1.2gqd）保肝，3天后降至85U/L。同時，避免使用肝毒性藥物（如阿奇霉素），他總問“這藥傷肝不”，我們就把藥盒上的“肝功能異常慎用”指給他看，解釋“大夫選的藥都是最安全的”。07健康教育健康教育出院前一天，陳叔坐在床邊疊行李，突然說：“護士，我回家后要是發(fā)燒了咋辦？”健康教育要“從入院說到出院”，分階段、分重點。術(shù)前教育（針對穿刺/手術(shù)患者）呼吸訓(xùn)練：教“縮唇呼吸”（用鼻吸氣，口呼氣，呼氣時間是吸氣的2倍），預(yù)防術(shù)后肺部感染（陳叔抽煙20年，我們讓他每天練10分鐘）。腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前1天禁食固體食物，口服聚乙二醇電解質(zhì)散（他嫌難喝，我們就兌點溫水，分多次喝）。術(shù)后教育活動指導(dǎo)：術(shù)后24小時床上翻身，48小時坐起，72小時床邊站立（防深靜脈血栓）；避免右上腹用力（如提重物、突然彎腰）。引流管護理：“三看”——看固定（膠布有無松脫）、看通暢（擠壓引流管每2小時1次）、看性狀（正常是淡紅色→清亮，若突然變渾濁或血性，立即就診）。陳叔出院時，我們給他拍了引流管固定的照片，貼在他的藥盒上。出院后教育用藥：繼續(xù)口服頭孢呋辛（0.5gbid）2周，胰島素按出院劑量注射，監(jiān)測空腹+餐后2小時血糖（記錄在本子上，下次復(fù)診帶來）。01飲食：“三多一少”——多蛋白（魚、蛋、奶）、多維生素（新鮮蔬果）、多膳食纖維（燕麥、玉米），少油膩（肥肉、動物內(nèi)臟）。01隨訪：術(shù)后1個月復(fù)查腹部超聲+肝功能，3個月復(fù)查CT；若出現(xiàn)發(fā)熱（＞38℃）、右上腹痛、尿黃，立即就診。0108總結(jié)總結(jié)看著陳叔出院時提著一籃自家種的南瓜（“不值錢，就是