內(nèi)容提綱發(fā)熱的定義發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制發(fā)熱的病因發(fā)熱的臨床特點(diǎn)及熱型發(fā)熱患者問診及體格檢查發(fā)熱患者試驗(yàn)室及輔助檢查原因未明發(fā)熱性疾病的診斷性治療發(fā)熱的定義發(fā)熱定義正常人在體溫調(diào)整中樞的調(diào)整下，產(chǎn)熱與散熱處在動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，維持人體體溫在相對(duì)恒定的狀態(tài)口溫：36.3-37.22℃直腸內(nèi)溫度比口腔約高0.3-.5℃腋窩溫度比口腔約低0.2-0.4℃生理狀態(tài)小朋友因高代謝狀態(tài)，可比成人略高，老年人低代謝率比成人低；個(gè)他人體溫可比正常范圍略高或略低0.5℃早上略低，下午略高，波動(dòng)范圍不超過1℃婦女在排卵期和妊娠期體溫較高，月經(jīng)期較低不一樣環(huán)境也會(huì)影響體溫的波動(dòng)生理狀態(tài)下體溫調(diào)整病理狀態(tài)多種病原體致人體產(chǎn)熱增多或散熱減少，體溫升高超過正常范圍是稱為發(fā)熱口溫在37.3℃或支持溫度在37.6℃低熱：37.3-38℃中等度熱：38.1-39℃高熱：39.1-41℃超高熱：41℃以上病理狀態(tài)下體溫調(diào)整發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制正常狀況下，人體的產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡，由于多種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增長(zhǎng)或散熱減少，則出現(xiàn)發(fā)熱致熱源性發(fā)熱包括內(nèi)源性和外源性兩大類外源性致熱源：多種微生物病原體及其產(chǎn)物炎性滲出物及無菌性壞死組織抗原抗體復(fù)合物某些類固醇物質(zhì)多醣體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞刺激因子致熱源性發(fā)熱外源性致熱源為大分子物質(zhì)，不能通過血腦屏障，而是通過激活血液中的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-巨核細(xì)胞系統(tǒng)，使其產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源引起發(fā)熱致熱源性發(fā)熱外源性致熱源多種微生物病原體及其產(chǎn)物炎性滲出物及無菌性壞死組織抗原抗體復(fù)合物某些類固醇物質(zhì)多醣體成分及多核苷酸、淋巴細(xì)胞刺激因子通過激活白細(xì)胞內(nèi)源性致熱源通過血腦屏障體溫調(diào)整中樞發(fā)熱白細(xì)胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素產(chǎn)熱＞散熱不能通過血腦屏障直接作用于體溫調(diào)整中樞非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)整中樞直接受損引起產(chǎn)熱過多的疾病引起散熱減少的疾病發(fā)熱的病因發(fā)熱的病因引起發(fā)熱的原因諸多，按照有無病原體侵入人體分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱引起感染性發(fā)熱的病原體有細(xì)菌、病毒、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等多種病原體入侵人體后均可引起對(duì)應(yīng)的疾病，不管急性、慢性、局灶性還是全身性均可引起發(fā)熱占發(fā)熱疾病的50%-60%非感染性發(fā)熱由病原體以外的其他病因引起的發(fā)熱稱為非感染性發(fā)熱吸取熱：由于組織壞死、組織蛋白分解和壞死組織吸取引起的發(fā)熱物理或機(jī)械性損傷血液系統(tǒng)疾病腫瘤性疾病血栓栓塞性疾病非感染性發(fā)熱變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱中樞性發(fā)熱物理原因化學(xué)原因機(jī)械原因其他功能性發(fā)熱由于自主神經(jīng)功能紊亂引起的發(fā)熱，多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂其他體現(xiàn)原發(fā)性低熱感染治愈后低熱夏季低熱生理性低熱臨床特點(diǎn)及熱型臨床過程及特點(diǎn)體溫上升期：疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)到達(dá)39-40℃，伴寒戰(zhàn)，小兒易發(fā)生熱性驚厥緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)到達(dá)高峰，常見于某些慢性疾病寒戰(zhàn)和熱性驚厥高熱期體溫上升到達(dá)高峰之后保持一定的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短因病因不一樣而有差異體溫已到達(dá)或略高于已上移體溫調(diào)定點(diǎn)，出現(xiàn)皮膚潮紅、灼熱感，呼吸深快、出汗增多，產(chǎn)熱與散熱過程在較高水平保持相對(duì)平衡體溫下降期病因消除，致熱源作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)逐漸降至正常水平：汗多、皮膚潮濕驟降：體溫?cái)?shù)小時(shí)內(nèi)迅速降至正常或略低于正常水平，伴大汗淋漓漸降：體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常水平熱型不一樣病因所致發(fā)熱的熱型也不相似稽留熱弛張熱間歇熱波狀熱回歸熱不規(guī)則熱稽留熱體溫恒定在39-40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24h體溫波動(dòng)范圍不超過1℃。弛張熱又稱敗血癥熱，體溫常在39℃以上，24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常水平以上間歇熱體溫驟升到達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，然后迅速降至正常水平，無熱期持續(xù)1天至數(shù)天。如此高熱期和無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)波狀熱體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次回歸熱體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然答復(fù)到正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替1次不規(guī)則熱發(fā)熱體溫曲線無一定的規(guī)律熱程短、高熱、寒戰(zhàn)等中毒癥狀，有助于感染性疾病的診斷熱程中等，但程進(jìn)行性消耗、衰竭者，以結(jié)核和惡性腫瘤多見熱程長(zhǎng)，無毒血癥狀，發(fā)展與緩和交替出現(xiàn)，有助于結(jié)締組織疾病的診斷不一樣的發(fā)熱性疾病各具有對(duì)應(yīng)的熱型，但需注意：抗生素的應(yīng)用，及時(shí)控制感染，或因解熱鎮(zhèn)痛藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可是某些疾病的特性性熱型變得不經(jīng)典或呈不規(guī)則熱熱型也與個(gè)體反應(yīng)的強(qiáng)弱有關(guān)：如老年人休克型肺炎時(shí)可僅有低熱或無發(fā)熱，而不具有肺炎的經(jīng)典熱型發(fā)熱的常見伴隨癥狀伴寒戰(zhàn)伴結(jié)膜充血伴單純皰疹伴淋巴結(jié)腫大伴出血伴關(guān)節(jié)疼痛伴皮疹伴昏迷發(fā)熱患者問診及體格檢查問診問診要點(diǎn)起病時(shí)間、季節(jié)、起病緩急、病程、發(fā)熱程度、頻度有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗多系統(tǒng)癥狀問詢：與否伴皮疹、出血、黃疸、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等患病以來的一般狀況診斷的通過傳染病接觸史、疫水接觸史等流行病學(xué)資料體格檢查一般狀況及全身皮膚黏膜檢查全身應(yīng)用狀況：惡病質(zhì)提醒重癥結(jié)核或惡性腫瘤有無皮疹及皮疹類型：斑疹見于斑疹傷寒、丹毒；蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提醒系統(tǒng)性紅斑狼瘡，環(huán)形紅斑見于風(fēng)濕熱；丘疹和斑丘疹見于猩紅熱和藥物熱；玫瑰疹見于傷寒和副傷寒；瞼結(jié)膜及皮膚少許瘀點(diǎn)，指端、足趾、大小魚際肌的Osler小結(jié)節(jié)見于亞急性心內(nèi)膜炎一般狀況及全身皮膚黏膜檢查軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點(diǎn)見于流行性出血熱，耳廓、掌指關(guān)節(jié)等處結(jié)界為痛風(fēng)石，見于痛風(fēng)患者；皮膚散在瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜見于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細(xì)胞瘤；大片瘀斑提醒彌散性血管內(nèi)凝血。皮膚和軟組織化膿性病灶，常為發(fā)熱病因，或敗血癥的來源皮膚鞏膜黃染提醒肝膽系統(tǒng)疾病、溶血性疾病和中毒性肝損傷淋巴檢查注意有無全身或局部淋巴結(jié)腫大局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)軟、壓痛者，要注意對(duì)應(yīng)淋巴引流區(qū)炎癥；質(zhì)硬、無壓痛者也許為癌腫轉(zhuǎn)移全身淋巴結(jié)腫大可見于急慢性白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡頭頸部檢查結(jié)膜充血見于流行性出血熱、斑疹傷寒、麻疹扁桃體腫大，其上有黃白色滲出物可拭去為化膿性扁桃體炎外耳道膿性分泌物為化膿性中耳炎乳突紅腫伴壓痛為乳突炎、鼻竇壓痛提醒鼻竇炎檢查頸部時(shí)應(yīng)注意有無阻力，阻力增長(zhǎng)或頸強(qiáng)直提醒腦膜刺激征，見于腦膜炎、腦膜腦炎甲狀腺彌漫性腫大、質(zhì)軟、血管雜音提醒甲狀腺功能亢進(jìn)心臟檢查胸廓隆起提醒心臟肥大，胸骨下段壓痛提醒白血病、惡性組織細(xì)胞病心臟擴(kuò)大或新出現(xiàn)的收縮期雜音提醒風(fēng)濕熱有心瓣膜病，病程中雜音性質(zhì)變化：感染性心內(nèi)膜炎肺部檢查一側(cè)肺局限性叩濁、語顫增強(qiáng)、濕羅音提醒大葉性肺炎下胸部或背部固定濕羅音提醒支氣管擴(kuò)張伴繼發(fā)感染一側(cè)肺下部叩濁、呼吸音及語顫減低提醒胸腔積液；大量胸腔積液時(shí)患側(cè)胸廓飽滿、氣管向健側(cè)移位腹部檢查右上腹壓痛、Murphy征陽性伴皮膚鞏膜黃染，提醒為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱中上腹壓痛、肋腹部皮膚見灰紫斑（Grey-Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征），甚至上腹部可觸及腫塊見于壞死性胰腺炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛為闌尾炎肝脾同步腫大見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、敗血癥等季肋點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛提醒上尿路感染四肢檢查杵狀指伴發(fā)熱可見于肺癌、肺膿腫、支擴(kuò)、感染性心內(nèi)膜炎多關(guān)節(jié)紅腫、壓痛見于風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎單個(gè)關(guān)節(jié)疼痛見于化膿性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎初期發(fā)熱伴肌肉疼痛見于多種急性傳染?。浑枘c肌劇烈疼痛，提醒鉤端螺旋體病多發(fā)性肌肉明顯疼痛見于多發(fā)性肌炎或皮肌炎神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)熱伴意識(shí)障礙或腦膜刺激征見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病或其他腫瘤有許多全身感染性疾病、內(nèi)分泌代謝障礙、結(jié)蹄組織病、中毒等全身性疾病也有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征；應(yīng)注意鑒別發(fā)熱患者試驗(yàn)室及輔助檢查發(fā)熱患者試驗(yàn)室及輔助檢查試驗(yàn)室檢查及器械檢查可補(bǔ)充病史及體檢的局限性血尿便常規(guī)與X線胸片屬于發(fā)熱的常規(guī)檢查未明原因的發(fā)熱患者應(yīng)常規(guī)做血培養(yǎng)根據(jù)臨床提醒有針對(duì)性的選擇試驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類對(duì)發(fā)熱的鑒別診斷有重要的初篩價(jià)值白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高提醒細(xì)菌性感染，極度白細(xì)胞增多見于白血病及類白血病反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞增多見于寄生蟲病、變態(tài)反應(yīng)性疾??；傷寒時(shí)，嗜酸性粒細(xì)胞消失絕對(duì)淋巴細(xì)胞增多見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、百日咳、淋巴細(xì)胞性白血病；減少見于大多數(shù)病毒感染全血細(xì)胞減少伴發(fā)熱見于惡性組織細(xì)胞病、重型再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少的急性白血病、全身血行播散性結(jié)核病、癌腫骨髓轉(zhuǎn)移、黑熱病、HIV等尿常規(guī)檢查尿中白細(xì)胞增多，尤其是出現(xiàn)白細(xì)胞管型，提醒急性腎盂腎炎尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞見于尿道感染、敗血癥蛋白尿伴或不伴管型見于鉤端螺旋體、流行性出血熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡輕型多發(fā)性骨髓瘤也可有蛋白尿大便常規(guī)檢查潛血試驗(yàn)陽性、大便紅、白細(xì)胞均提醒有胃腸道病變X線胸片伴有肺部癥狀的發(fā)熱是發(fā)熱的常見病因，且肺結(jié)核目前在我國(guó)仍然常見，尤其是中西部地區(qū)，X線應(yīng)列為發(fā)熱的常規(guī)檢查血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)血培養(yǎng)應(yīng)列為未明原因發(fā)熱的常規(guī)檢查（尤其是具有感染性血象患者）；對(duì)敗血癥、傷寒或副傷寒、布魯菌病、感染性心內(nèi)膜炎等疾病的病因診斷有重要價(jià)值骨髓培養(yǎng)可提高診斷的敏感性對(duì)某些特殊群體患者應(yīng)做血真菌和厭氧菌培養(yǎng)多種傳染病的病原學(xué)及血清學(xué)檢查在我國(guó)仍有多次傳染病流行，此類疾病也是我國(guó)急性發(fā)熱患者的常見病因初期的干預(yù)治療，臨床體現(xiàn)往往不經(jīng)典根據(jù)流行病學(xué)史及臨床體現(xiàn)選擇對(duì)應(yīng)的病原學(xué)及血清學(xué)檢查對(duì)疾病的防控、診斷、治療、及預(yù)后至關(guān)重要骨髓圖片檢查可明確診斷多種血液系統(tǒng)疾病結(jié)締組織病有關(guān)檢查對(duì)疑有結(jié)締組織病患者可做對(duì)應(yīng)檢查血沉、C反應(yīng)蛋白、蛋白電泳、免疫球蛋白、補(bǔ)體等常規(guī)項(xiàng)目并有選擇的檢查多種自身抗體：抗核抗體譜（ANA）、RF、抗中心粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）、抗磷脂抗體等影像學(xué)檢查根據(jù)臨床提醒有選擇的做B超、CT、PET/CT、MRI用于胸腹及顱內(nèi)病變的診斷X線小腸鋇劑造影可用于消化道病變?cè)\斷ERCP或MRCP用于膽道疾病診斷內(nèi)鏡檢查呼吸內(nèi)鏡：支氣管鏡、胸腔鏡、縱膈鏡消化內(nèi)鏡：胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡泌尿內(nèi)鏡：膀胱鏡耳鼻喉鏡活體組織檢查手術(shù)摘除的器官、組織，如闌尾、甲狀腺、膽囊、淋巴結(jié)等穿刺抽取組織，如肝、腎、淋巴結(jié)的穿刺組織自病變部位切取的小塊組織，包括用纖維胃鏡、、結(jié)腸鏡、纖維支氣管鏡等內(nèi)鏡鉗取的病變組織其他檢查超聲心動(dòng)圖：感染性心內(nèi)膜炎、心肌病腦脊液檢查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染甲功：甲亢PPD試驗(yàn)：結(jié)核AFP、CA19-9、CEA、CA125:消化道腫瘤PSA：前列腺癌原因未明發(fā)熱疾病的診斷性治療診斷性治療的原則診斷性治療僅針對(duì)擬診疾病特異性強(qiáng)、療效確切且安全性高的治療藥物的患者要