病歷題目及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫的首要原則是（）A.準(zhǔn)確B.完整C.客觀D.規(guī)范2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.243.以下哪項(xiàng)不屬于病歷的基本內(nèi)容（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄D.檢查申請(qǐng)單4.住院病歷的保存期限是（）A.10年B.15年C.30年D.永久5.手術(shù)記錄應(yīng)由（）書寫。A.主刀醫(yī)師B.第一助手C.麻醉醫(yī)師D.管床醫(yī)師6.病程記錄中，病情穩(wěn)定患者至少（）天記錄一次病程。A.1B.2C.3D.47.患者的過敏史應(yīng)記錄在（）A.現(xiàn)病史B.既往史C.個(gè)人史D.家族史8.死亡病歷討論應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.1天B.3天C.5天D.7天9.病歷中各項(xiàng)記錄的日期格式為（）A.年/月/日B.月/日/年C.日/月/年D.年.月.日10.以下哪種情況不需要書寫轉(zhuǎn)入記錄（）A.從其他科室轉(zhuǎn)入B.從急診轉(zhuǎn)入C.從院外轉(zhuǎn)入D.從監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回普通病房二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整2.屬于病歷組成部分的有（）A.入院記錄B.會(huì)診記錄C.檢驗(yàn)報(bào)告D.影像檢查資料E.手術(shù)同意書3.首次病程記錄應(yīng)包含（）A.病例特點(diǎn)B.診斷依據(jù)C.鑒別診斷D.診療計(jì)劃E.患者家屬意見4.病歷中需由患者本人簽字的有（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血同意書D.特殊檢查同意書E.出院小結(jié)5.病程記錄內(nèi)容包括（）A.病情變化B.檢查結(jié)果分析C.上級(jí)醫(yī)師查房意見D.治療措施及效果E.患者的心理狀態(tài)6.住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)包括（）A.書寫規(guī)范B.內(nèi)容完整C.診斷準(zhǔn)確D.治療合理E.病程記錄及時(shí)7.以下哪些屬于病歷中的特殊記錄（）A.搶救記錄B.疑難病例討論記錄C.死亡病例討論記錄D.交接班記錄E.術(shù)前討論記錄8.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，正確的處理方法是（）A.用雙線劃在錯(cuò)字上B.保留原記錄清楚、可辨C.在錯(cuò)字上方更正D.注明更正日期E.更正人簽名9.患者的基本信息包括（）A.姓名B.性別C.年齡D.民族E.職業(yè)10.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備的功能有（）A.病歷書寫B(tài).存儲(chǔ)C.檢索D.打印E.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析三、判斷題（每題2分，共10題）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷無需上級(jí)醫(yī)師審核簽名。（）2.病歷中的診斷可以根據(jù)癥狀直接給出，無需鑒別診斷。（）3.醫(yī)囑單是病歷的重要組成部分。（）4.護(hù)理記錄不屬于病歷范疇。（）5.上級(jí)醫(yī)師查房意見可以由下級(jí)醫(yī)師代簽。（）6.病歷書寫可以使用自創(chuàng)的醫(yī)學(xué)術(shù)語。（）7.患者出院后，病歷應(yīng)立即銷毀。（）8.危急值報(bào)告結(jié)果應(yīng)記錄在病程中。（）9.手術(shù)同意書只需患者簽字即可。（）10.電子病歷和紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述病歷書寫的基本要求。答：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，書寫工整，內(nèi)容完整。及時(shí)記錄病情變化與診療措施。2.首次病程記錄的主要內(nèi)容有哪些？答：病例特點(diǎn)，對(duì)患者病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等歸納；診斷依據(jù)；鑒別診斷，與相似疾病區(qū)分；診療計(jì)劃，包括檢查、治療方案等。3.簡述病程記錄的書寫要點(diǎn)。答：記錄病情變化，如癥狀、體征改變；分析檢查結(jié)果；記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見；詳細(xì)記錄治療措施及效果，體現(xiàn)病情轉(zhuǎn)歸。4.病歷保存的意義是什么？答：為醫(yī)療糾紛提供證據(jù)；助于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療水平；為醫(yī)學(xué)研究提供資料；方便患者復(fù)診時(shí)醫(yī)生了解既往病史。五、討論題（每題5分，共4題）1.如何提高病歷書寫質(zhì)量？答：加強(qiáng)對(duì)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高重視度；建立審核反饋機(jī)制，及時(shí)糾正問題；定期開展病歷書寫評(píng)比，激勵(lì)積極性；利用信息化手段輔助書寫與管理。2.談?wù)勲娮硬v的優(yōu)勢與面臨的問題。答：優(yōu)勢：方便存儲(chǔ)、檢索、共享，提高工作效率，規(guī)范書寫。問題：存在信息安全風(fēng)險(xiǎn)，如數(shù)據(jù)泄露、篡改；系統(tǒng)兼容性、穩(wěn)定性待提升；可能影響醫(yī)生傳統(tǒng)書寫習(xí)慣。3.討論病歷在醫(yī)療質(zhì)量控制中的作用。答：病歷反映診療全過程，是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。可通過分析病歷檢查診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等，發(fā)現(xiàn)問題并改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，提升整體醫(yī)療質(zhì)量。4.若遇到患者拒絕在醫(yī)療文書上簽字，應(yīng)如何處理？答：耐心向患者解釋簽字意義與重要性，消除顧慮；若仍拒絕，在病歷中詳細(xì)記錄溝通情況、患者拒絕理由，必要時(shí)請(qǐng)患者家屬簽字見證，同時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師及相關(guān)部門。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.D4.C5.A6.C7.B8.D9.D10.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABCD5.ABC