護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)試題（附答案）一、單選題（每題2分，共30分）1.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)遵循的原則不包括以下哪項(xiàng)（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.華麗答案：E。護(hù)理文書書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，而非追求華麗的表述。2.住院患者首次護(hù)理記錄單書寫時(shí)間應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.4小時(shí)B.6小時(shí)C.8小時(shí)D.12小時(shí)E.24小時(shí)答案：E。住院患者首次護(hù)理記錄單需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫的內(nèi)容是（）A.入院時(shí)間B.手術(shù)時(shí)間C.分娩時(shí)間D.轉(zhuǎn)入時(shí)間E.以上都是答案：E。在體溫單40-42℃之間的相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡等時(shí)間。4.護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑單上簽署的是（）A.執(zhí)行時(shí)間和姓名B.姓名C.執(zhí)行時(shí)間D.執(zhí)行時(shí)間、核對(duì)者姓名E.核對(duì)者姓名答案：A。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)在醫(yī)囑單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。5.護(hù)理記錄單中“PIO”格式的“P”代表（）A.問題B.措施C.結(jié)果D.評(píng)估E.計(jì)劃答案：A?！癙IO”格式中，“P”代表問題（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表結(jié)果（Outcome）。6.下列關(guān)于護(hù)理文書書寫用筆的要求，正確的是（）A.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等均用藍(lán)黑墨水筆書寫B(tài).體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等均用碳素墨水筆書寫C.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等均用紅色墨水筆書寫D.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫，紅筆用于特殊標(biāo)記E.以上都不對(duì)答案：D。體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫，紅筆用于特殊標(biāo)記，如體溫單上的特殊符號(hào)等。7.手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)E.48小時(shí)答案：D。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成。8.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，有關(guān)護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.6小時(shí)E.12小時(shí)答案：D。因搶救急危患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明。9.護(hù)理文書中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)（）A.用刀片刮去B.用涂改液涂改C.刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡D.在錯(cuò)字上劃雙橫線，就近書寫正確的文字，并簽全名E.重新抄寫該頁(yè)答案：D。護(hù)理文書中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙橫線，就近書寫正確的文字，并簽全名。10.下列不屬于護(hù)理文書的是（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)同意書D.護(hù)理記錄單E.手術(shù)護(hù)理記錄單答案：C。手術(shù)同意書屬于醫(yī)療文書，不屬于護(hù)理文書，護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。11.一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，書寫頻率為（）A.每天至少記錄1次B.病情變化時(shí)隨時(shí)記錄C.每周至少記錄2次D.A+BE.B+C答案：D。一般患者護(hù)理記錄應(yīng)每天至少記錄1次，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。12.患者的出入量記錄中，入量不包括（）A.飲水量B.輸液量C.食物中含水量D.輸血量E.引流液量答案：E。引流液量屬于出量，入量包括飲水量、輸液量、食物中含水量、輸血量等。13.護(hù)理文書中日期的填寫格式為（）A.年/月/日B.月/日/年C.日/月/年D.年.月.日E.以上都不對(duì)答案：A。護(hù)理文書中日期的填寫格式為年/月/日。14.護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)，對(duì)于客觀事實(shí)的描述應(yīng)使用（）A.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.通俗語(yǔ)言C.方言D.模糊語(yǔ)言E.猜測(cè)性語(yǔ)言答案：A。護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)，對(duì)于客觀事實(shí)的描述應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以保證記錄的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。15.護(hù)理文書中患者的診斷應(yīng)填寫（）A.醫(yī)生口頭告知的診斷B.初步診斷C.確診診斷D.待查診斷E.以上都可以答案：C。護(hù)理文書中患者的診斷應(yīng)填寫確診診斷。二、多選題（每題3分，共30分）1.護(hù)理文書的作用包括（）A.反映患者的病情變化和治療護(hù)理過程B.為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供重要資料C.是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志D.是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)E.是護(hù)士績(jī)效考核的唯一依據(jù)答案：ABCD。護(hù)理文書能反映患者病情變化和治療護(hù)理過程，為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供資料，是衡量護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)志，也是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)，但不是護(hù)士績(jī)效考核的唯一依據(jù)。2.體溫單的繪制內(nèi)容包括（）A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.大便次數(shù)答案：ABCDE。體溫單繪制內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入量等。3.下列關(guān)于醫(yī)囑執(zhí)行的說法正確的有（）A.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改B.對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生提出，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行C.搶救患者時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行D.搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑E.凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)進(jìn)行交接班答案：ABCDE。以上說法均正確，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑需嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)定，對(duì)疑問醫(yī)囑要核實(shí)，搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑有規(guī)范流程，結(jié)束后要補(bǔ)開醫(yī)囑，需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交接班。4.護(hù)理記錄單的書寫要求包括（）A.內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)記錄C.簡(jiǎn)明扼要D.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確E.避免錯(cuò)別字和涂改答案：ABCDE。護(hù)理記錄單書寫要求內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確，及時(shí)記錄，簡(jiǎn)明扼要，使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免錯(cuò)別字和涂改。5.手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)包括的內(nèi)容有（）A.患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)B.手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者C.術(shù)中護(hù)理情況D.所用器械、敷料的清點(diǎn)情況E.患者返回病房時(shí)間答案：ABCDE。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)涵蓋患者基本信息、手術(shù)相關(guān)信息、術(shù)中護(hù)理情況、器械敷料清點(diǎn)情況以及患者返回病房時(shí)間等內(nèi)容。6.護(hù)理文書書寫過程中，需要用紅色墨水筆書寫的情況有（）A.體溫單上繪制體溫符號(hào)B.醫(yī)囑單上取消醫(yī)囑C.護(hù)理記錄單上特殊標(biāo)記D.體溫單上填寫大便失禁符號(hào)E.護(hù)理記錄單上記錄患者死亡時(shí)間答案：BCDE。體溫單上繪制體溫符號(hào)用藍(lán)（黑）色筆，醫(yī)囑單上取消醫(yī)囑、護(hù)理記錄單上特殊標(biāo)記、體溫單上填寫大便失禁符號(hào)、記錄患者死亡時(shí)間等用紅色墨水筆。7.下列屬于護(hù)理記錄單中“PIO”格式內(nèi)容的有（）A.護(hù)理問題B.護(hù)理措施C.護(hù)理結(jié)果D.護(hù)理評(píng)估E.護(hù)理診斷答案：ABC。“PIO”格式包括護(hù)理問題（P）、護(hù)理措施（I）、護(hù)理結(jié)果（O）。8.護(hù)理文書中關(guān)于患者過敏史的記錄應(yīng)包括（）A.過敏藥物名稱B.過敏反應(yīng)表現(xiàn)C.發(fā)生時(shí)間D.處理措施E.過敏體質(zhì)家族史答案：ABCD。護(hù)理文書中患者過敏史記錄應(yīng)包括過敏藥物名稱、過敏反應(yīng)表現(xiàn)、發(fā)生時(shí)間、處理措施等，過敏體質(zhì)家族史不屬于患者自身過敏史記錄范疇。9.影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量的因素有（）A.護(hù)士專業(yè)知識(shí)和技能水平B.護(hù)士工作責(zé)任心C.護(hù)理人員數(shù)量D.醫(yī)院管理制度E.患者配合程度答案：ABCDE。護(hù)士專業(yè)知識(shí)和技能水平、工作責(zé)任心、護(hù)理人員數(shù)量、醫(yī)院管理制度以及患者配合程度等都會(huì)影響護(hù)理文書書寫質(zhì)量。10.下列關(guān)于護(hù)理文書保管的說法正確的有（）A.住院期間護(hù)理文書由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管B.門（急）診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年C.住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年D.護(hù)理文書應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞E.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制自己的護(hù)理文書答案：ABCDE。以上關(guān)于護(hù)理文書保管的說法均正確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管住院期間護(hù)理文書，門（急）診和住院病歷有相應(yīng)保存年限要求，護(hù)理文書要妥善保管，患者有復(fù)印或復(fù)制自己護(hù)理文書的權(quán)利。三、判斷題（每題2分，共20分）1.護(hù)理文書可以由實(shí)習(xí)護(hù)士獨(dú)立書寫，但需要帶教老師審核簽字。（）答案：錯(cuò)誤。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，不能獨(dú)立書寫。2.體溫單上的血壓、體重等數(shù)據(jù)應(yīng)每周至少記錄1次。（）答案：正確。體溫單上的血壓、體重等數(shù)據(jù)一般每周至少記錄1次。3.護(hù)理記錄單中可以使用“患者病情好轉(zhuǎn)”“病情穩(wěn)定”等籠統(tǒng)的描述。（）答案：錯(cuò)誤。護(hù)理記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、具體，避免使用籠統(tǒng)的描述，要詳細(xì)記錄病情變化的具體表現(xiàn)和指標(biāo)。4.醫(yī)囑必須由醫(yī)生開具，護(hù)士不得代行開具醫(yī)囑。（）答案：正確。醫(yī)囑必須由醫(yī)生開具，護(hù)士不能代行開具醫(yī)囑。5.手術(shù)護(hù)理記錄中器械、敷料的清點(diǎn)數(shù)目不一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士共同查找原因，并記錄查找結(jié)果。（）答案：正確。手術(shù)護(hù)理記錄中器械、敷料清點(diǎn)數(shù)目不一致時(shí)，要及時(shí)與相關(guān)人員查找原因并記錄結(jié)果。6.護(hù)理文書書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯(cuò)誤。護(hù)理文書書寫應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，不能使用鉛筆。7.患者入院時(shí)的生命體征應(yīng)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)繪制，并在護(hù)理記錄單中記錄。（）答案：正確?；颊呷朐簳r(shí)的生命體征要在體溫單繪制并在護(hù)理記錄單記錄。8.護(hù)理記錄單中記錄患者的病情變化時(shí)，只需記錄異常情況，正常情況無需記錄。（）答案：錯(cuò)誤。護(hù)理記錄單應(yīng)全面記錄患者病情變化，包括正常和異常情況，以反映患者整體狀況。9.護(hù)理文書中日期和時(shí)間的填寫可以根據(jù)個(gè)人習(xí)慣隨意書寫。（）答案：錯(cuò)誤。護(hù)理文書中日期填寫格式為年/月/日，時(shí)間精確到分鐘，不能隨意書寫。10.患者出院后，護(hù)理文書應(yīng)隨病歷一并歸檔保存。（）答案：正確。患者出院后，護(hù)理文書隨病歷一并歸檔保存。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書書寫的基本要求。答：護(hù)理文書書寫的基本要求如下：-客觀真實(shí)：應(yīng)客觀、真實(shí)地反映患者的病情和護(hù)理過程，避免主觀臆斷和虛假記錄。-準(zhǔn)確無誤：記錄的內(nèi)容要準(zhǔn)確，包括患者的基本信息、病情觀察結(jié)果、護(hù)理措施及執(zhí)行時(shí)間等，使用準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和數(shù)據(jù)。-及時(shí)完整：及時(shí)記錄患者的病情變化和護(hù)理活動(dòng)，不拖延。內(nèi)容要完整，涵蓋患者從入院到出院的整個(gè)護(hù)理過程。-規(guī)范整潔：按照規(guī)定的格式和要求書寫，字跡清晰、工整，使用藍(lán)黑或碳素墨水筆，避免涂改。如有錯(cuò)字，應(yīng)按規(guī)范方法修改。-重點(diǎn)突出：記錄應(yīng)抓住關(guān)鍵問題和重點(diǎn)內(nèi)容，突出病情變化、特殊護(hù)理措施及效果等。-簽名清晰：護(hù)理人員書寫護(hù)理文書后要簽全名，以明確責(zé)任。2.請(qǐng)說明護(hù)理記錄單中“PIO”格式的含義及應(yīng)用。答：“PIO”格式是護(hù)理記錄的一種常用方法，其含義及應(yīng)用如下：-含義：-“P”（Problem）代表護(hù)理問題，是對(duì)患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題進(jìn)行準(zhǔn)確描述，通常依據(jù)護(hù)理評(píng)估結(jié)果確定。-“I”（Intervention）代表護(hù)理措施，是針對(duì)護(hù)理問題所采取的具體護(hù)理行動(dòng)，包括觀察病情、執(zhí)行醫(yī)囑、實(shí)施護(hù)理操作、健康教育等。-“O”（Outcome）代表護(hù)理結(jié)果，是指采取護(hù)理措施后患者的反應(yīng)和變化，通過觀察和評(píng)估來