護(hù)理學(xué)院壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理試題(有答案)一、單選題（每題2分，共30分）1.壓力性損傷形成的主要原因是（）A.全身營養(yǎng)不良B.年老體弱C.理化刺激D.局部長期受壓答案：D。壓力性損傷主要是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。全身營養(yǎng)不良、年老體弱是其危險因素，但不是主要原因；理化刺激也不是壓力性損傷形成的主要因素。2.仰臥位最易發(fā)生壓力性損傷的部位是（）A.肩胛部B.骶尾部C.肘部D.足跟部答案：B。仰臥位時，骶尾部處于身體最低位，承受壓力較大，且此處皮膚薄，皮下脂肪少，缺乏肌肉保護(hù)，是最易發(fā)生壓力性損傷的部位。肩胛部、肘部、足跟部也可發(fā)生，但不是最易發(fā)生的部位。3.預(yù)防壓力性損傷時，為緩解對局部的壓迫不宜使用（）A.海綿墊B.氣墊褥C.橡皮氣圈D.水褥答案：C。橡皮氣圈會使局部血液循環(huán)受阻，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，反而增加了壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險，因此不宜使用。海綿墊、氣墊褥、水褥都可以分散壓力，緩解局部壓迫。4.壓力性損傷Ⅰ期又稱為（）A.淤血紅潤期B.炎性浸潤期C.淺度潰瘍期D.壞死潰瘍期答案：A。壓力性損傷Ⅰ期為淤血紅潤期，此期皮膚完整，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。炎性浸潤期為Ⅱ期；淺度潰瘍期為Ⅲ期；壞死潰瘍期為Ⅳ期。5.下列哪項不是壓力性損傷發(fā)生的高危人群（）A.肥胖者B.高熱多汗者C.兒童D.癱瘓患者答案：C。肥胖者身體重量大，局部組織承受壓力大；高熱多汗者皮膚潮濕，易受摩擦和細(xì)菌感染；癱瘓患者自主活動能力喪失，局部長期受壓，這些都是壓力性損傷發(fā)生的高危人群。兒童身體組織彈性好，活動相對較多，不屬于壓力性損傷發(fā)生的高危人群。6.為預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，護(hù)士在工作中應(yīng)做到“六勤”，不包括（）A.勤觀察B.勤翻身C.勤按摩D.勤記錄答案：C。預(yù)防壓力性損傷的“六勤”是勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。但對于已經(jīng)發(fā)紅的皮膚，不宜按摩，因為按摩會加重局部組織損傷。7.壓力性損傷患者的飲食應(yīng)（）A.高熱量、高蛋白、高維生素B.低熱量、低蛋白、低維生素C.高熱量、低蛋白、高維生素D.低熱量、高蛋白、低維生素答案：A。壓力性損傷患者身體處于應(yīng)激狀態(tài)，需要補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素來促進(jìn)傷口愈合和提高機(jī)體抵抗力，所以應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。8.對于壓力性損傷Ⅱ期患者，下列護(hù)理措施錯誤的是（）A.保護(hù)皮膚，避免感染B.加強(qiáng)營養(yǎng)支持C.大水皰可在無菌操作下用注射器抽出皰內(nèi)液體D.局部按摩促進(jìn)血液循環(huán)答案：D。壓力性損傷Ⅱ期為炎性浸潤期，皮膚已受損，此時局部按摩會加重皮膚損傷，因此不宜進(jìn)行局部按摩。保護(hù)皮膚、避免感染，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，大水皰在無菌操作下抽出皰內(nèi)液體都是正確的護(hù)理措施。9.壓力性損傷最常見的發(fā)生部位是（）A.坐骨結(jié)節(jié)B.骶尾部C.足跟D.肘部答案：B。如前面所述，骶尾部是壓力性損傷最常見的發(fā)生部位，坐骨結(jié)節(jié)、足跟、肘部也可發(fā)生，但相對較少。10.預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵在于（）A.消除誘因B.合理安排治療C.高熱量飲食D.注意皮膚清潔答案：A。預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵是消除導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生的誘因，如避免局部長期受壓、保持皮膚清潔干燥等。合理安排治療、高熱量飲食、注意皮膚清潔都是預(yù)防壓力性損傷的措施，但不是關(guān)鍵。11.下列哪種患者不屬于壓力性損傷高危人群（）A.昏迷患者B.糖尿病患者C.年輕體健患者D.大小便失禁患者答案：C。昏迷患者自主活動能力喪失，局部長期受壓；糖尿病患者血糖高，影響組織修復(fù)和血液循環(huán)；大小便失禁患者皮膚長期受排泄物刺激，這些都是壓力性損傷的高危因素。年輕體健患者一般不存在這些高危因素，不屬于高危人群。12.壓力性損傷Ⅲ期的表現(xiàn)是（）A.局部皮膚紅、腫、熱、痛B.皮膚水皰形成C.淺層組織感染，有膿液流出D.全層皮膚缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露答案：C。壓力性損傷Ⅲ期為淺度潰瘍期，表現(xiàn)為全層皮膚缺失，可深及皮下組織和深層組織，有淺層組織感染，有膿液流出。局部皮膚紅、腫、熱、痛是Ⅰ期表現(xiàn)；皮膚水皰形成是Ⅱ期表現(xiàn)；全層皮膚缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露是Ⅳ期表現(xiàn)。13.為預(yù)防壓力性損傷，一般多長時間為患者翻身一次（）A.1小時B.2小時C.3小時D.4小時答案：B。一般情況下，為預(yù)防壓力性損傷，應(yīng)每2小時為患者翻身一次，以減輕局部組織受壓。14.下列關(guān)于壓力性損傷的描述，錯誤的是（）A.壓力性損傷是可以預(yù)防的B.壓力性損傷是不可避免的C.早期評估和預(yù)防可降低壓力性損傷的發(fā)生率D.正確的護(hù)理措施可促進(jìn)壓力性損傷的愈合答案：B。壓力性損傷是可以預(yù)防的，通過早期評估患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險，采取正確的預(yù)防措施，如定期翻身、保持皮膚清潔干燥等，可以降低壓力性損傷的發(fā)生率。同時，正確的護(hù)理措施也可促進(jìn)壓力性損傷的愈合。所以說壓力性損傷是不可避免的說法是錯誤的。15.壓力性損傷患者局部傷口如有感染，下列處理錯誤的是（）A.遵醫(yī)囑使用抗生素B.加強(qiáng)局部換藥C.增加翻身次數(shù)D.局部使用凡士林紗布覆蓋答案：D。壓力性損傷患者局部傷口有感染時，應(yīng)遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染，加強(qiáng)局部換藥保持傷口清潔，增加翻身次數(shù)減輕局部受壓。凡士林紗布透氣性差，不利于傷口愈合，且可能會導(dǎo)致細(xì)菌滋生，因此不宜用于感染傷口。二、多選題（每題3分，共30分）1.壓力性損傷發(fā)生的原因包括（）A.壓力B.剪切力C.摩擦力D.營養(yǎng)不良E.潮濕答案：ABCDE。壓力、剪切力和摩擦力是導(dǎo)致壓力性損傷的物理因素，長時間的壓力會使局部組織缺血缺氧；剪切力可破壞組織的血液循環(huán)；摩擦力會損傷皮膚角質(zhì)層。營養(yǎng)不良會導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，影響組織修復(fù)；潮濕會使皮膚變軟，增加摩擦力，易導(dǎo)致皮膚破損，這些都是壓力性損傷發(fā)生的原因。2.壓力性損傷的高危人群有（）A.昏迷患者B.老年人C.肥胖患者D.癱瘓患者E.高熱患者答案：ABCDE?；杳曰颊吆桶c瘓患者自主活動能力喪失，局部長期受壓；老年人皮膚彈性差、組織修復(fù)能力弱；肥胖患者身體重量大，局部承受壓力大；高熱患者出汗多，皮膚潮濕，這些人群都容易發(fā)生壓力性損傷，屬于高危人群。3.預(yù)防壓力性損傷的護(hù)理措施包括（）A.定期翻身B.保持皮膚清潔干燥C.使用減壓用具D.加強(qiáng)營養(yǎng)支持E.觀察皮膚情況答案：ABCDE。定期翻身可減輕局部組織受壓；保持皮膚清潔干燥可減少皮膚受刺激和感染的機(jī)會；使用減壓用具如氣墊床、海綿墊等可分散壓力；加強(qiáng)營養(yǎng)支持能提高機(jī)體抵抗力和促進(jìn)組織修復(fù)；觀察皮膚情況可及時發(fā)現(xiàn)壓力性損傷的早期跡象，采取相應(yīng)措施。4.壓力性損傷分期包括（）A.淤血紅潤期B.炎性浸潤期C.淺度潰瘍期D.壞死潰瘍期E.愈合期答案：ABCD。壓力性損傷分為四期，即淤血紅潤期（Ⅰ期）、炎性浸潤期（Ⅱ期）、淺度潰瘍期（Ⅲ期）、壞死潰瘍期（Ⅳ期），愈合期不屬于壓力性損傷的分期。5.對于壓力性損傷患者的飲食護(hù)理，應(yīng)（）A.增加蛋白質(zhì)攝入B.增加維生素攝入C.增加熱量攝入D.限制水分?jǐn)z入E.避免辛辣刺激性食物答案：ABCE。壓力性損傷患者需要足夠的蛋白質(zhì)、維生素和熱量來促進(jìn)傷口愈合和提高機(jī)體抵抗力，應(yīng)增加這些營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。同時，應(yīng)避免辛辣刺激性食物，以免刺激傷口。而限制水分?jǐn)z入不利于機(jī)體代謝和傷口愈合，一般不需要限制水分?jǐn)z入。6.壓力性損傷局部傷口處理原則包括（）A.保持傷口清潔B.促進(jìn)肉芽組織生長C.防止傷口感染D.避免局部受壓E.促進(jìn)上皮組織修復(fù)答案：ABCDE。保持傷口清潔可減少細(xì)菌滋生；促進(jìn)肉芽組織生長和上皮組織修復(fù)有利于傷口愈合；防止傷口感染是傷口處理的重要環(huán)節(jié)；避免局部受壓可防止進(jìn)一步損傷，這些都是壓力性損傷局部傷口處理的原則。7.下列關(guān)于壓力性損傷的預(yù)防，正確的是（）A.鼓勵患者盡早活動B.保持床單平整、干燥C.避免皮膚受排泄物刺激D.骨隆突處可使用減壓貼E.長期臥床患者可使用氣墊床答案：ABCDE。鼓勵患者盡早活動可減少局部組織受壓時間；保持床單平整、干燥可避免皮膚受摩擦和潮濕刺激；避免皮膚受排泄物刺激可防止皮膚破損和感染；骨隆突處使用減壓貼可分散壓力；長期臥床患者使用氣墊床可減輕身體對床面的壓力，這些都是預(yù)防壓力性損傷的正確方法。8.壓力性損傷患者的心理護(hù)理包括（）A.關(guān)心患者B.向患者解釋病情C.鼓勵患者積極配合治療D.幫助患者樹立信心E.忽視患者的心理感受答案：ABCD。壓力性損傷患者可能會因為傷口疼痛、愈合緩慢等原因產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，因此需要關(guān)心患者，向患者解釋病情，讓患者了解壓力性損傷的發(fā)生、發(fā)展和治療過程，鼓勵患者積極配合治療，幫助患者樹立信心。忽視患者的心理感受不利于患者的康復(fù)。9.壓力性損傷的評估內(nèi)容包括（）A.患者的活動能力B.患者的營養(yǎng)狀況C.患者的皮膚情況D.患者的大小便情況E.患者的心理狀態(tài)答案：ABCDE。評估患者的活動能力可以了解其局部受壓情況；營養(yǎng)狀況影響組織修復(fù)能力；皮膚情況可判斷是否有壓力性損傷及損傷程度；大小便情況關(guān)系到皮膚是否受排泄物刺激；心理狀態(tài)對患者的康復(fù)有重要影響，這些都是壓力性損傷評估的內(nèi)容。10.下列哪些物品可用于壓力性損傷的預(yù)防（）A.氣墊床B.海綿墊C.水褥D.減壓貼E.羊皮墊答案：ABCDE。氣墊床、海綿墊、水褥都可以分散壓力，減輕局部組織受壓；減壓貼可用于骨隆突處，起到減壓作用；羊皮墊具有良好的透氣性和吸濕性，也可用于預(yù)防壓力性損傷。三、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述壓力性損傷的預(yù)防措施。答：壓力性損傷的預(yù)防措施主要包括以下幾個方面：（1）避免局部組織長期受壓：①定期翻身，一般每2小時翻身一次，必要時每1小時翻身一次，建立床頭翻身記錄卡。②使用減壓用具，如氣墊床、海綿墊、水褥、減壓貼等，分散壓力。③正確使用石膏、繃帶等固定器具，襯墊應(yīng)平整、柔軟，松緊適宜，密切觀察局部皮膚和肢端血運情況。（2）保護(hù)皮膚，避免皮膚受刺激：①保持皮膚清潔干燥，及時清理大小便、汗液等排泄物，每天用溫水擦拭皮膚。②避免摩擦力和剪切力，協(xié)助患者翻身、更換床單時，避免拖、拉、拽等動作；半臥位時床頭抬高不宜超過30°，防止身體下滑產(chǎn)生剪切力。（3）加強(qiáng)營養(yǎng)支持：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證足夠的營養(yǎng)攝入，必要時可補(bǔ)充維生素C、鋅等促進(jìn)傷口愈合的營養(yǎng)物質(zhì)。（4）健康教育：向患者及家屬講解壓力性損傷發(fā)生的原因、危害和預(yù)防方法，提高他們的預(yù)防意識，鼓勵患者及家屬積極參與預(yù)防。（5）評估與觀察：定期評估患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險，如使用Braden評分量表；密切觀察患者皮膚情況，尤其是骨隆突處，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。2.簡述壓力性損傷各期的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點。答：（1）淤血紅潤期（Ⅰ期）-臨床表現(xiàn)：皮膚完整，表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。-護(hù)理要點：此期是可逆性改變，應(yīng)及時去除病因，防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)；保持皮膚清潔干燥，避免摩擦、潮濕等刺激；可采用減壓貼等減壓措施。（2）炎性浸潤期（Ⅱ期）-臨床表現(xiàn)：皮膚的表皮層、真皮層或二者發(fā)生損傷或壞死，表現(xiàn)為皮膚水皰形成，皰壁緊張，內(nèi)容物清亮。-護(hù)理要點：保護(hù)皮膚，避免水皰破裂，小水皰可讓其自行吸收；大水皰可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，再涂以燙傷油等，并用無菌紗布包扎，防止感染。同時，繼續(xù)加強(qiáng)減壓和皮膚護(hù)理。（3）淺度潰瘍期（Ⅲ期）-臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺失，可深及皮下組織和深層組織，有淺層組織感染，有膿液流出，潰瘍形成。-護(hù)理要點：清潔傷口，去除壞死組織，可用生理鹽水、碘伏等清洗傷口；根據(jù)傷口情況選擇合適的敷料，如藻酸鹽敷料、泡沫敷料等，促進(jìn)肉芽組織生長；加強(qiáng)營養(yǎng)支持，必要時遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染。（4）壞死潰瘍期（Ⅳ期）-臨床表現(xiàn)：全層皮膚缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口可深達(dá)骨面，有壞死組織和膿性分泌物，嚴(yán)重者可引起敗血癥。-護(hù)理要點：應(yīng)及時清除壞死組織，可采用外科清創(chuàng)術(shù)；根據(jù)傷口情況選擇合適的治療方法，如負(fù)壓傷口治療等；加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)紊亂；密切觀察患者生命體征和傷口變化，遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染。四、案例分析題（20分）患者，男性，70歲，因腦梗死導(dǎo)致右側(cè)肢體偏癱，長期臥床。近日發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅，觸之有硬結(jié)，患者訴疼痛。1.該患者骶尾部皮膚出現(xiàn)了什么問題？處于壓力性損傷的哪一期？答：該患者骶尾部皮膚出現(xiàn)了壓力性損傷，處于淤血紅潤期（Ⅰ期）。根據(jù)患者長期臥床的病史，以及骶尾部皮膚發(fā)紅、觸之有硬結(jié)、疼痛等表現(xiàn)，符合淤血紅潤期的特點，即皮膚完整，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。2.針對該患者的情況，應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？答：針對該患者的情況，應(yīng)采取以下護(hù)理措施：（1）避免局部繼續(xù)受壓：①定時翻身，每2小時翻身一次，可使用翻身墊、氣圈等輔助工具，防止身體同一部位長時間受壓。②保持正確的體位，可在患者肢體關(guān)節(jié)處墊軟枕，維持肢體功能位。（2）保護(hù)皮膚：①保持骶尾部皮膚清潔干燥，每天用溫水擦拭