第十章

護(hù)理診斷的思維方法這個(gè)護(hù)理診斷該如何確定呢？護(hù)理診斷學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握護(hù)理診斷的組成和陳述方式；合作性問(wèn)題與護(hù)理診斷的區(qū)別及其陳述方式2.熟悉護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別；護(hù)理診斷的步驟與思維方法3.了解護(hù)理診斷的分類系統(tǒng)和常見(jiàn)的護(hù)理診斷4.能夠根據(jù)健康資料提出準(zhǔn)確的護(hù)理診斷第一節(jié)護(hù)理診斷護(hù)理診斷的開展簡(jiǎn)介20世紀(jì)50年代，美國(guó)McManus：護(hù)理診斷1973年，ANA將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用NANDA每2年召開一次會(huì)議，對(duì)原有的護(hù)理診斷進(jìn)行修訂，同時(shí)開展新的護(hù)理診斷?NANDA-I護(hù)理診斷手冊(cè)2021～2021?中共收錄了216個(gè)護(hù)理診斷NANDA北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation護(hù)理診斷的開展簡(jiǎn)介概念是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反響的一種臨床判斷。護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別對(duì)護(hù)理診斷概念的理解對(duì)個(gè)人家庭社區(qū)現(xiàn)存的

潛在的

健康問(wèn)題生命過(guò)程反應(yīng)的臨床判斷

一、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別二、護(hù)理診斷分類法人類反響型態(tài)分類功能性健康型態(tài)分類多軸系健康型態(tài)分類：NANDA護(hù)理診斷分類ⅡNANDA護(hù)理診斷分類Ⅱ〔4級(jí)結(jié)構(gòu)〕第1級(jí)為領(lǐng)域，相當(dāng)于原來(lái)的型態(tài)，共有13個(gè)第2級(jí)為類別，每一范疇含2個(gè)及以上的類別第3級(jí)為診斷性概念，每個(gè)診斷性概念包含1個(gè)或假設(shè)干個(gè)護(hù)理診斷第4級(jí)為護(hù)理診斷三、護(hù)理診斷的構(gòu)成類型現(xiàn)存性護(hù)理診斷危險(xiǎn)性護(hù)理診斷健康促進(jìn)護(hù)理診斷綜合征類型不同，構(gòu)成亦不同1、現(xiàn)存性護(hù)理診斷概念：是護(hù)士對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)已出現(xiàn)的對(duì)健康問(wèn)題或生命過(guò)程的反響所作的臨床判斷。一般應(yīng)具有診斷依據(jù)。構(gòu)成：名稱、定義、診斷依據(jù)及相關(guān)因素四局部?，F(xiàn)存的護(hù)理診斷的構(gòu)成【名稱】【定義】【診斷依據(jù)】【相關(guān)因素】診斷依據(jù)是作出該診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即可觀察到的病癥、體征和有關(guān)的病史，以及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)存的護(hù)理診斷的構(gòu)成【名稱】【定義】【診斷依據(jù)】【相關(guān)因素】病理生理因素治療因素情境因素成熟因素相關(guān)因素指會(huì)造成健康狀況改變或引起問(wèn)題產(chǎn)生的內(nèi)外因素例1現(xiàn)存的診斷生理方面的反響李某，男，8歲，學(xué)生。因診斷“大葉性肺炎〞收住院治療。其父母均在國(guó)外，由72歲外祖母照顧，家離醫(yī)院較遠(yuǎn)，每天奔波，使外祖母感到力不從心。護(hù)理診斷：照顧者角色困難：與年齡大，被照顧者需照顧時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)例2現(xiàn)存的診斷家庭方面的反響現(xiàn)存的診斷心理方面的反響例32、危險(xiǎn)性護(hù)理診斷概念：是對(duì)一些易感的個(gè)體、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反響所作出的臨床判斷。構(gòu)成：名稱、定義、危險(xiǎn)因素三局部。危險(xiǎn)因素：是一些能加強(qiáng)個(gè)體、家庭或社區(qū)的易感性以致不健康的環(huán)境因素和生理、心理、遺傳或化學(xué)因素。2、危險(xiǎn)性護(hù)理診斷羅某，女，56歲，肥胖。因麻醉意外處于深昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)大小便失禁。護(hù)理診斷：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與昏迷、大小便失禁、肥胖有關(guān)危險(xiǎn)的診斷生理方面的反響例13、健康促進(jìn)護(hù)理診斷概念：是護(hù)士對(duì)個(gè)體、家庭或社區(qū)具有到達(dá)更高健康水平潛能的臨床判斷。構(gòu)成：是護(hù)士在為健康人群提供護(hù)理時(shí)可以采用的護(hù)理診斷，僅包含名稱一個(gè)局部4、綜合癥概念：是一組特定的、且同時(shí)發(fā)生的、最好采用相似措施進(jìn)行干預(yù)的現(xiàn)存的或有危險(xiǎn)的護(hù)理診斷構(gòu)成：僅包含名稱。四、護(hù)理診斷的陳述方式三局部陳述：多用于現(xiàn)存問(wèn)題的護(hù)理診斷。兩局部陳述：常用于危險(xiǎn)性護(hù)理診斷和可能的護(hù)理診斷。一局部陳述：健康促進(jìn)護(hù)理診斷、綜合癥1、三局部陳述法(PSE公式〕1、三局部陳述法(PSE公式〕用三段式陳述，即PES或PSE表述方法:診斷名稱：病癥體征：與……有關(guān)舉例:語(yǔ)言溝通障礙:不能說(shuō)話:與氣管插管有關(guān)。2、兩局部陳述法(PE公式〕只包含“診斷名稱和相關(guān)因素〞。即PE。兩局部陳述常用于危險(xiǎn)性護(hù)理診斷和可能的護(hù)理診斷。危險(xiǎn)的護(hù)理診斷→有……的危險(xiǎn):與……有關(guān)例：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與昏迷、大小便失禁有關(guān)可能的護(hù)理診斷→有……的可能:與……有關(guān)例：有自理能力缺陷的可能:與靜脈輸液引起右臂功能障礙有關(guān)3、一局部陳述法健康促進(jìn)護(hù)理診斷和綜合征僅由診斷名稱構(gòu)成。即P。表述方法:有……增強(qiáng)的潛力舉例:有母乳喂養(yǎng)增強(qiáng)的潛力4、陳述護(hù)理診斷的本卷須知1.標(biāo)準(zhǔn)。2.陳述相關(guān)因素應(yīng)使用“與……有關(guān)〞的方式。3.知識(shí)缺乏的診斷。五、合作性問(wèn)題合作性問(wèn)題是需要護(hù)士監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生或變化的某些疾病過(guò)程中的并發(fā)癥。合作性問(wèn)題的陳述方式均以“潛在并發(fā)癥〞開始，其后為潛在并發(fā)癥的名稱。臨床護(hù)理工作護(hù)理診斷合作性問(wèn)題護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才屬于合作性問(wèn)題第二節(jié)

護(hù)理診斷步驟與思維方法概述護(hù)理診斷的過(guò)程需要經(jīng)過(guò)采集資料、整理分析資料和形成假設(shè)、驗(yàn)證和修訂診斷及護(hù)理診斷排序4個(gè)步驟。一、采集資料是做出護(hù)理診斷的根底。利用健康評(píng)估的方法。全面、準(zhǔn)確。二、整理分析資料和形成假設(shè)發(fā)現(xiàn)異常，即診斷依據(jù)。尋找相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素。形成假設(shè)性診斷。三、驗(yàn)證和修訂診斷在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。在病情變化中，隨時(shí)不斷驗(yàn)證和修改護(hù)理診斷。四、護(hù)理診斷的排序優(yōu)先診斷次優(yōu)診斷其他診斷排序的可變性原那么：優(yōu)先處理、重要性、緊迫性護(hù)理診斷的排序第三節(jié)

常用的護(hù)理診斷一、活動(dòng)無(wú)耐力是指?jìng)€(gè)體處于在生理上和心理上都無(wú)足夠的能量來(lái)耐受或完成必須或希望進(jìn)行日?；顒?dòng)的狀態(tài)。診斷依據(jù)主要依據(jù)：活動(dòng)后出現(xiàn)心慌氣短。次要依據(jù)：虛弱疲乏，活動(dòng)后出現(xiàn)異常心電圖改變。相關(guān)因素二、體像紊亂是指?jìng)€(gè)體在軀體的自我精神形象方面出現(xiàn)混亂。診斷依據(jù)主要依據(jù)：如羞怯、窘迫、厭惡；對(duì)身體變化消極反響。次要依據(jù)：客觀依據(jù)：實(shí)際存在的變化主觀依據(jù)：患者訴說(shuō)的對(duì)變化的感覺(jué)。相關(guān)因素三、低效性呼吸型態(tài)是指?jìng)€(gè)體的吸氣和〔或〕呼氣型態(tài)不能提供足夠的通氣。診斷依據(jù)主要依據(jù)：呼吸發(fā)生改變；

脈搏發(fā)生改變。次要依據(jù)：端坐呼吸、三凹征、呼氣延長(zhǎng)呼吸急促、過(guò)度換氣呼吸不均勻，不敢有呼吸動(dòng)作動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓?。相關(guān)因素病理生理因素：胸廓活動(dòng)受限，肺順應(yīng)性下降，氣道狹窄、阻塞等。治療因素：麻醉、鎮(zhèn)靜藥物等。情境因素：認(rèn)知障礙，大哭、大笑致過(guò)度換氣。四、氣體交換障礙指肺泡與肺毛細(xì)血管間的氧合缺乏或過(guò)多，和〔或〕CO2排出缺乏或過(guò)多。診斷依據(jù)主要依據(jù)：用力時(shí)、靜息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難。次要依據(jù)：呼吸困難的臨床表現(xiàn)。相關(guān)因素病理生理因素：肺泡--毛細(xì)血管膜改變，氣體交換障礙。五、皮膚完整性受損是指表皮和〔或〕真皮狀態(tài)改變。診斷依據(jù)主要依據(jù)：表皮和真皮組織破損。次要依據(jù)：表皮剝脫、局部發(fā)紅、皮膚損壞、皮膚瘙癢、原發(fā)繼發(fā)皮膚受損等。相關(guān)因素病理生理因素：肥胖、水腫、循環(huán)改變。治療因素：放療、化療、石膏壓迫等。情境因素：潮濕、精神、感覺(jué)、活動(dòng)障礙等。成熟因素：年齡過(guò)大、過(guò)小。六、組織完整性受損是指?jìng)€(gè)體處于黏膜、角膜、皮膚或皮下組織受損傷的狀態(tài)。診斷依據(jù)有受傷或被破壞的組織〔切口、口腔潰瘍、角膜潰瘍、皮膚潰瘍等〕相關(guān)因素病理生理因素：炎癥：膿皰病、手足癬、SLE等；組織血供障礙治療因素：機(jī)械損傷、放療、約束帶等情景因素：環(huán)境如日灼、蚊蟲叮咬等；個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣；排泄物、分泌物刺激七、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量是指?jìng)€(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量不能滿足身體需要量的狀態(tài)。診斷依據(jù)主要依據(jù)：按身高與體重之比值計(jì)算，較正常平均值下降20%或更多。次要依據(jù)：存在攝入缺乏的因素?？沙霈F(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的某些臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室異常檢查結(jié)果。相關(guān)因素八、體液缺乏是指?jìng)€(gè)體處于血管內(nèi)、細(xì)胞間隙和〔或〕細(xì)胞內(nèi)脫水的狀態(tài)。診斷依據(jù)主要依據(jù)：未禁飲情況下經(jīng)口攝入液體量缺乏，攝入與排出呈負(fù)平衡，皮膚/粘膜枯燥，體重下降。次要依據(jù)：尿量增加或減少，尿濃縮。皮膚彈性差。

相關(guān)因素病理生理因素：與排尿過(guò)多有關(guān)，如糖尿病；與水分喪失增多有關(guān)，如發(fā)熱、腹瀉。情境因素：與環(huán)境過(guò)熱有關(guān)。成熟因素：嬰幼兒及老年人水調(diào)節(jié)能力差有關(guān)。九、身體活動(dòng)障礙是指?jìng)€(gè)體處于身體活動(dòng)受限的狀態(tài)，但并非不能活動(dòng)。診斷依據(jù)主要依據(jù)：在特定環(huán)境中，有目的的活動(dòng)受損；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。次要依據(jù)：活動(dòng)被約束；不愿意活動(dòng)。相關(guān)因素病理生理因素：與降低的肌力和耐力有關(guān)治療因素：固定器械、靜脈插管等情境因素：疲勞、疼痛有關(guān)成熟因素：老年人運(yùn)動(dòng)敏捷性下降有關(guān)十、有失用綜合征的危險(xiǎn)指由于醫(yī)囑或無(wú)法防止的身體不活動(dòng)，使軀體各系統(tǒng)退化或功能發(fā)生改變。診斷依據(jù)出現(xiàn)一組與不活動(dòng)有關(guān)的現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷例：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；有便秘的危險(xiǎn)；有組織灌注缺乏的危險(xiǎn)；有身體活動(dòng)障礙的危險(xiǎn)等。危險(xiǎn)因素癱瘓、劇痛、意識(shí)障礙、醫(yī)囑性不能活動(dòng)等。十一、焦慮指?jìng)€(gè)體或群體處于對(duì)模糊的、不具體的威脅感到不安、憂慮及自主神經(jīng)受到刺激的狀態(tài)。診斷依據(jù)生理方面：交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)、身體疼痛〔尤其是頸肩背痛〕情緒方面：恐懼、擔(dān)憂、無(wú)法放松等；易怒、自責(zé)、畏縮等。認(rèn)知方面：無(wú)法集中注意力，健忘、沉默、不考慮現(xiàn)在或未來(lái)、學(xué)習(xí)能力降低。相關(guān)因素十二、照顧者角色緊張指?jìng)€(gè)體在為他人提供照顧的過(guò)程中所經(jīng)受的身體、情感、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)狀態(tài)。診斷依據(jù)照顧者自感時(shí)間、體力缺乏；對(duì)照顧活動(dòng)感到困難；擔(dān)憂被照顧者今后的健康及自己的照顧能力；情緒改變；健康狀況改變。相關(guān)因素與照顧的長(zhǎng)期性復(fù)雜性有關(guān)；與照顧者能力有關(guān)。案例分析一、病史病人男性，69歲，高中文化，已退休。病人反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每于受涼后及天氣轉(zhuǎn)涼后急性發(fā)作，每年發(fā)作持續(xù)超過(guò)3個(gè)月，抗炎、止咳、祛痰治療有效。近5年，開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣促、呼吸困難，休息后緩解。2天前出現(xiàn)發(fā)熱，咳黃黏痰，咳嗽無(wú)力，痰不易咳出，呼吸費(fèi)力，喘息加重，夜間不能平臥，自服阿莫仙、葆樂(lè)輝等效果不佳，來(lái)我院就診。病人已婚，喪偶，吸煙40年，每天1包，已戒煙2年，不飲酒。3個(gè)子女均體健，家庭關(guān)系融洽。過(guò)去在某公司任經(jīng)理，公費(fèi)醫(yī)療。性格外向，開朗，病人及家屬根本了解所患疾病的有關(guān)知識(shí)。案例分析二、身體評(píng)估體溫38.6℃，脈搏102次／分，呼吸26次／分，血壓130／70mmHg，身高172cm，體重68kg。神志清醒。口唇發(fā)紺，皮膚黏膜無(wú)蒼白、黃染及出血點(diǎn)，球結(jié)膜輕度水腫。淺表淋巴結(jié)未及腫大。頸部無(wú)異常。胸廓呈桶狀胸，無(wú)皮下氣腫。呼吸運(yùn)動(dòng)規(guī)整，觸覺(jué)語(yǔ)顫減低，叩診過(guò)清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕啰音，胸膜摩擦音(一)。無(wú)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左鎖骨中線外第5肋間約0.5cm，心率101次／分，律齊，心音有力，未及雜音。腹軟，肝脾未及。案例分析三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)：白細(xì)胞12.2×109／L，中性粒細(xì)胞85％，血紅蛋白134g／L，血小板102×109／L。血?dú)夥治觯簆H7.429，PaC0270.2mmHg，Pa0248.9mmHg；白細(xì)胞12.2×109／L，中性粒細(xì)胞85％，

案例分析問(wèn)題：1、請(qǐng)問(wèn)該患者的醫(yī)療診斷是什么？2、請(qǐng)列出患者住院期間存在的護(hù)理診斷

1、醫(yī)療診斷：〔1〕慢性支氣管炎，伴肺部感染；〔2〕阻塞性肺氣腫；〔3〕呼吸衰竭。2、護(hù)理診斷清理呼吸道無(wú)效：與慢支、肺部感染，無(wú)力咳嗽、痰不易排出有關(guān)。低效型呼吸形態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力：與慢支、肺氣腫導(dǎo)致低氧血癥有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂：與呼吸困難、咳嗽有關(guān)。潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。1、清理呼吸道無(wú)效：與慢支、肺部感染，無(wú)力咳嗽，痰不易咳出有關(guān)。

診斷依據(jù)

主要依據(jù)：咳嗽有痰，痰液黃稠不易咳出。次要依據(jù)：疲乏，呼吸困難，肺底散在濕啰音

2、低效性呼吸型態(tài)：與支氣管阻塞，呼吸阻力增加有關(guān)。診斷依據(jù)

主要依據(jù)：胸悶、氣促、痰不易咳出。次要依據(jù)：桶狀胸、呼氣延長(zhǎng)，呼吸音減弱，肺部哮鳴音。血?dú)夥治鯬aCO27.35KPa。3、氣體交換受損：與肺氣腫導(dǎo)致的通氣/血流比例失調(diào)，肺組織彈性下降、殘氣量增加有關(guān)。診斷依據(jù)主觀資料：氣喘，容易疲勞，動(dòng)那么氣急?？陀^資料：心率增快，X線有肺氣腫和肺部感染表現(xiàn)，血?dú)夥治鲇腥毖鹾投趸间罅簟?/p>

4、活動(dòng)無(wú)耐力與慢支、肺氣腫導(dǎo)致的肺活量下降，低氧血癥，酸中毒有關(guān)。

診斷依據(jù)

主觀資料：活動(dòng)減少、易疲勞。客觀資料：呼吸困難、