缺血腦血管病事件雙抗第一頁，共97頁。缺血腦血管病事件口服雙抗的5種潛在的臨床情況獲益人群雙抗方式療程試驗證據(jù)級別TIA(ABCD2≥4)IS(NHSS≤3)24h內(nèi)、大動脈/小動脈C:300mg負荷+75mg/dA:150-300mg負荷+75-100mg/d21d（雙抗）+90d（C）CHANCE2013FASTER2007I級證據(jù)A級推薦30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄

（70%-99%）阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡咯雷75mg/d90天SMAPRRIS2013CHANCE亞組2014IIb級證據(jù)B級推薦7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動脈狹窄，TCD微栓子信號陽性（大動脈:A-A栓塞）氯吡格雷（300mg負荷量，繼以75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75-160mg/d）7d(雙抗)CARESS2009CLAIR2011II級證據(jù)B級推薦（替代終點）支架植入（金屬裸支架）急診（300mg:LD4-6h起效/擇期（75mg:5-7d）3m-6m心臟證據(jù)證據(jù)？B級推薦6m內(nèi)非致殘性腦梗死或TIA合并主動脈弓斑塊者（≥4mm）或移動血栓/斑塊氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75mg/d）長期雙抗與抗凝相當，但致死性出血低于抗凝建議不超過3m；ARCH2013證據(jù)II級C級推薦阿司匹林臨床抵抗者合并DM、PAD等高危因素擬過渡氯吡格雷假雙抗：等待高危因素判斷后決定停用哪種單抗5-7d換藥CAPRIECHANCE亞組研究證據(jù)IIB級推薦KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:961969；LauAY,etal.IntJStroke.2013Mar12.doi:10.1111/ijs.12003；WangY,etal.AmHeartJ.2010Sep;160(3):380-386.e1.第二頁，共97頁。缺血腦血管病事件口服雙抗的5種潛在的臨床情況獲益人群雙抗方式療程試驗證據(jù)級別TIA(ABCD2≥4)IS(NHSS≤3)24h內(nèi)、大動脈/小動脈C:300mg負荷+75mg/dA:150-300mg負荷+75-100mg/d21d（雙抗）+90d（C）CHANCE2013FASTER2007I級證據(jù)A級推薦30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄

（70%-99%）阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡咯雷75mg/d90天SMAPRRIS2013CHANCE亞組2014IIb級證據(jù)B級推薦7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動脈狹窄，TCD微栓子信號陽性（大動脈:A-A栓塞）氯吡格雷（300mg負荷量，繼以75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75-160mg/d）7d(雙抗)CARESS2009CLAIR2011II級證據(jù)B級推薦（替代終點）支架植入（金屬裸支架）急診（300mg:LD4-6h起效/擇期（75mg:5-7d）3m-6m心臟證據(jù)證據(jù)？B級推薦6m內(nèi)非致殘性腦梗死或TIA合并主動脈弓斑塊者（≥4mm）或移動血栓/斑塊氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75mg/d）長期雙抗與抗凝相當，但致死性出血低于抗凝建議不超過3m；ARCH2013證據(jù)II級C級推薦阿司匹林臨床抵抗者合并DM、PAD等高危因素擬過渡氯吡格雷雙抗：等待藥物基因5-7d換藥CAPRIECHANCE亞組研究證據(jù)IIB級推薦KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:961969；LauAY,etal.IntJStroke.2013Mar12.doi:10.1111/ijs.12003；WangY,etal.AmHeartJ.2010Sep;160(3):380-386.e1.第三頁，共97頁。卒中二級預防雙抗的最佳優(yōu)化方案=風險與獲益的平衡FerreiroJLetal.ThrombHaemost.2010;103:1-8.事件風險缺血性卒中風險事件風險血小板功能抑制“最佳時機”出血事件風險–+缺血風險出血風險TIA和輕型卒中急性期高危優(yōu)化短程雙抗4第四頁，共97頁。CHANCE研究方案/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp第五頁，共97頁。關鍵納入標準年齡≥40歲;以下兩類患者:輕型缺血性卒中(NIHSS≤3),中高危卒中復發(fā)風險的(ABCD2

評分≥4).能在發(fā)病24小時內(nèi)給藥簽署知情同意第六頁，共97頁。排除標準根據(jù)基線頭CT或MRI診斷為出血或其他病理性腦疾患，例如血管畸形、腫瘤、膿腫或其他常見的非缺血性腦疾?。ɡ缍喟l(fā)性硬化）。僅存在單獨的感覺癥狀（如麻木感），單獨的視力改變，單獨的頭暈或眩暈，但基線頭CT或MRI沒有急性梗死證據(jù)。隨機化時mRS>2分（發(fā)病前的病史評估）。隨機化時NIHSS≥4分。具有明確的抗凝治療指征（懷疑存在心源性栓塞，如房顫、已知的人工心臟瓣膜、可疑的心內(nèi)膜炎等）。第七頁，共97頁。排除標準存在使用氯吡格雷或阿司匹林的禁忌癥：已知過敏史；嚴重的肝功能不全或腎功能不全；備注：嚴重的肝功能不全是指ALT值>2倍正常上限或AST值>2倍正常上限；嚴重的腎功能不全是指肌酐值>1.5倍正常上限；嚴重的心功能衰竭、哮喘；存在凝血障礙、系統(tǒng)性出血；既往凝血障礙或系統(tǒng)性出血病史；既往血小板減少或中性粒細胞減少病史；既往有藥物引起的血液系統(tǒng)疾病或肝功能異常史；白細胞減少(<2×109/l)或血小板減少(<100×109/l)；隨機化前24小時內(nèi)使用過溶栓藥物；第八頁，共97頁。排除標準顱內(nèi)出血病史；預計需要長期服用非研究性抗血小板聚集藥物，或影響血小板功能的非甾體類抗炎藥物；隨機化前十天內(nèi)使用過肝素或口服抗凝藥物；隨機化前三個月內(nèi)有胃腸道出血或大手術；血管成形術或血管外科手術導致的TIA或小卒中；計劃中的其他外科手術或介入性治療可能需要終止服用試驗藥物；血管成形術或血管外科手術導致的TIA或小卒中；患有嚴重非心血管疾病，預期生存時間小于3個月的患者；沒有采取有效的避孕措施且妊娠試驗陽性記錄的育齡期女性；正在接受試驗性藥物或儀器試驗的患者；第九頁，共97頁。Hazardratio,0.68(95%CI,0.57–0.81)P<0.001DayssinceRandomizationSurvivalFreeofStroke32%

阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林WangY,etal.NewEnglJMed.2013,369:11-19聯(lián)合氯吡格雷和阿斯匹林優(yōu)于阿斯匹林單藥，卒中復發(fā)降低32%，且不增加腦出血的風險10第十頁，共97頁。CHANCE研究結論

輕型卒中和TIA是可以治療的急癥與單用阿司匹林相比，氯吡格雷300mg負荷劑量聯(lián)合阿司匹林可顯著降低卒中再發(fā)風險氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林未增加出血風險

提示急性TIA和輕型卒中可采取更積極的干預措施，但仍需更多臨床試驗來證實/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp第十一頁，共97頁。“Whatif”有消化道出血病史低危TIA–ABCD2=3?氯吡格雷慢代謝型基因攜帶？第十二頁，共97頁。“Whatif”現(xiàn)有證據(jù)：雙抗21天不增加出血風險雙抗：低危不推薦出血風險患者不推薦單用阿司匹林：仍然是這些情況下的一線用藥第十三頁，共97頁。第十四頁，共97頁。ASA2014指南更新：抗血小板治療對于發(fā)病24小時的輕型卒中和TIA患者，聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷，持續(xù)90天

(ClassIIb;LevelofEvidenceB).變化：新建議第十五頁，共97頁。ASA2014指南更新：聯(lián)合抗血小板：CHANCE最近，一項中國的大型臨床試驗證實聯(lián)合抗血小板治療對急性輕型卒中和TIA的療效。這項CHANCE試驗納入≥40歲發(fā)病24小時內(nèi)的患者，試驗為雙盲安慰劑對照試驗。兩組在第1天接受阿司匹林75-300mg（劑量由試驗醫(yī)師決定），聯(lián)合抗血小板組在第2-21天接受阿司匹林75mg、氯吡格雷第1天300mg，隨后每天75mg；阿司匹林組2-90天每天75mg阿司匹林。卒中主要重點在聯(lián)合治療組為8.6%‘對照組為11.7%，中到重度出血兩組相當。由于卒中流行病學和醫(yī)療實踐的差異，CHANCE作者提及正在進行的類似國際臨床試驗的重要性。隨著CHANCE的發(fā)表，要重新考慮抗血小板試驗的用藥時間，應該在輕型卒中和TIA發(fā)病24小時內(nèi)使用雙抗，這對預防卒中在前90天有效。正在進行的POINT研究將進一步證實這個治療策略。Wang

Y,Wang

Y,ZhaoX,LiuL,WangD,WangC,LiH,MengX,CuiL,JiaJ,DongQ,XuA,ZengJ,LiY,WangZ,XiaH,JohnstonSC;CHANCEInvestigators.Clopidogrelwithaspirininacuteminorstrokeortransientischemicattack.NEnglJMed

2013;369:11-19第十六頁，共97頁。缺血腦血管病事件口服雙抗的5種潛在的臨床情況獲益人群雙抗方式療程試驗證據(jù)級別TIA(ABCD2≥4)IS(NHSS≤3)24h內(nèi)、大動脈/小動脈C:300mg負荷+75mg/dA:150-300mg負荷+75-100mg/d21d（雙抗）+90d（C）CHANCE2013FASTER2007I級證據(jù)A級推薦30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄

（70%-99%）阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡咯雷75mg/d90天SMAPRRIS2013CHANCE亞組2014IIb級證據(jù)B級推薦7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動脈狹窄，TCD微栓子信號陽性（大動脈:A-A栓塞）氯吡格雷（300mg負荷量，繼以75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75-160mg/d）7d(雙抗)CARESS2009CLAIR2011II級證據(jù)B級推薦（替代終點）支架植入（金屬裸支架）急診（300mg:LD4-6h起效/擇期（75mg:5-7d）3m-6m心臟證據(jù)證據(jù)？B級推薦6m內(nèi)非致殘性腦梗死或TIA合并主動脈弓斑塊者（≥4mm）或移動血栓/斑塊氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75mg/d）長期雙抗與抗凝相當，但致死性出血低于抗凝建議不超過3m；ARCH2013證據(jù)II級C級推薦阿司匹林臨床抵抗者合并DM、PAD等高危因素擬過渡氯吡格雷雙抗：等待藥物基因5-7d換藥CAPRIECHANCE亞組研究證據(jù)IIB級推薦KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:961969；LauAY,etal.IntJStroke.2013Mar12.doi:10.1111/ijs.12003；WangY,etal.AmHeartJ.2010Sep;160(3):380-386.e1.第十七頁，共97頁。第十八頁，共97頁。上世紀90年代美國ICAS一線用藥調(diào)查第十九頁，共97頁。第二十頁，共97頁。第二十一頁，共97頁。NEUROLOGY2006;67:1275–1278.第二十二頁，共97頁。第二十三頁，共97頁。第二十四頁，共97頁。癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄美國南卡羅萊納醫(yī)科大學奇莫維茲（MarcIChimowitz）教授第二十五頁，共97頁。血管成形和支架置入術vs積極藥物治療重度癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（70%–99%）入組前30天內(nèi)有TIA或非致殘性卒中病史介入組：Gateway-Wingspan系統(tǒng)（+藥物）藥物組：阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡咯雷75mg/d90天，然后進行單抗治療；主要危險因素（高血壓，高LDL）的管理；次要危險因素（糖尿病，非LDL血脂水平，吸煙，超重和運動不足）的管理，同時進行生活方式干預。對于主要危險因素，靶血壓水平為收縮壓小于140mmHg（或?qū)τ谔悄虿』颊?，小?30mmHg）；LDL小于70mg/dL（1.81mmol/L）或下降50%。預計入組患者764例入組451例后，試驗終止（451/764，59%）癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄

第二十六頁，共97頁。SAMMPRIS藥物治療有效的關鍵因素第二十七頁，共97頁。顱內(nèi)狹窄“最佳藥物治療”？WASID，ChimowitzMIetal.

NEnglJMed.352(13):1305-16.SAMMPRIS，ChimowitzMIetal.

NEnglJMed.365(11):993-100318%12%第二十八頁，共97頁。SAMMPRIS的反響與WASID的治療相比，SAMMPRIS強化藥物治療相對降低癥狀性顱內(nèi)大動脈狹窄復發(fā)率50%BrankoN.Huisa,M.D.NEnglJMed365(22):2140.第二十九頁，共97頁。Clopidogrelwithaspirininacuteminorstrokeortransientischemicattackandintracranialarterystenosis:subgroup-analysisofCHANCE

LipingLiu,YilongWang,XingquanZhao,DavidWang,ChunxueWang,HaoLi.,XiaMeng,JingJing,An-XinWang,XinyingZou.,S.ClaiborneJohnston,KSLawrenceWong,andYongjunWang.fortheCHANCEInvestigatorsBeijingTiantanHospitalandStrokeCenterCapitalMedicalUniversity,BeijingChina30第三十頁，共97頁。PredefinedSub-groupAnalysisHypothesis:Weaimedtoinvestigatewhethertheefficacyofclopidogrel+aspirincomparedwithaspirinisconsistentamongthesubgroupsofpatientswithandwithoutICAS2025/7/23第三十一頁，共97頁。MethodsPatientsincenterswithMRAperformedImagingprotocolsimilartotheChineseIntracranialAtherosclerosisStudy:amultiplecentersprospectivestudyusingMRAinChinaYJWangetal.Stroke(publishedonline2014)Intracraniallargearteryatherosclerosiswasdefinedasatleast50%diameterreductiononMRAofintracranialICA/VA/MCA/BAaccordingtoWASIDcriteriaCentrallabreadingofMRAs2025/7/23第三十二頁，共97頁。1,089patientsin45centersBaselineCharacteristicsandoutcomesofthePatients.*

WithoutICASN=608(55.8%)

WithICASN=481(44.2%)PCharacteristicsAspirin(N=308)Clopidogrel+Aspirin(N=300)Aspirin(N=250)Clopidogrel+Aspirin(N=231)

Age-Median(interquartilerange)-yr60.51(53.70-70.08)61.55(54.22-69.99)65.81(57.32-72.70)65.90(58.17-72.99)<.0001Femalesex–no.(%)90(29.22)106(35.33)98(39.20)82(35.50)0.0739Systolicbloodpressure-mmHg-(Interquartilerange)150(140-163)150(140-170)152(140-170)151(139-165)0.3382Diastolicbloodpressure-mmHg-Median(Interquartilerange)90(80-100)90(80-100)90(80-99)86(80-95)0.0616Body-massindex–Mediankg/m2-(Interquartilerange)24.22(22.49-25.95)24.22(22.07-26.12)24.44(22.49-26.40)24.46(22.49-26.64)0.38862025/7/23第三十三頁，共97頁。StrokerecurrenceSevereBleedingHR2.89(0.58-4.37)P=0.1956——C+A/ICAS+——C+A/ICAS-——ASA/ICAS+——ASA/ICAS-

ICAS-/ASA308

294

293

236-/

C+A250

219

216

179+/ASA300

285

283

231+/C+A231

204

202

164阿司匹林組顱內(nèi)動脈狹窄雙抗組顱內(nèi)動脈狹窄阿司匹林組非顱內(nèi)動脈狹窄雙抗組非顱內(nèi)動脈狹窄風險比（hazardratio，HR）=0.79，95%CI0.47～1.322025/7/23第三十四頁，共97頁。ConclusionsICASpatientvsno-ICASpatientsPatientswithICAShadpoorerprognosisat3monthsafterTIA/minorstroke,withhigherriskofanewstrokeandhigherriskofbeingdisabled,whencomparedtopatientswithoutICASDualantiplateletvsmonotherapyTherewereNOsignificantinteractionsbetweentreatmentgroupandpresenceofICASforefficacyandsafetyoutcomes.However,thebenefitsofdualantiplatelettherapytendedtobemoreapparentinpatientswithICAS,whilethebenefitswerenotapparentinpatientswithoutICAS.Thispost-hocanalysiswasnotpowderedtodetectdifferencesinefficacy2025/7/23第三十五頁，共97頁。Stroke.2014;45:00-00第三十六頁，共97頁。美國指南2014二級預防指南ICAS藥物治療推薦近期（30天內(nèi)）缺血性卒中或TIA患者，如果源于顱內(nèi)大動脈的嚴重狹窄（70%-99%），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，聯(lián)用90天，可能是合理的。(IIb類建議;證據(jù)級別B)缺血性卒中或TIA患者，如果源于顱內(nèi)大動脈50%-99%程度的狹窄，由于目前證據(jù)不足，尚無法建議單用氯吡格雷、聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷、或單用西洛他唑哪種更合理。(IIb類建議;證據(jù)級別C)缺血性卒中或TIA患者，如果源于顱內(nèi)大動脈50%-99%的狹窄，建議維持收縮壓＜140mmHg并接受強化他汀治療。(I類建議;證據(jù)級別B)第三十七頁，共97頁。對于于顱內(nèi)大動脈重度狹窄（70%–99%），在阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療后仍然進行性惡化，仍不清楚是采用血管成形、Winspan支架還是其他支架，可以考慮研究

(ClassIIb;LevelofEvidenceC).缺血性卒中或TIA患者，如果源于顱內(nèi)大動脈中度狹窄（50%–69%），因為藥物治療后卒中發(fā)生率低并且血管內(nèi)治療固有的圍手術期風險，不建議行血管成形術或支架植入術。(Ⅲ類建議；證據(jù)級別B)美國指南2014二級預防指南ICAS藥物治療推薦第三十八頁，共97頁。缺血腦血管病事件口服雙抗的5種潛在的臨床情況獲益人群雙抗方式療程試驗證據(jù)級別TIA(ABCD2≥4)IS(NHSS≤3)24h內(nèi)、大動脈/小動脈C:300mg負荷+75mg/dA:150-300mg負荷+75-100mg/d21d（雙抗）+90d（C）CHANCE2013FASTER2007I級證據(jù)A級推薦30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄

（70%-99%）阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡咯雷75mg/d90天SMAPRRIS2013CHANCE亞組2014IIb級證據(jù)B級推薦7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動脈狹窄，TCD微栓子信號陽性（大動脈:A-A栓塞）氯吡格雷（300mg負荷量，繼以75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75-160mg/d）7d(雙抗)CARESS2009CLAIR2011II級證據(jù)B級推薦（替代終點）支架植入（金屬裸支架）急診（300mg:LD4-6h起效/擇期（75mg:5-7d）3m-6m心臟證據(jù)證據(jù)？B級推薦6m內(nèi)非致殘性腦梗死或TIA合并主動脈弓斑塊者（≥4mm）或移動血栓/斑塊氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75mg/d）長期雙抗與抗凝相當，但致死性出血低于抗凝建議不超過3m；ARCH2013證據(jù)II級C級推薦阿司匹林臨床抵抗者合并DM、PAD等高危因素擬過渡氯吡格雷雙抗：等待藥物基因5-7d換藥CAPRIECHANCE亞組研究證據(jù)IIB級推薦KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:961969；LauAY,etal.IntJStroke.2013Mar12.doi:10.1111/ijs.12003；WangY,etal.AmHeartJ.2010Sep;160(3):380-386.e1.第三十九頁，共97頁。CARESS研究近３個月內(nèi)有TIA或卒中并有頸動脈狹窄的患者（TCD發(fā)現(xiàn)微栓子信號）

全程服用阿司匹林75mg/dRn=51n=56目的：評價阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療對于近期有癥狀頸動脈狹窄患者在減少TCD檢測的微栓子信號（MES）方面是否優(yōu)于單用阿司匹林首要終點指標:７天時MES陽性的百分率次要終點指標:第2天時MES陽性患者比例，第2天、第7天栓塞百分率及其較基線的變化率MarkusH.S..Circulation,2005,111(17):2233-40.2天

安慰劑氯比格雷

300mg/d氯比格雷

75mg/d7天

安慰劑2天7天第四十頁，共97頁。CARESS研究結果RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011主要終點事件:在第2天和第7天MES+的病人數(shù)MarkusH.S..Circulation,2005,111(17):2233-40.第四十一頁，共97頁。CARESS研究結果—出血風險

聯(lián)合治療 單藥治療特征 (n=51) (n=56)任何出血 2(3.9) 1(1.8)

致命性出血 0 0

大出血包括顱內(nèi)出血 0 0

小出血 2(3.9) 1(1.8)任何再發(fā)血管事件

TIA/缺血性卒中 5(9.8) 12(21.4)

狹窄同側的TIA/缺血性卒中 4(7.8) 11(19.6)

缺血性卒中 0 4(7.1)

心肌梗死 1(2.0) 0MarkusH.S..Circulation,2005,111(17):2233-40.值用n(%)來表示.所有比較的P>0.05兩組未發(fā)現(xiàn)大出血/致命性出血第四十二頁，共97頁。急性腦梗死或TIA患者伴癥狀性顱內(nèi)大血管或頸動脈狹窄且TCD顯示微栓子信號CLAIR研究氯吡格雷（300mg1stDay）75mg/d+阿司匹林75-160mg/d阿司匹林75-160mg/dRn=47n=53目的：氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與單用阿司匹林對有大動脈狹窄和微栓子信號的急性腦卒中或TIA患者減少梗死療效比較首要終點指標:第2天出現(xiàn)微栓子信號次要終點指標:第2天、第7天微栓子信號數(shù)，第7天時新發(fā)腦梗死數(shù)7天WongK.S.,LancetNeurol,2010,9(5):489-97.第四十三頁，共97頁。CLAIR研究亞組——顱內(nèi)動脈粥樣硬化組結論：早期（7日內(nèi)）雙聯(lián)抗血小板治療伴有單純顱內(nèi)動脈狹窄的急性缺血性卒中和TIA可顯著降低微栓子信號。同時，7日內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療不會增加出血風險。InvestigatorsTCS.etal.IntJStroke.2012.[Epubaheadofprint]第四十四頁，共97頁。缺血腦血管病事件口服雙抗的5種潛在的臨床情況獲益人群雙抗方式療程試驗證據(jù)級別TIA(ABCD2≥4)IS(NHSS≤3)24h內(nèi)、大動脈/小動脈C:300mg負荷+75mg/dA:150-300mg負荷+75-100mg/d21d（雙抗）+90d（C）CHANCE2013FASTER2007I級證據(jù)A級推薦30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄

（70%-99%）阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡咯雷75mg/d90天SMAPRRIS2013CHANCE亞組2014IIb級證據(jù)B級推薦7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動脈狹窄，TCD微栓子信號陽性（大動脈:A-A栓塞）氯吡格雷（300mg負荷量，繼以75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75-160mg/d）7d(雙抗)CARESS2009CLAIR2011II級證據(jù)B級推薦（替代終點）支架植入（金屬裸支架）急診（300mg:LD4-6h起效/擇期（75mg:5-7d）3m-6m心臟證據(jù)證據(jù)？B級推薦6m內(nèi)非致殘性腦梗死或TIA合并主動脈弓斑塊者（≥4mm）或移動血栓/斑塊氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75mg/d）長期雙抗與抗凝相當，但致死性出血低于抗凝建議不超過3m；ARCH2013證據(jù)II級C級推薦阿司匹林臨床抵抗者合并DM、PAD等高危因素擬過渡氯吡格雷雙抗：等待藥物基因5-7d換藥CAPRIECHANCE亞組研究證據(jù)IIB級推薦KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:961969；LauAY,etal.IntJStroke.2013Mar12.doi:10.1111/ijs.12003；WangY,etal.AmHeartJ.2010Sep;160(3):380-386.e1.第四十五頁，共97頁。PCI治療后，仍持續(xù)存在血栓形成及疾病進展風險BhattDL.JInvasiveCardiol.2003;15SupplB:3B-9B.ABCD24小時發(fā)生率：0.6%數(shù)天~數(shù)周發(fā)生率：6.4%≤12個月發(fā)生率：6~15%>1年發(fā)生率：~20%急性支架內(nèi)血栓形成亞急性支架內(nèi)血栓形成支架再狹窄/晚期支架內(nèi)血栓形成因動脈血栓疾病進展導致再發(fā)缺血事件第四十六頁，共97頁。荷蘭支架血栓登記研究：PCI術后1年內(nèi)不同時間段停用氯吡格雷均是ST的獨立預測因子vanWerkumJW,HeestermansAA,ZomerAC,etal.JAmCollCardiol.2009;53(16):1399-1409.多變量Cox風險比例模型分析2004.1-2007.2，研究觀察21009例PCI患者，中位隨訪30.9個月發(fā)現(xiàn)：PCI術后30天內(nèi)停用氯吡格雷是ST的強預測因子，術后30天-6個月及術后6個月-1年內(nèi)停用氯吡格雷同樣與ST發(fā)生獨立相關(依次HR=36.5,4.6,5.9，P值均<0.05)第四十七頁，共97頁。過早停用DAPT后再發(fā)血栓事件與多種因素相關GagliaMA,Jr.,WaksmanR.EurHeartJ.2011;32(19):2358-2364.對于過早停藥后再發(fā)血栓事件，現(xiàn)有多種假說，其中破裂斑塊/置入支架處的內(nèi)皮修復不完全被認為是重要因素。冠脈疾病進展病變處內(nèi)膜覆蓋不完全促炎狀態(tài)統(tǒng)計學偏差支架處內(nèi)皮修復不完全血小板抑制不充分過早停藥后血栓事件第四十八頁，共97頁。DES技術革新，是否能改善內(nèi)皮修復以減少ST隱憂？1984-1994PTCA1995-2002BMS2002-至今DES1代：不可降解聚合物-SES,PES2代：不可降解聚合物-EES,ZES新代：生物可降解聚合物-BES,SES無聚合物-BES,SES完全生物可吸收-EES等我國PCI發(fā)展歷程第四十九頁，共97頁?；貧w實踐，ST的形成受多種因素綜合影響AkinI,SchneiderH,InceH,etal.Herz.2011;36(3):190-6.支架內(nèi)血栓形成病變特征：病變/支架長度分叉病變支架內(nèi)再狹窄慢性完全閉塞搭橋干預操作技術：支架擴張不充分支架貼壁不良高血栓負荷使用多個支架正性重構殘余夾層患者特征：ACS糖尿病、腎衰竭左心室功能不全過早停用DAPT藥物低反應高齡支架：血管壁對藥物涂層或聚合物過敏血管內(nèi)皮化延遲支架設計第五十頁，共97頁。對于最佳DAPT時長，已有RCTs嘗試進行分析ParkSJ,ParkDW,KimYH,etal.NEnglJMed.2010;362(15):1374-82.GwonHC,HahnJY,ParkKW,etal.Circulation.2012;125(3):505-13.ValgimigliM,CampoG,MontiM,etal.Circulation.2012;125(16):2015-26.

延長DAPT治療并無明顯獲益；6個月DAPT可能是最佳選擇，其療效與延長治療者相當，且出血風險低這些RCT建議第五十一頁，共97頁。已有3個RCTs研究的局限性ParkSJ,ParkDW,KimYH,etal.NEnglJMed.2010;362(15):1374-82.GwonHC,HahnJY,ParkKW,etal.Circulation.2012;125(3):505-13.ValgimigliM,CampoG,MontiM,etal.Circulation.2012;125(16):2015-26.

第五十二頁，共97頁。指南推薦情況：I IIa IIb IIIB支架置入后P2Y12受體抑制劑維持治療通常應遵循：B因ACS行PCI術置入支架（BMS或DES）的患者P2Y12受體抑制劑應維持至少12個月，包括：氯吡格雷75mgq.d，普拉格雷10mgq.d，替格瑞洛90mg,b.i.d因非ACS適應癥置入DES的患者，如無高出血風險應維持氯吡格雷75mg至少12個月B因非ACS適應癥置入BMS的患者，應維持氯吡格雷75mg最少1個月，用至12個月更佳（除非患者存在高出血風險，則最少用2周）2011年ACCF/AHA/SCAIPCI指南I IIa IIb III2012年中國PCI指南接受BMS的患者術后合用氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少1個月，最好持續(xù)應用12個月置入DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月。但對ACS患者，無論置入BMS或DES，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應用12個月BBBJAmCollCardio.2011,58(2):e1-e79中華心血管病雜志,2012,40(4):271-277第五十三頁，共97頁。椎開口支架的雙抗問題Thelargestreviewofextracranialvertebralarterystentingindicatesthatrestenosisratesmaybelowerwithdrug-Elutingstentsthanwithbare-metalstents(11.2%versus30%),althoughnotallcaseserieshaveshownsuchadiscrepancy.Also,theclinicalsignificanceofrestenosisremainsunclear.Studiesdefiningwhethertheneedforlong-termDAPTwithdrug-elutingstentsisoffsetbyimprovedclinicaloutcomesbecauseofpossiblelowerrestenosisratescomparedwithbare-metalstentsarelacking.ASA2014指南第五十四頁，共97頁。合并心血管雙抗適應癥的情況要個體化決策DAPT第五十五頁，共97頁。缺血腦血管病事件口服雙抗的5種潛在的臨床情況獲益人群雙抗方式療程試驗證據(jù)級別TIA(ABCD2≥4)IS(NHSS≤3)24h內(nèi)、大動脈/小動脈C:300mg負荷+75mg/dA:150-300mg負荷+75-100mg/d21d（雙抗）+90d（C）CHANCE2013FASTER2007I級證據(jù)A級推薦30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄

（70%-99%）阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡咯雷75mg/d90天SMAPRRIS2013CHANCE亞組2014IIb級證據(jù)B級推薦7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動脈狹窄，TCD微栓子信號陽性（大動脈:A-A栓塞）氯吡格雷（300mg負荷量，繼以75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75-160mg/d）7d(雙抗)CARESS2009CLAIR2011II級證據(jù)B級推薦（替代終點）支架植入（金屬裸支架）急診（300mg:LD4-6h起效/擇期（75mg:5-7d）3m-6m心臟證據(jù)證據(jù)？B級推薦6m內(nèi)非致殘性腦梗死或TIA合并主動脈弓斑塊者（≥4mm）或移動血栓/斑塊氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75mg/d）長期雙抗與抗凝相當，但致死性出血低于抗凝建議不超過3m；ARCH2013證據(jù)II級C級推薦阿司匹林臨床抵抗者合并DM、PAD等高危因素擬過渡氯吡格雷雙抗：等待藥物基因5-7d換藥CAPRIECHANCE亞組研究證據(jù)IIB級推薦KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:961969；LauAY,etal.IntJStroke.2013Mar12.doi:10.1111/ijs.12003；WangY,etal.AmHeartJ.2010Sep;160(3):380-386.e1.第五十六頁，共97頁。第五十七頁，共97頁。主動脈粥樣硬化不同部位的患病率斑塊位置斑塊比例（%）復雜性斑塊比例（%）主動脈43.77.6升主動脈8.40.2主動脈弓312.2降主動脈44.96.0588名行經(jīng)食管超聲心動圖患者(平均年齡66.9歲)StrokePrevention:AssessmentofRiskinaCommunity(SPARC)study復雜性斑塊（即4mm以上或可移動的斑塊）2025/7/2358第五十八頁，共97頁。主動脈弓斑塊的好發(fā)部位重度斑塊位置例數(shù)比例（%）升主動脈101主動脈弓35031降主動脈35031主動脈弓和降主動脈同時存在39636AmJCardiol.2002;90:1320–13251988至2000年間1111例經(jīng)食道超聲心動圖上存在嚴重胸主動脈斑塊的患者，平均隨訪時間為34個月。519例隨訪信息可用的患者中，111例發(fā)生栓塞事件，達到21%。2025/7/2359第五十九頁，共97頁。CTA、MRA、DSA、HRMRITCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學）頸動脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學）CTA、TEE、HRMRITCD微栓子監(jiān)測ECG、Holter、TTE、TEETCD發(fā)泡試驗影像檢查是分型的重要環(huán)節(jié)病因?qū)W診斷需要證據(jù)，不是猜測得來的2025/7/2360第六十頁，共97頁。TEEJNeurolNeurosurgPsychiatry2010;81:1306e13112025/7/2361第六十一頁，共97頁。2025/7/2362第六十二頁，共97頁。MRI2025/7/2363第六十三頁，共97頁。CT掃描的主動脈弓Stroke.2007;38:2470-24762025/7/2364第六十四頁，共97頁。CE-CTA血栓潰瘍2025/7/2365第六十五頁，共97頁。CE-CTA84歲老年男性，主動脈弓多層螺旋CT(矢狀位重建)箭頭所指為5mm厚主動脈弓處動脈粥樣硬化斑塊，伴有鈣化以及低密度成分2025/7/2366第六十六頁，共97頁。Riskofvasculareventsduringfollow-upaccordingtoplaquefeaturesandthepresenceofcalcification.CohenAetal.Circulation1997;96:3838-3841Copyright?AmericanHeartAssociation2025/7/2367第六十七頁，共97頁。Figure1.A,Contrast-enhancedangio-graphyindicatingthelocationofacomplexplaque8mmdistaltotheoutletoftheLSA(yellowbar).造影顆粒失蹤技術HarloffAetal.Stroke2010;41:1145-1150Copyright?AmericanHeartAssociation舒張期2025/7/2368第六十八頁，共97頁。Figure2.Cumulativeresultsregardingthenumbersofcomplexdescendingaorticplaques(bluebars)andretrogradeflow(arrows)tothebrain-supplyingarteriesin94patients.HarloffAetal.Stroke2010;41:1145-1150Copyright?AmericanHeartAssociation2025/7/2369第六十九頁，共97頁。Figure3.Upperrow,Diffusion-weightedcranialMRimaging.HarloffAetal.Stroke2010;41:1145-1150Copyright?AmericanHeartAssociation2025/7/2370第七十頁，共97頁。多發(fā)病灶的部位心源性卒中居多第七十一頁，共97頁。栓塞性梗死近心端血管（主動脈）？房性心律失常（長程心電監(jiān)測）？反常栓塞（右向左分流，PFO、房間隔缺損、肺A-V瘺、高凝狀態(tài)）？心源性的其他原因？第七十二頁，共97頁。中國缺血性卒中亞型

ChineseIschemicStrokeSubclassification大動脈粥樣硬化LAA心源性CS穿支動脈疾病PAD其他病因OE

病因不明UE動脈到動脈栓塞載體動脈(斑塊或血栓)堵塞穿支低灌注/栓子清除下降多種機制主動脈弓顱內(nèi)外大動脈小動脈閉塞SAO第七十三頁，共97頁。CISS---LargeArteryAtherosclerosis

大動脈粥樣硬化主動脈弓粥樣硬化急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側前循環(huán)和/或前后循環(huán)同時受累經(jīng)高分辨MRI/MRA和/或經(jīng)食道超聲證實的主動脈弓斑塊≥4mm和/或表面有血栓）顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化無論何種類型梗死灶（除外了穿支動脈區(qū)孤立梗死灶），有相應顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄≥50%）。對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）第七十四頁，共97頁。

血栓的類型動脈系統(tǒng)血栓形成高度依賴血小板抗血小板+抗凝治療心腔內(nèi)血栓形成對血小板依賴介入動靜脈之間抗凝治療or抗血小板治療？靜脈系統(tǒng)血栓形成對血小板依賴較低抗凝治療為主2025/7/2375第七十五頁，共97頁。ARCH研究：主動脈弓并發(fā)卒中臨床風險2013.ESC.AbstractE-book./ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdf第七十六頁，共97頁。THEA.R.C.H.TRIAL

AorticarchRelatedCerebralHazard

AnacademicinvestigatordriventrialNondisablingBrainInfarct,TIAorPeripheralEmbolism&AorticArchPlaque≥4mmWarfarinINR2to3Aspirin75mg/d+Clopidogrel75mg/dSourceofFunding:FrenchgovernementthroughPHRC(1.0M€)AustralianNHMRC(1M€)Drugsupply:SanofiandBristolMyers-SquibbUnrestrictedGrantfromSanofi-AustraliaClinicalTNCT00235248

2025/7/2377第七十七頁，共97頁。設計前瞻性、隨機、開放標簽、盲法評價終點指標（prospective,randomized,open-label,blinded-endpoint,PROBE）的序貫設計。主要終點指標為腦梗死、心肌梗死、血管性死亡、顱內(nèi)出血四個聯(lián)合血管性事件。隨訪點包括最初1月、后面每隔4個月隨訪一次，預計隨訪周期為3年。研究假設氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于華法林降低聯(lián)合血管事件比例為25%，根據(jù)前期隊列，假設對照組華法林組的年發(fā)生聯(lián)合事件率為12%，按照90%的把握度、15%的失訪率計算，預計平均的每組樣本量372例，序貫最大樣本量預計744例。2025/7/2378第七十八頁，共97頁。主要研究人群標準納入標準:TIA或缺血性卒中（非致殘性，定義為改良RANKIN量表評分<4）或周圍動脈栓塞事件，發(fā)病在6個月內(nèi)，事件是由于主動脈弓源性（獨立研究委員會判斷）且經(jīng)TEE證實的斑塊厚度大于等于4mm，預期生存期大于3年。排除標準包括：明確的其他栓子來源，即心源性（心內(nèi)膜炎、房顫等）、顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄（大于70%），或者計劃行內(nèi)膜剝脫手術或支架，其他原因缺血性卒中；口服抗凝藥物治療的絕對適應癥（房顫、人工瓣膜置換等）；TEE禁忌癥；口服氯吡格雷、阿司匹林或口服抗凝劑禁忌者。2025/7/2379第七十九頁，共97頁。ARCH：研究設計入組標準：近期（6個月內(nèi)）發(fā)生非致殘性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及周圍栓塞性事件合并主動脈弓斑塊者（≥4mm）隨機雙抗組（氯吡格雷75mg/d聯(lián)合阿司匹林75mg/d）n=171主要終點：

腦梗死、心肌梗死、血管性死亡及顱內(nèi)出血的復合血管性事件次要終點：腦梗死復發(fā)血管性死亡事件全因死亡華法林組（INR：2-3）n=174N=345隨訪39.3±22.7月2013.ESC.AbstractE-book./ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdf第八十頁，共97頁。主要終點：聯(lián)合血管性事件

兩組無差異P=0.5復合血管性事件發(fā)生率（%）2013.ESC.AbstractE-book./ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdf第八十一頁，共97頁。TimetoPrimaryEnd-pointwarfarinClopidogrel+aspirin*Age,sex,country,historyofMI,on-treatmentBP(time-dependentcovariate)

Adjusted*HR=0.76[95%CI,0.36-1.61]p=0.5warfarinClopidogrel+aspirin2025/7/2382第八十二頁，共97頁。Primaryendpoint2025/7/2383第八十三頁，共97頁。Primaryendpoint2025/7/2384第八十四頁，共97頁。次要終點：血管性死亡事件

雙抗組優(yōu)于華法林組血管性死亡事件發(fā)生率（%）P=0.0132013.ESC.AbstractE-book./ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdf第八十五頁，共97頁。VasculardeathC+A=0%vs.W=3.4%p=0.013(Log-rank)1myocardialinfarction1intracranialhemorrhage1majorhemorrhage(notintracranial)1fatalCHF1aorticaneurysmrupture1suddendeath2025/7/2386第八十六頁，共97頁。Conclusions–forthepracticeC+AwasnobetterthanwarfarinwithINR2.0to3.0(averageTTRwas67%)–cautionduetolackofpowerHowever,duetoHighervasculardeathonwarfarintherapyAndcomplexityinadjustingINRonwarfarinferC+AWell-knownriskofICHwithlong-termC+A(MATCH)SuggestC+Ashort-term(e.g.,3months)followedbyClong-term?Thisstrategyshouldnowbetestedagainst新型的口服抗凝藥物(noveloralanticoagulants-NOACs)2025/7/2387第八十七頁，共97頁。缺血腦血管病事件口服雙抗的5種潛在的臨床情況獲益人群雙抗方式療程試驗證據(jù)級別TIA(ABCD2≥4)IS(NHSS≤3)24h內(nèi)、大動脈/小動脈C:300mg負荷+75mg/dA:150-300mg負荷+75-100mg/d21d（雙抗）+90d（C）CHANCE2013FASTER2007I級證據(jù)A級推薦30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄

（70%-99%）阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡咯雷75mg/d90天SMAPRRIS2013CHANCE亞組2014IIb級證據(jù)B級推薦7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動脈狹窄，TCD微栓子信號陽性（大動脈:A-A栓塞）氯吡格雷（300mg負荷量，繼以75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75-160mg/d）7d(雙抗)CARESS2009CLAIR2011II級證據(jù)B級推薦（替代終點）支架植入（金屬裸支架）急診（300mg:LD4-6h起效/擇期（75mg:5-7d）3m-6m心臟證據(jù)證據(jù)？B級推薦6m內(nèi)非致殘性腦梗死或TIA合并主動脈弓斑塊者（≥4mm）或移動血栓/斑塊氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75mg/d）長期雙抗與抗凝相當，但致死性出血低于抗凝建議不超過3m；ARCH2013證據(jù)II級C級推薦阿司匹林臨床抵抗者合并DM、PAD等高危因素擬過渡氯吡格雷假雙抗：等待高危因素判斷后決定停用哪種單抗5-7d換藥CAPRIECHANCE亞組研究證據(jù)IIB級推薦KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:961969；LauAY,etal.IntJStroke.2013Mar12.doi:10.1111/ijs.12003；WangY,etal.AmHeartJ.2010Sep;160(3):380-386.e1.第八十八頁，共97頁。PrimaryEndPointFirstoccurrenceofIS,MI,orvasculardeathCAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-1339.Follow-up1to3yearsN=