三基培訓(xùn)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題含答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)完成，特殊情況下無(wú)法即時(shí)完成的，應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記并注明理由？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.30分鐘D.6小時(shí)答案：C解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十五條規(guī)定，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成；因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。但普通門急診病歷需即時(shí)完成，特殊情況（如搶救）可在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。本題題干未明確“搶救”，故默認(rèn)即時(shí)完成，若無(wú)法即時(shí)，應(yīng)在30分鐘內(nèi)補(bǔ)記（臨床實(shí)踐中通常要求30分鐘）。2.住院患者首次病程記錄的完成時(shí)間應(yīng)為患者入院后：A.8小時(shí)內(nèi)B.12小時(shí)內(nèi)C.24小時(shí)內(nèi)D.48小時(shí)內(nèi)答案：A解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。3.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，需由誰(shuí)審核簽名？A.科主任B.手術(shù)者C.上級(jí)醫(yī)師D.護(hù)士長(zhǎng)答案：B解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。4.患者死亡后，死亡記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。5.關(guān)于病歷修改，以下哪項(xiàng)符合規(guī)范？A.用修正液覆蓋原記錄后重寫(xiě)B(tài).在原記錄上直接刮擦修改C.用雙線劃去原記錄，保留原內(nèi)容清晰可辨，并簽名注明修改時(shí)間D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)修改上級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷答案：C解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第七條規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。6.患者因昏迷無(wú)法簽署知情同意書(shū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽署；近親屬無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)的，應(yīng)：A.等待近親屬到場(chǎng)后再手術(shù)B.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施C.由值班護(hù)士代簽D.由實(shí)習(xí)醫(yī)師代簽答案：B解析：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十三條規(guī)定，患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)的，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽署；沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽署；近親屬或關(guān)系人無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。7.入院記錄中“主訴”的書(shū)寫(xiě)要求是：A.簡(jiǎn)明扼要，用患者自己的語(yǔ)言，一般不超過(guò)20字B.詳細(xì)描述癥狀，可超過(guò)50字C.包含診斷名稱（如“糖尿病3年”）D.僅記錄陽(yáng)性癥狀，忽略陰性癥狀答案：A解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十六條規(guī)定，主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要，用患者自己的語(yǔ)言，一般不超過(guò)20字，避免使用診斷術(shù)語(yǔ)。8.電子病歷歸檔時(shí)間應(yīng)為患者出院后：A.7個(gè)工作日內(nèi)B.15個(gè)工作日內(nèi)C.30個(gè)工作日內(nèi)D.60個(gè)工作日內(nèi)答案：C解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第二十條規(guī)定，門（急）診電子病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。歸檔時(shí)間為患者出院后30個(gè)工作日內(nèi)。9.搶救記錄的書(shū)寫(xiě)要求是：A.搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記B.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間C.由值班護(hù)士單獨(dú)書(shū)寫(xiě)D.無(wú)需記錄搶救措施的具體時(shí)間點(diǎn)答案：B解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間，由參加搶救的醫(yī)師簽名。10.關(guān)于“現(xiàn)病史”的書(shū)寫(xiě)，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.記錄起病的時(shí)間、地點(diǎn)、誘因或原因B.記錄主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及演變C.記錄外院診療的具體用藥劑量和手術(shù)方式D.記錄患者20年前患“肺結(jié)核”的治療情況答案：D解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。既往史是指患者過(guò)去的健康狀況和疾病情況，故20年前肺結(jié)核屬于既往史，不應(yīng)寫(xiě)入現(xiàn)病史。11.新生兒病歷中“出生史”應(yīng)記錄：A.母親妊娠期健康狀況B.分娩方式（順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）C.出生時(shí)Apgar評(píng)分D.以上均需記錄答案：D解析：新生兒病歷需詳細(xì)記錄母親妊娠情況、分娩方式、出生時(shí)評(píng)分及窒息搶救等情況，屬于《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中“個(gè)人史”的特殊要求。12.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.3天B.7天C.10天D.14天答案：B解析：《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》規(guī)定，死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在患者死亡后1周內(nèi)完成；特殊病例（如涉及醫(yī)療糾紛）應(yīng)當(dāng)及時(shí)討論。13.關(guān)于“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”，以下哪項(xiàng)正確？A.住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師簽名B.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成C.主任醫(yī)師查房記錄可由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆D.僅記錄陽(yáng)性體征，無(wú)需分析鑒別診斷答案：B解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；上級(jí)醫(yī)師查房記錄需由上級(jí)醫(yī)師審核簽名，內(nèi)容應(yīng)包括病情分析、鑒別診斷、診療意見(jiàn)等。14.門診病歷中“診斷”的書(shū)寫(xiě)要求是：A.僅寫(xiě)初步診斷B.明確的疾病名稱應(yīng)寫(xiě)全稱，無(wú)法確診時(shí)寫(xiě)“待查”并注明可能方向C.可用英文縮寫(xiě)（如“上感”）D.無(wú)需區(qū)分主診斷和次要診斷答案：B解析：門診病歷診斷應(yīng)明確，無(wú)法確診時(shí)需注明“待查”及可能的疾病方向（如“腹痛待查：急性闌尾炎？”），疾病名稱應(yīng)使用規(guī)范全稱，避免縮寫(xiě)。15.手術(shù)同意書(shū)中“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”部分應(yīng)包括：A.術(shù)中可能出現(xiàn)的意外（如大出血）B.術(shù)后可能的并發(fā)癥（如感染）C.替代治療方案及風(fēng)險(xiǎn)D.以上均需包括答案：D解析：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十三條規(guī)定，手術(shù)同意書(shū)需包括手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，確?；颊咧椤?6.關(guān)于“輔助檢查結(jié)果記錄”，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.應(yīng)記錄檢查的時(shí)間、項(xiàng)目及結(jié)果B.外院檢查結(jié)果無(wú)需記錄C.需注明檢查機(jī)構(gòu)名稱D.異常結(jié)果應(yīng)重點(diǎn)標(biāo)注答案：B解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十條規(guī)定，患者提供的外院檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)記錄檢查的時(shí)間、項(xiàng)目、結(jié)果及檢查機(jī)構(gòu)名稱，作為診療參考。17.電子病歷的修改權(quán)限應(yīng)僅限于：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師B.經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員C.患者本人D.醫(yī)院信息科人員答案：B解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第十四條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員身份識(shí)別、電子簽名等功能，修改權(quán)限僅限于經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員，修改后需保留原記錄。18.產(chǎn)科病歷中“孕產(chǎn)史”應(yīng)記錄為：A.孕X產(chǎn)X（如孕3產(chǎn)1）B.僅記錄分娩次數(shù)C.僅記錄妊娠次數(shù)D.無(wú)需記錄流產(chǎn)史答案：A解析：產(chǎn)科病歷中孕產(chǎn)史需記錄妊娠次數(shù)（孕）、分娩次數(shù)（產(chǎn)），包括足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)（如孕3產(chǎn)1，其中1次足月產(chǎn)，1次早產(chǎn)，1次流產(chǎn)）。19.關(guān)于“中醫(yī)病歷”，以下哪項(xiàng)符合規(guī)范？A.無(wú)需記錄舌象、脈象B.辨證分型可使用不規(guī)范術(shù)語(yǔ)C.中藥處方需注明煎服方法D.西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷無(wú)需關(guān)聯(lián)答案：C解析：《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十二條規(guī)定，中藥處方應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》要求書(shū)寫(xiě)，注明煎服方法；中醫(yī)病歷需記錄舌象、脈象，辨證分型使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷應(yīng)相互關(guān)聯(lián)。20.病歷中“簽名”的要求是：A.可用電子簽名代替手寫(xiě)簽名B.實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名后無(wú)需帶教醫(yī)師審核C.進(jìn)修醫(yī)師可獨(dú)立簽名D.簽名應(yīng)清晰可辨，不得用“×”代替答案：D解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需手寫(xiě)簽名（電子病歷需使用可靠電子簽名），實(shí)習(xí)/進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷需經(jīng)帶教/指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名，簽名應(yīng)清晰完整。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.以下屬于住院病歷內(nèi)容的有：A.入院記錄B.病程記錄C.體溫單D.知情同意書(shū)答案：ABCD解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第三條規(guī)定，住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、死亡病例討論記錄等。2.門（急）診病歷應(yīng)記錄的內(nèi)容包括：A.主訴B.現(xiàn)病史C.陽(yáng)性體征D.處理意見(jiàn)答案：ABCD解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十五條規(guī)定，門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（手冊(cè)）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，其中病歷記錄需包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)。3.以下哪些情況需要簽署知情同意書(shū)？A.有創(chuàng)診療操作（如骨髓穿刺）B.輸血治療C.手術(shù)D.特殊檢查（如CT增強(qiáng)掃描）答案：ABCD解析：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十三條規(guī)定，患者接受手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、有創(chuàng)診療操作、輸血等醫(yī)療措施時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意。4.關(guān)于“病程記錄”，正確的書(shū)寫(xiě)要求包括：A.首次病程記錄需包含病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃B.日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并經(jīng)帶教醫(yī)師審核C.搶救記錄需記錄搶救時(shí)間、措施及參與人員D.上級(jí)醫(yī)師查房記錄需包含對(duì)病情的分析和指導(dǎo)意見(jiàn)答案：ABCD解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條對(duì)病程記錄的內(nèi)容和要求進(jìn)行了明確，包括首次病程的核心要素、日常病程的書(shū)寫(xiě)主體、搶救記錄的細(xì)節(jié)及上級(jí)查房的指導(dǎo)內(nèi)容。5.電子病歷的基本要求包括：A.具有嚴(yán)格的復(fù)制、粘貼管理功能B.支持醫(yī)務(wù)人員身份識(shí)別和電子簽名C.確保電子病歷的完整性、安全性D.允許任意修改且不保留痕跡答案：ABC解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第八條至第十條規(guī)定，電子病歷需具備防篡改功能，嚴(yán)格管理復(fù)制粘貼，支持身份識(shí)別和電子簽名，確保數(shù)據(jù)完整、安全。6.以下屬于“既往史”內(nèi)容的有：A.高血壓病史10年B.2018年行闌尾切除術(shù)C.青霉素過(guò)敏史D.父親患糖尿病答案：ABC解析：既往史包括患者過(guò)去的健康狀況、疾病史、手術(shù)史、過(guò)敏史等；家族史記錄家族成員的健康狀況，故D屬于家族史。7.手術(shù)記錄應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷B.麻醉方式、手術(shù)方式及步驟C.術(shù)中出血量、輸血量D.切除組織送病理檢查情況答案：ABCD解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，手術(shù)記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（時(shí)間、診斷）、麻醉方式、手術(shù)步驟、術(shù)中情況（出血、輸血）、標(biāo)本處理等。8.關(guān)于“新生兒病歷”，正確的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：A.出生時(shí)體重、身長(zhǎng)B.Apgar評(píng)分（1分鐘、5分鐘）C.母親妊娠期并發(fā)癥（如妊娠高血壓）D.新生兒窒息搶救過(guò)程答案：ABCD解析：新生兒病歷需詳細(xì)記錄出生時(shí)的生命體征、評(píng)分、母親妊娠情況及搶救措施，確保診療信息完整。9.以下哪些行為違反病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范？A.實(shí)習(xí)醫(yī)師獨(dú)立書(shū)寫(xiě)入院記錄未由帶教醫(yī)師審核B.用藍(lán)筆修改病歷并簽名C.手術(shù)記錄由第一助手書(shū)寫(xiě)但未由術(shù)者簽名D.死亡記錄在患者死亡后36小時(shí)完成答案：ACD解析：A違反《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條（實(shí)習(xí)醫(yī)師需帶教醫(yī)師審核）；C違反第二十二條（第一助手書(shū)寫(xiě)需術(shù)者簽名）；D違反第二十二條（死亡記錄需24小時(shí)內(nèi)完成）。10.中醫(yī)病歷中“四診記錄”應(yīng)包括：A.望診（面色、舌苔）B.聞診（聲音、氣味）C.問(wèn)診（癥狀、飲食）D.切診（脈象、按診）答案：ABCD解析：《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十一條規(guī)定，中醫(yī)病歷需記錄四診（望、聞、問(wèn)、切）的具體內(nèi)容，體現(xiàn)中醫(yī)辨證特點(diǎn)。三、判斷題（每題2分，共20分）1.門急診病歷可以使用藍(lán)黑墨水或圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（×）解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第六條規(guī)定，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需長(zhǎng)期保存的病歷資料應(yīng)使用碳素墨水，圓珠筆易褪色，不得使用。2.患者拒絕簽署知情同意書(shū)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病歷中記錄拒絕理由并由患者或其近親屬簽名。（√）解析：《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第十三條規(guī)定，患者明確拒絕的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中并由患者或其近親屬簽名。3.電子病歷可以僅以電子形式保存，無(wú)需打印紙質(zhì)版。（√）解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》第四條規(guī)定，滿足條件的電子病歷可以僅以電子形式保存，不再打印紙質(zhì)版。4.首次病程記錄中的“鑒別診斷”只需列出疾病名稱，無(wú)需分析依據(jù)。（×）解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，鑒別診斷需針對(duì)初步診斷，逐一分析其他可能疾病的依據(jù)及不支持點(diǎn)。5.患者入院后3天未排便，應(yīng)在“現(xiàn)病史”中記錄。（×）解析：入院后的癥狀屬于“病程記錄”內(nèi)容，現(xiàn)病史記錄入院前的疾病演變。6.搶救記錄中“搶救時(shí)間”只需記錄開(kāi)始時(shí)間，無(wú)需記錄具體步驟的時(shí)間點(diǎn)。（×）解析：搶救記錄需詳細(xì)記錄搶救措施的時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“10:05腎上腺素1mg靜推”），以體現(xiàn)搶救的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。7.上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，可覆蓋原記錄并簽名。（×）解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第七條規(guī)定，修改病歷需用雙線劃改，保留原記錄清晰可辨，不得覆蓋。8.門診病歷中“處理意見(jiàn)”應(yīng)包括用藥名稱、劑量、療程及注意事項(xiàng)。（√）解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十五條規(guī)定，處理意見(jiàn)需具體，包括藥物用法、檢查建議、隨診要求等。9.死亡病例討論記錄中可僅記錄結(jié)論，無(wú)需記錄討論過(guò)程。（×）解析：《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》規(guī)定，死亡病例討論記錄需詳細(xì)記錄討論時(shí)間、參加人員、發(fā)言內(nèi)容及結(jié)論。10.中醫(yī)病歷中“辨證分析”可以使用“氣血不和”等規(guī)范術(shù)語(yǔ)。（√）解析：《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十二條規(guī)定，辨證分析應(yīng)使用中醫(yī)規(guī)范術(shù)語(yǔ)，如“氣血不和”“肝陽(yáng)上亢”等。四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述住院病歷中“現(xiàn)病史”的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容。答案：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括：（1）起病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、誘因或原因；（2）主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素；（3）病情發(fā)展與演變：癥狀的變化及新癥狀的出現(xiàn)；（4）診療經(jīng)過(guò)：外院或本院已做檢查及結(jié)果、治療措施及效果；（5）一般情況：發(fā)病以來(lái)的飲食、睡眠、體重、大小便等情況；（6）與本次疾病無(wú)直接關(guān)系但需治療的其他疾病情況（需在現(xiàn)病史中說(shuō)明）。2.試述知情同意書(shū)的簽署要求。答案：（1）簽署主體：患者本人（完全民事行為能力）；患者無(wú)行為能力或限制行為能力時(shí)，由其法定代理人簽署；患者昏迷等無(wú)法表達(dá)意愿時(shí)，由近親屬簽署（順序：配偶、父母、子女、其他近親屬）；近親屬無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施，并記錄在案。（2）內(nèi)容要求：需包括醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)、替代方案及風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等，語(yǔ)言通俗易懂。（3）簽署形式：書(shū)面簽署，注明時(shí)間；患者拒絕時(shí)需記錄拒絕理由并由患者或代理人簽名。3.簡(jiǎn)述電子病歷與紙質(zhì)病歷的主要區(qū)別。答案：（1）存儲(chǔ)形式：電子病歷以數(shù)字化形式存儲(chǔ)，紙質(zhì)病歷為紙質(zhì)載體；（2）修改方式：電子病歷需通過(guò)授權(quán)修改并保留痕跡（原內(nèi)容、修改人、修改時(shí)間），紙質(zhì)病歷需雙線劃改并簽名；（3）復(fù)制功能：電子病歷可復(fù)制但需限制過(guò)度復(fù)制，紙質(zhì)病歷無(wú)此功能；（4）訪問(wèn)權(quán)限：電子病歷需設(shè)置分級(jí)訪問(wèn)權(quán)限，紙質(zhì)病歷依賴物理保管；（5）歸檔要求：電子病歷需在患者出院后30個(gè)工作日內(nèi)歸檔，紙質(zhì)病歷按醫(yī)院規(guī)定歸檔。4.試述“病程記錄”中“日常病程記錄”的書(shū)寫(xiě)要求。答案：（1）書(shū)寫(xiě)頻率：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄1次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次。（2）內(nèi)容要求：記錄患者自覺(jué)癥狀、體征變化、輔助檢查結(jié)果及分析、治療措施（用藥、手術(shù)、操作）及效果、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、患者及家屬溝通情況（如病情告知、知情同意）等。（3）書(shū)寫(xiě)主體：由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)/進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)需經(jīng)帶教/指導(dǎo)醫(yī)師審核簽名；上級(jí)醫(yī)師可直接書(shū)寫(xiě)。五、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院。急診醫(yī)師未即時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，于搶救結(jié)束后7小時(shí)補(bǔ)記，未注明補(bǔ)記時(shí)間；首次病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師李某書(shū)寫(xiě)，未由帶教醫(yī)師審核；手術(shù)同意書(shū)由患者女兒簽署，但未提供患者無(wú)民事行為能力的證明；術(shù)后病程記錄中，醫(yī)師將“血壓80/50mmHg”錯(cuò)寫(xiě)為“180/50mmHg”，用修正液覆蓋后改為正確值，未簽名。問(wèn)題：請(qǐng)指出病歷書(shū)寫(xiě)中存在的5處違規(guī)行為，并說(shuō)明依據(jù)。答案：（1）急診病歷補(bǔ)記時(shí)間超過(guò)6小時(shí)：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十五條規(guī)定，因搶救未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明理由，本例7小時(shí)補(bǔ)記違規(guī)。（2）首次病程記錄未由帶教醫(yī)師審核：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十