DRG經(jīng)辦管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范疾病診斷相關(guān)分組（DRG）經(jīng)辦管理工作，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人員權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保障行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于參與DRG付費(fèi)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及相關(guān)參與方在DRG費(fèi)用結(jié)算、管理等經(jīng)辦活動(dòng)中的行為規(guī)范。（三）基本原則1.公平公正原則確保DRG付費(fèi)過程中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)益得到公平對(duì)待，依據(jù)統(tǒng)一的分組標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)規(guī)則進(jìn)行結(jié)算，避免人為因素干擾，維護(hù)醫(yī)保基金使用的公正性。2.科學(xué)合理原則基于疾病診斷、治療方式、資源消耗等因素，運(yùn)用科學(xué)的方法進(jìn)行分組，制定合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)成本和合理診療需求。3.激勵(lì)約束原則通過DRG付費(fèi)機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行約束和懲戒。4.信息透明原則建立公開透明的信息披露制度，及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等相關(guān)方公布DRG分組、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算數(shù)據(jù)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。二、DRG分組與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（一）分組方案制定1.成立專業(yè)的DRG分組技術(shù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、信息管理等多領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)。2.依據(jù)國際國內(nèi)通用的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（如ICD10）、手術(shù)操作分類標(biāo)準(zhǔn)等，結(jié)合本地實(shí)際醫(yī)療服務(wù)情況，制定適合本地區(qū)的DRG分組方案。3.分組方案應(yīng)涵蓋常見疾病及主要診療方式，確保各類疾病能夠合理歸類到相應(yīng)的DRG組中，同時(shí)要考慮疾病的復(fù)雜性、嚴(yán)重程度、資源消耗等因素。（二）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定1.綜合考慮歷史醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)、物價(jià)指數(shù)、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，運(yùn)用成本核算、大數(shù)據(jù)分析等方法，確定各DRG組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上限。醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)?；饘?duì)各DRG組的支付額度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)不得超過該組的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上限。3.定期對(duì)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、物價(jià)變動(dòng)、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況等因素，適時(shí)優(yōu)化付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保其科學(xué)性和合理性。三、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)（一）政策制定與執(zhí)行1.貫徹落實(shí)國家及地方關(guān)于DRG付費(fèi)的政策法規(guī)，結(jié)合本地實(shí)際情況，制定具體的DRG經(jīng)辦管理實(shí)施細(xì)則和操作流程。2.組織開展DRG政策宣傳培訓(xùn)工作，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等解讀政策內(nèi)容，確保各方準(zhǔn)確理解和執(zhí)行。（二）數(shù)據(jù)管理1.建立完善的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫，收集、整理、存儲(chǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療數(shù)據(jù)、費(fèi)用數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)等。2.負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)對(duì)接工作，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏?zhǔn)確性、及時(shí)性和完整性。定期對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決數(shù)據(jù)問題。3.運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和分析，為DRG付費(fèi)管理、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等提供數(shù)據(jù)支持。（三）費(fèi)用結(jié)算1.按照DRG付費(fèi)規(guī)則，定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的結(jié)算數(shù)據(jù)，核對(duì)病例信息、費(fèi)用明細(xì)等，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。2.根據(jù)審核結(jié)果，計(jì)算醫(yī)?；饝?yīng)支付的費(fèi)用，并及時(shí)撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)于結(jié)算過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，督促其整改。3.建立費(fèi)用結(jié)算臺(tái)賬，記錄各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算金額、結(jié)算周期、結(jié)算方式等信息，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)?；鸸芾硖峁?shù)據(jù)依據(jù)。（四）監(jiān)督管理1.制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)監(jiān)督管理辦法，明確監(jiān)督內(nèi)容、監(jiān)督方式和違規(guī)處理措施。2.定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG付費(fèi)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括分組準(zhǔn)確性、診療行為規(guī)范性、費(fèi)用控制情況等。通過現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)抽查、病歷評(píng)審等方式，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。3.建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG付費(fèi)工作進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц?、定點(diǎn)資格管理等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展DRG付費(fèi)工作。四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)（一）組織管理1.成立DRG工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)部的DRG相關(guān)工作，明確各部門職責(zé)分工，確保DRG工作順利開展。2.制定醫(yī)院DRG工作實(shí)施方案，將DRG管理目標(biāo)分解到各科室，建立相應(yīng)的考核機(jī)制，激勵(lì)科室和醫(yī)務(wù)人員積極參與DRG工作。（二）數(shù)據(jù)上報(bào)1.按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向醫(yī)保信息系統(tǒng)上報(bào)本機(jī)構(gòu)的診療數(shù)據(jù)、費(fèi)用數(shù)據(jù)等。確保上報(bào)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和規(guī)范性，不得虛報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)數(shù)據(jù)。2.建立數(shù)據(jù)質(zhì)量控制制度，對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核把關(guān)，定期開展數(shù)據(jù)自查自糾工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)溝通，及時(shí)解決數(shù)據(jù)傳輸過程中出現(xiàn)的問題。（三）診療管理1.嚴(yán)格按照臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范開展診療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。規(guī)范醫(yī)療行為，合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過度醫(yī)療和分解住院等違規(guī)行為。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的DRG知識(shí)培訓(xùn)，提高其對(duì)DRG分組、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)和理解，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)適應(yīng)DRG付費(fèi)模式，優(yōu)化診療方案，控制醫(yī)療費(fèi)用。3.建立DRG病例監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)入組病例進(jìn)行全程跟蹤管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決診療過程中出現(xiàn)的問題。定期對(duì)DRG病例進(jìn)行分析總結(jié)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（四）費(fèi)用控制1.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部成本核算與管理，嚴(yán)格控制醫(yī)療成本，降低不必要的費(fèi)用支出。合理配置醫(yī)療資源，提高資源利用效率，確保在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用合理控制。2.根據(jù)DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定各DRG組的費(fèi)用控制目標(biāo)，并將目標(biāo)分解到科室和個(gè)人。加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用執(zhí)行情況的監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)費(fèi)用異常波動(dòng)情況，采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。3.建立與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)于醫(yī)保支付政策調(diào)整、費(fèi)用結(jié)算等問題，及時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商，爭(zhēng)取合理的醫(yī)保支付政策支持，共同做好醫(yī)保基金合理使用和醫(yī)療費(fèi)用控制工作。五、費(fèi)用結(jié)算與支付（一）結(jié)算周期1.根據(jù)本地實(shí)際情況和醫(yī)?；鸸芾硪?，確定DRG費(fèi)用結(jié)算周期。結(jié)算周期可以按季度、半年或年度進(jìn)行，具體周期由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，并在協(xié)議中明確。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照結(jié)算周期及時(shí)整理、上報(bào)結(jié)算數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成費(fèi)用結(jié)算工作。（二）結(jié)算方式1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算方式可以采用總額預(yù)付、按項(xiàng)目付費(fèi)與DRG付費(fèi)相結(jié)合等多種方式。具體結(jié)算方式應(yīng)根據(jù)本地醫(yī)保基金運(yùn)行情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平等因素綜合確定，并在協(xié)議中明確。2.在總額預(yù)付方式下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上年度醫(yī)?；鹬С銮闆r和本年度醫(yī)?；痤A(yù)算，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量等因素，確定本年度的總額預(yù)付額度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額預(yù)付額度內(nèi)自主開展醫(yī)療服務(wù)，超支部分原則上由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，結(jié)余部分可按一定比例給予獎(jiǎng)勵(lì)。3.在按項(xiàng)目付費(fèi)與DRG付費(fèi)相結(jié)合的方式下，對(duì)于部分復(fù)雜病例或特殊診療項(xiàng)目，仍按照原按項(xiàng)目付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算；對(duì)于符合DRG分組的病例，按照DRG付費(fèi)規(guī)則進(jìn)行結(jié)算。（三）支付流程1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每個(gè)結(jié)算周期結(jié)束后，按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的格式和要求，整理并上報(bào)本機(jī)構(gòu)的DRG結(jié)算數(shù)據(jù)，包括病例信息、費(fèi)用明細(xì)、分組情況等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的數(shù)據(jù)后，進(jìn)行數(shù)據(jù)審核。審核內(nèi)容包括病例信息的完整性和準(zhǔn)確性、費(fèi)用明細(xì)的合規(guī)性、分組的合理性等。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)，要求其補(bǔ)充或修正相關(guān)數(shù)據(jù)。3.審核通過后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式，計(jì)算應(yīng)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用，并生成費(fèi)用結(jié)算清單。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將費(fèi)用結(jié)算清單發(fā)送給醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有異議，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)查核實(shí)。4.確認(rèn)無誤后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的時(shí)間和方式將醫(yī)保費(fèi)用撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。同時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將結(jié)算結(jié)果反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進(jìn)行記錄。六、監(jiān)督考核與評(píng)價(jià)（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG付費(fèi)執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括分組準(zhǔn)確性、診療行為規(guī)范性、費(fèi)用控制情況、數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)量等。2.監(jiān)督檢查方式可以采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)抽查、病歷評(píng)審等多種形式?，F(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷檔案、財(cái)務(wù)賬目、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)等資料，實(shí)地了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)過程和費(fèi)用管理情況。數(shù)據(jù)抽查時(shí)，隨機(jī)抽取一定數(shù)量的病例數(shù)據(jù)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，核實(shí)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。病歷評(píng)審時(shí)，組織專家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分病歷進(jìn)行評(píng)審，評(píng)估診療行為是否符合規(guī)范。3.對(duì)于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照整改通知書的要求，制定整改措施，認(rèn)真落實(shí)整改，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將整改情況報(bào)告給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，考核指標(biāo)應(yīng)涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制、服務(wù)效率、數(shù)據(jù)質(zhì)量等多個(gè)方面。具體指標(biāo)包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、次均費(fèi)用、費(fèi)用增長率、住院天數(shù)、數(shù)據(jù)上報(bào)準(zhǔn)確率等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核評(píng)價(jià)周期與費(fèi)用結(jié)算周期一致?？己嗽u(píng)價(jià)采用定量與定性相結(jié)合的方式，根據(jù)考核指標(biāo)完成情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級(jí)。3.考核評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。對(duì)于考核評(píng)價(jià)結(jié)果為優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予適當(dāng)?shù)尼t(yī)?；皙?jiǎng)勵(lì)或政策傾斜；對(duì)于考核評(píng)價(jià)結(jié)果為不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采取暫停醫(yī)保結(jié)算、降低醫(yī)保支付比例、限期整改等措施，督促其改進(jìn)工作。（三）違規(guī)處理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DRG付費(fèi)過程中存在下列違規(guī)行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理：故意虛報(bào)、瞞報(bào)、漏報(bào)數(shù)據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬?；分解住院、掛床住院等違規(guī)行為，套取醫(yī)保基金的；違反診療規(guī)范，過度醫(yī)療、不合理診療，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的；未按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)結(jié)算數(shù)據(jù)，影響費(fèi)用結(jié)算工作的；其他違反DRG付費(fèi)政策規(guī)定的行為。2.對(duì)于違規(guī)行為較輕的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可給予警告、責(zé)令限期整改等處理措施；對(duì)于違規(guī)行為嚴(yán)重的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫停醫(yī)保結(jié)算關(guān)系、降低醫(yī)保支付比例、追回違規(guī)騙取的醫(yī)保基金，并依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。七、信息管理與系統(tǒng)建設(shè)（一）信息管理1.建立健全DRG信息管理制度，規(guī)范信息收集、整理、存儲(chǔ)、使用等流程。明確信息管理部門和人員的職責(zé)，確保信息管理工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)中DRG相關(guān)數(shù)據(jù)的安全管理，采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復(fù)等措施，保障數(shù)據(jù)的安全性和完整性。防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等安全事件的發(fā)生。3.定期對(duì)DRG信息進(jìn)行分析和利用，為醫(yī)保政策制定、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督管理等提供數(shù)據(jù)支持。通過數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)DRG付費(fèi)運(yùn)行過程中的問題和趨勢(shì)，為決策提供科學(xué)依據(jù)。（二）系統(tǒng)建設(shè)1.完善醫(yī)保信息系統(tǒng)DRG功能模塊，實(shí)現(xiàn)DRG分組、費(fèi)用結(jié)算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、監(jiān)督管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。確保系統(tǒng)功能滿足DRG經(jīng)辦管理工作的實(shí)際需求，提高工作效率和管理水平。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸和共享。通過接口建設(shè)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠準(zhǔn)確、及時(shí)地