鞍山醫(yī)保管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)鞍山市醫(yī)療保險(xiǎn)管理，保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于鞍山市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）、生育保險(xiǎn)的參保單位、參保人員以及相關(guān)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.保障基本：堅(jiān)持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。2.權(quán)責(zé)清晰：明確各方在醫(yī)保管理中的權(quán)利和義務(wù)，規(guī)范醫(yī)保管理行為，提高管理效率。3.收支平衡：合理確定醫(yī)保基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，確保醫(yī)保基金收支平衡，略有結(jié)余。4.統(tǒng)籌共濟(jì)：通過統(tǒng)籌基金，實(shí)現(xiàn)參保人員之間的互助共濟(jì)，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（四）管理職責(zé)1.醫(yī)保行政部門：負(fù)責(zé)本市醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：具體承辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)參保登記、基金征繳、待遇審核與支付、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理等工作。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。4.定點(diǎn)零售藥店：按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供藥品銷售服務(wù)，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保登記1.城鎮(zhèn)職工：用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，持營(yíng)業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理參保登記。職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)隨用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2.城鄉(xiāng)居民：城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地或者居住地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。新生兒出生后90天內(nèi)辦理參保登記并繳納出生當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇；超過90天辦理參保登記并繳費(fèi)的，自繳費(fèi)次月起享受醫(yī)保待遇。（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.城鎮(zhèn)職工：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率一般為職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金收支情況，適時(shí)調(diào)整繳費(fèi)率。2.城鄉(xiāng)居民：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入等因素確定，并適時(shí)調(diào)整。（三）繳費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工：用人單位應(yīng)當(dāng)按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)繳納。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位從其工資中代扣代繳。2.城鄉(xiāng)居民：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行按年預(yù)收制，繳費(fèi)期為每年的[具體繳費(fèi)時(shí)間段]。參保居民可通過銀行代扣、網(wǎng)上繳費(fèi)、移動(dòng)支付等方式繳納醫(yī)保費(fèi)。三、醫(yī)保待遇（一）門診待遇1.普通門診：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人賬戶支付；個(gè)人賬戶資金不足支付的，由個(gè)人自付。2.門診慢性?。簩?duì)患有高血壓、糖尿病等慢性病的參保人員，經(jīng)申請(qǐng)認(rèn)定為門診慢性病后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。3.門診特殊?。簩?duì)患有惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療等門診特殊病的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。（二）住院待遇1.起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人員住院治療，需先由個(gè)人承擔(dān)一定數(shù)額的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)設(shè)定，具體標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院[X]元，二級(jí)醫(yī)院[X]元，三級(jí)醫(yī)院[X]元。2.支付比例：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。支付比例根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用區(qū)間設(shè)定，具體比例為：一級(jí)醫(yī)院[X]%，二級(jí)醫(yī)院[X]%，三級(jí)醫(yī)院[X]%。3.最高支付限額：統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為[X]元。超過最高支付限額的部分，由大額醫(yī)療救助金按規(guī)定支付。（三）生育保險(xiǎn)待遇1.生育醫(yī)療費(fèi)用：參保女職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金支付。2.生育津貼：參保女職工生育或流產(chǎn)的，按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受生育津貼。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。四、醫(yī)療服務(wù)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)申請(qǐng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿向醫(yī)保行政部門提出定點(diǎn)申請(qǐng)，提交相關(guān)材料。醫(yī)保行政部門按照規(guī)定進(jìn)行審核評(píng)估，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，并向社會(huì)公布。2.服務(wù)協(xié)議：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、藥品供應(yīng)、信息系統(tǒng)對(duì)接等內(nèi)容。3.監(jiān)督考核：醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督考核，考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照協(xié)議約定進(jìn)行處理，直至解除服務(wù)協(xié)議。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.定點(diǎn)申請(qǐng)：零售藥店自愿向醫(yī)保行政部門提出定點(diǎn)申請(qǐng)，提交相關(guān)材料。醫(yī)保行政部門按照規(guī)定進(jìn)行審核評(píng)估，確定定點(diǎn)零售藥店名單，并向社會(huì)公布。2.服務(wù)協(xié)議：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括藥品供應(yīng)、醫(yī)保結(jié)算、信息系統(tǒng)對(duì)接、藥品質(zhì)量管理等內(nèi)容。3.監(jiān)督考核：醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督考核，考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照協(xié)議約定進(jìn)行處理，直至解除服務(wù)協(xié)議。（三）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范1.診療規(guī)范：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省有關(guān)診療規(guī)范、臨床路徑和醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.費(fèi)用控制：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部費(fèi)用控制制度，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)控，對(duì)超支費(fèi)用按照規(guī)定進(jìn)行處理。3.信息系統(tǒng)管理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)要求，及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。五、醫(yī)保基金管理（一）基金籌集醫(yī)?；鹩捎萌藛挝缓蛡€(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、政府補(bǔ)貼、基金利息收入等組成。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)足額籌集醫(yī)?；穑_?；鸢踩＃ǘ┗鹬Ц夺t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定審核參保人員的醫(yī)保待遇申請(qǐng)，及時(shí)足額支付醫(yī)保基金。醫(yī)保基金應(yīng)當(dāng)?？顚Ｓ茫坏门沧魉?。（三）基金監(jiān)管1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗罩?、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.外部監(jiān)督：醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，定期對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督檢查。財(cái)政、審計(jì)等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行監(jiān)督。3.社會(huì)監(jiān)督：鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)舉報(bào)違法違規(guī)行為的單位和個(gè)人，按照規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)。六、醫(yī)療救助（一）救助對(duì)象醫(yī)療救助對(duì)象包括城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等。（二）救助方式1.資助參保：對(duì)城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員等救助對(duì)象，由政府給予資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2.門診救助：對(duì)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，給予一定比例的救助。3.住院救助：對(duì)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的部分，給予進(jìn)一步救助。（三）救助標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)救助對(duì)象的類別、醫(yī)療費(fèi)用情況等因素確定，并適時(shí)調(diào)整。具體救助標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)保行政部門會(huì)同財(cái)政部門制定。七、異地就醫(yī)管理（一）備案登記參保人員因異地長(zhǎng)期居住、工作、學(xué)習(xí)等原因需要異地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案登記手續(xù)。備案登記方式包括線上備案和線下備案，參保人員可根據(jù)自身情況選擇合適的備案方式。（二）就醫(yī)結(jié)算1.直接結(jié)算：已辦理異地就醫(yī)備案登記的參保人員，在異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，可通過國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)直接結(jié)算。2.手工報(bào)銷：未辦理異地就醫(yī)備案登記或在非異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員先行墊付，然后按照規(guī)定回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理手工報(bào)銷。八、信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，建立健全醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)的信息化管理。（二）信息安全管理醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，建立信息安全管理制度，采取必要的安全技術(shù)措施，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全運(yùn)行和參保人員信息的安全。（三）信息公開醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時(shí)公開醫(yī)保政策、醫(yī)?；鹗罩闆r、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店名單等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。九、法律責(zé)任（一）參保單位和參保人員的法律責(zé)任參保單位和參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正，追回騙取的醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.虛構(gòu)、偽造或者篡改就醫(yī)資料、醫(yī)療服務(wù)記錄等騙取醫(yī)保基金的；2.冒用他人身份就醫(yī)、購(gòu)藥騙取醫(yī)?；鸬模?.其他騙取醫(yī)?；鸬男袨椤＃ǘ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的法律責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正，追回騙取的醫(yī)?；穑⑻庲_取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.違反診療規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，騙取醫(yī)保基金的；2.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者非定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的；3.偽造、變?cè)灬t(yī)保結(jié)算票據(jù)、費(fèi)用清單等騙取醫(yī)?；鸬模?.其他騙取醫(yī)?；鸬男袨椤＃ㄈ┽t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的法律責(zé)任醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)