急性心力衰竭的診斷和治療演講人：日期:目錄02臨床診斷流程01疾病概述03治療基本原則04藥物治療方案05非藥物干預(yù)措施06預(yù)后與隨訪管理01疾病概述急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。急性心力衰竭（AHF）定義按照發(fā)病機(jī)制可分為收縮性心衰和舒張性心衰；按照臨床表現(xiàn)可分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，其中急性左心衰竭最為常見。分類標(biāo)準(zhǔn)定義與分類標(biāo)準(zhǔn)心功能異常炎癥反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌損傷與修復(fù)急性心力衰竭時(shí)，交感神經(jīng)興奮性增高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，導(dǎo)致血管收縮、心臟負(fù)荷加重，進(jìn)一步加劇心衰。急性心力衰竭發(fā)生時(shí)，心臟排血功能急劇下降，導(dǎo)致心室舒張末期壓力升高，心房壓力也隨之升高，進(jìn)而引發(fā)肺循環(huán)淤血。心衰時(shí)心肌細(xì)胞會(huì)發(fā)生損傷、壞死和凋亡，同時(shí)伴隨著修復(fù)和再生過程，但修復(fù)往往不能完全恢復(fù)原有功能。心衰過程中伴隨著炎癥反應(yīng)，炎癥因子可損傷心肌細(xì)胞，加重心臟負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)。病理生理機(jī)制流行病學(xué)數(shù)據(jù)發(fā)病率急性心力衰竭的發(fā)病率較高，尤其在老年人中更為常見，是心血管疾病的重要死因之一。死亡率預(yù)后急性心力衰竭的死亡率較高，尤其是在發(fā)病后的數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)，需要及時(shí)診斷和治療以降低死亡率。急性心力衰竭的預(yù)后與多種因素有關(guān)，包括年齡、病因、心功能狀況、治療是否及時(shí)等，早期診斷和積極治療可以明顯改善預(yù)后。12302臨床診斷流程急性心力衰竭患者常出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸，嚴(yán)重時(shí)可伴有哮鳴音。體循環(huán)淤血導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓升高，使軟組織出現(xiàn)水腫，如下肢水腫、腰骶部水腫等?；颊哌\(yùn)動(dòng)耐量明顯降低，輕微活動(dòng)即可出現(xiàn)乏力、氣促等癥狀。心率增快，可出現(xiàn)心律失常，如心房顫動(dòng)等。典型癥狀與體征呼吸困難液體潴留運(yùn)動(dòng)耐量降低心率加快心肌損傷標(biāo)志物腎功能指標(biāo)利鈉肽類指標(biāo)電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)如心肌肌鈣蛋白（cTnT/I）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指標(biāo)升高，提示心肌損傷。血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等指標(biāo)升高，提示腎功能受損。B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平升高，有助于急性心衰的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估。監(jiān)測血鉀、血鈉、血氯及動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)，以評(píng)估電解質(zhì)和酸堿平衡狀況。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)影像學(xué)評(píng)估方法超聲心動(dòng)圖可評(píng)價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能，有助于急性心衰的診斷和病情監(jiān)測。02040301放射性核素顯像可評(píng)估心肌灌注和心肌存活情況，主要用于急性心肌梗死后心衰的評(píng)估。胸部X線片可反映肺淤血和肺水腫的情況，有助于判斷急性心衰的嚴(yán)重程度。磁共振成像（MRI）可評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，以及心肌的灌注和代謝情況，對(duì)于急性心衰的診斷和鑒別診斷有一定價(jià)值。03治療基本原則緊急處理策略初步評(píng)估迅速判斷患者是否有急性心衰，確定病情嚴(yán)重程度，評(píng)估呼吸、循環(huán)和意識(shí)狀況。立即處理保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧或機(jī)械通氣，同時(shí)快速建立靜脈通道，給予利尿劑、擴(kuò)血管藥物等緊急處理。監(jiān)測生命體征密切監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。降低心臟負(fù)荷使用正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物，增強(qiáng)心肌收縮力和心輸出量，改善組織灌注。改善心臟功能維持生命體征平穩(wěn)通過調(diào)節(jié)液體平衡、酸堿平衡等，保持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。通過利尿、擴(kuò)血管等措施，迅速降低心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷，緩解肺淤血。血流動(dòng)力學(xué)管理目標(biāo)負(fù)責(zé)急性心衰的診斷和治療方案的制定，協(xié)調(diào)多學(xué)科協(xié)作。負(fù)責(zé)提供重癥監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣等支持，保障患者的生命體征平穩(wěn)。急性心衰患者往往合并腎功能不全，腎內(nèi)科負(fù)責(zé)腎功能監(jiān)測和血液凈化治療。為患者制定合理的飲食方案，提供營養(yǎng)支持，促進(jìn)康復(fù)。多學(xué)科協(xié)作模式心血管內(nèi)科重癥醫(yī)學(xué)科腎內(nèi)科營養(yǎng)科04藥物治療方案利尿劑種類急性心力衰竭患者應(yīng)使用快速利尿劑，如呋塞米、托拉塞米等，以降低心臟前負(fù)荷。利尿劑應(yīng)用規(guī)范利尿劑劑量應(yīng)根據(jù)患者具體情況調(diào)整利尿劑劑量，以達(dá)到快速利尿、緩解肺水腫的目的。利尿劑副作用利尿劑可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、低血壓等副作用，需密切關(guān)注。血管擴(kuò)張劑選擇血管擴(kuò)張劑種類包括硝普鈉、硝酸酯類、α受體拮抗劑等，可擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷。血管擴(kuò)張劑使用時(shí)機(jī)血管擴(kuò)張劑副作用在利尿劑效果不佳或患者已出現(xiàn)嚴(yán)重肺水腫時(shí)，可使用血管擴(kuò)張劑?？赡軐?dǎo)致低血壓、頭痛、惡心等不良反應(yīng)，需密切監(jiān)測。123正性肌力藥物指征包括洋地黃類藥物、β受體興奮劑等，可增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排出量。正性肌力藥物種類在利尿劑、血管擴(kuò)張劑治療效果不佳或患者已出現(xiàn)休克癥狀時(shí)，可考慮使用正性肌力藥物。正性肌力藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)使用正性肌力藥物可能導(dǎo)致心律失常、心肌耗氧量增加等副作用，需在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下使用。正性肌力藥物注意事項(xiàng)05非藥物干預(yù)措施急性心力衰竭患者合并呼吸衰竭時(shí)，機(jī)械通氣可維持必要的肺泡通氣量，改善肺的氣體交換效能。機(jī)械通氣支持條件急性呼吸衰竭急性心力衰竭導(dǎo)致的嚴(yán)重肺水腫，機(jī)械通氣可通過正壓通氣減輕肺泡水腫，改善肺彌散功能。肺水腫急性心力衰竭時(shí)呼吸肌疲勞，機(jī)械通氣可減輕呼吸肌負(fù)擔(dān)，恢復(fù)呼吸肌功能。呼吸肌疲勞去除有害物質(zhì)通過超濾去除體內(nèi)多余的水分，減輕心臟前負(fù)荷，改善心功能。超濾治療維持電解質(zhì)平衡急性心力衰竭時(shí)，電解質(zhì)紊亂常見，血液凈化技術(shù)可糾正電解質(zhì)紊亂，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。血液凈化技術(shù)可以迅速去除體內(nèi)的有害物質(zhì)，如毒物、藥物等，減輕心臟負(fù)擔(dān)。血液凈化技術(shù)應(yīng)用外科手術(shù)適應(yīng)癥急性心臟壓塞心包積液引起的心臟壓塞，需緊急行心包穿刺或心包開窗術(shù)。急性瓣膜病急性瓣膜病如二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全等，需急診手術(shù)治療以解除瓣膜梗阻或反流。急性心肌梗死急性心肌梗死導(dǎo)致的機(jī)械并發(fā)癥如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂等，需急診手術(shù)修復(fù)。06預(yù)后與隨訪管理呼吸衰竭急性心衰患者可能出現(xiàn)呼吸衰竭，需保持呼吸道通暢，必要時(shí)使用機(jī)械通氣輔助呼吸。急性腎損傷急性心衰可引起腎灌注不足，導(dǎo)致急性腎損傷，需密切監(jiān)測尿量及腎功能。水電解質(zhì)紊亂急性心衰患者易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低鈉血癥，需及時(shí)糾正。肺部感染心衰患者肺部淤血，容易合并肺部感染，需加強(qiáng)抗感染治療。短期并發(fā)癥防控根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的心臟康復(fù)計(jì)劃，包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、生活方式調(diào)整等。根據(jù)患者病情和醫(yī)生建議，合理使用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑等藥物治療。對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情變化，調(diào)整治療方案。關(guān)注患者心理健康，提供心理支持和康復(fù)指導(dǎo)，促進(jìn)患者全面康復(fù)。長期康復(fù)計(jì)劃制定心臟康復(fù)藥物治療定期隨訪心理康復(fù)患者教育重點(diǎn)內(nèi)容疾病知識(shí)教育讓患者了解急性心衰的病因、癥狀、治療及預(yù)防方法，提高自我管理