晚期先天性梅毒性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎本專題報(bào)告將全面介紹晚期先天性梅毒性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎的臨床特點(diǎn)、診斷方法及治療策略，為臨床醫(yī)師提供系統(tǒng)性指導(dǎo)。作者：概述先天性梅毒是一種由梅毒螺旋體（Treponemapallidum）引起的母嬰垂直傳播疾病，可導(dǎo)致多系統(tǒng)慢性感染。晚期階段（通常在兒童2歲以后）可發(fā)生脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，是導(dǎo)致視功能嚴(yán)重受損的主要原因之一。這種病變具有特征性的眼底表現(xiàn)，及時(shí)識(shí)別對(duì)預(yù)防視力永久損傷至關(guān)重要。流行病學(xué)現(xiàn)狀30萬+年新發(fā)病例全球每年新發(fā)先天性梅毒病例超過30萬例，且這一數(shù)字呈上升趨勢(shì)5-10%眼部受累率先天性梅毒患者中有5-10%會(huì)發(fā)生眼部并發(fā)癥，其中包括脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎60%發(fā)展中國(guó)家占比全球病例中約60%發(fā)生在衛(wèi)生資源有限的發(fā)展中國(guó)家地區(qū)梅毒螺旋體致病機(jī)制垂直傳播途徑梅毒螺旋體通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒循環(huán)系統(tǒng)感染胎兒后引起全身性炎癥反應(yīng)病原體在眼內(nèi)組織定植并復(fù)制激活免疫系統(tǒng)引發(fā)慢性炎癥導(dǎo)致脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的破壞性變化晚期先天性梅毒定義1時(shí)間劃分指兒童2歲以后出現(xiàn)的遲發(fā)性表現(xiàn)，有別于早期先天性梅毒（出生后2年內(nèi)表現(xiàn)）2典型癥狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎：眼底"椒鹽樣"改變角膜炎：可導(dǎo)致角膜渾濁骨齒異常：楔狀切跡的Hutchinson齒神經(jīng)系統(tǒng)受累：可表現(xiàn)為耳聾、發(fā)育遲緩病理改變：脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎梅毒螺旋體侵入眼部后，引起脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜的彌漫性炎癥改變：脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉塞視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞變性壞死視網(wǎng)膜外層萎縮色素遷移和不規(guī)則沉著局部或彌漫性脈絡(luò)膜萎縮病理分型彌漫型眼底散在細(xì)小棕黑色和脫色素斑點(diǎn)，呈現(xiàn)典型的"椒鹽狀"改變主要分布在眼底后極部及中周邊部片狀型成片脈絡(luò)膜萎縮及色素沉著灶病變區(qū)邊界清晰，周圍可見色素沉著環(huán)典型眼底表現(xiàn)1分布特點(diǎn)周邊部或全眼底散在脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮區(qū)，呈不規(guī)則分布2病灶特征黃白色陳舊病變包繞黑色素斑，形成特征性的"包圍狀"改變3視網(wǎng)膜血管病變區(qū)域血管變細(xì)，甚至消失，周邊區(qū)域可見血管鞘化椒鹽狀眼底病理基礎(chǔ)視網(wǎng)膜色素上皮層細(xì)胞壞死后，色素向內(nèi)層視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜遷移形成小淡棕黑色色素斑與脫色素斑交錯(cuò)排列的特征性眼底改變臨床特點(diǎn)視力下降明顯，但程度各異不總是伴有夜盲癥狀雙眼同時(shí)受累，但程度可能不對(duì)稱是晚期先天性梅毒最具診斷價(jià)值的眼底表現(xiàn)玻璃體與視盤病變玻璃體改變雙眼玻璃體可出現(xiàn)炎性混濁嚴(yán)重病例可見玻璃體條索和膜形成活動(dòng)性炎癥時(shí)可見玻璃體細(xì)胞視盤改變視盤可出現(xiàn)蒼白狀態(tài)，提示視神經(jīng)參與視神經(jīng)萎縮可導(dǎo)致不可逆視力下降視力影響85%雙眼受累多數(shù)患兒為雙眼視力顯著下降，但嚴(yán)重程度可能不對(duì)稱60%中重度視力損害未經(jīng)治療的患者中約60%發(fā)展為中重度視力損害20%完全失明風(fēng)險(xiǎn)晚期未經(jīng)處理的患者中約20%可導(dǎo)致完全失明神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)異常神經(jīng)梅毒眼部表現(xiàn)視神經(jīng)萎縮：可導(dǎo)致視野缺損和視力下降A(chǔ)rgyllRobertson瞳孔：瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失但近反應(yīng)存在瞳孔形態(tài)異常：常見不規(guī)則、縮小的瞳孔眼外肌麻痹：可導(dǎo)致復(fù)視和斜視這些神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)對(duì)確診晚期先天性梅毒具有重要價(jià)值其他眼部表現(xiàn)間質(zhì)性角膜炎角膜基質(zhì)渾濁和新生血管形成可導(dǎo)致顯著視力下降和不適葡萄膜炎晚期可見虹膜前后粘連瞳孔變形和反應(yīng)遲鈍鞏膜炎鞏膜充血和炎癥伴有疼痛和眼紅梅毒性眼病多系統(tǒng)受累結(jié)膜結(jié)膜炎，充血，分泌物增多角膜間質(zhì)性角膜炎，新生血管葡萄膜虹膜炎，睫狀體炎，脈絡(luò)膜炎視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜炎，色素異常，萎縮視神經(jīng)視神經(jīng)炎，視神經(jīng)萎縮晚期其他表現(xiàn)回顧全身性表現(xiàn)楔狀齒（Hutchinson齒）：門齒邊緣呈半月形凹陷馬鞍鼻：鼻梁塌陷，鼻尖上翹耳聾：雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾智力障礙：認(rèn)知功能下降前額突出（奧林匹克額）脛骨前骨膜炎（馬刀脛）這些體征與眼部表現(xiàn)共同構(gòu)成晚期先天性梅毒的完整臨床圖譜輔助檢查：眼底熒光血管造影造影特點(diǎn)早期：病灶區(qū)熒光素滲漏和熒光增強(qiáng)中期：熒光素在病變區(qū)域積聚晚期：深層組織熒光素沉積脈絡(luò)膜萎縮區(qū)：窗口缺損，早期高熒光色素增生區(qū)：熒光遮蔽，呈低熒光OCT檢查發(fā)現(xiàn)1結(jié)構(gòu)異常視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)斷裂或變薄，特別是外層視網(wǎng)膜2RPE改變視網(wǎng)膜色素上皮層（RPE）缺損，呈現(xiàn)不連續(xù)狀態(tài)3脈絡(luò)膜變化脈絡(luò)膜變薄，血管減少，局部萎縮4橢圓體帶內(nèi)節(jié)/外節(jié)連接（橢圓體帶）中斷或消失血清學(xué)及病原學(xué)檢查非特異性試驗(yàn)RPR（快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)）VDRL（梅毒研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)）用于初篩和治療監(jiān)測(cè)特異性試驗(yàn)TPPA（梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)）TPHA（梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)）FTA-ABS（熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)）分子生物學(xué)檢測(cè)PCR檢測(cè)梅毒螺旋體DNA適用于眼部分泌物或腦脊液敏感性和特異性高視功能定量評(píng)估視覺電生理檢查視覺誘發(fā)電位（VEP）：波幅下降，潛伏期延長(zhǎng)多焦視網(wǎng)膜電圖（mfERG）：反映局部視網(wǎng)膜功能全視野視網(wǎng)膜電圖（ERG）：評(píng)估整體視網(wǎng)膜功能視野檢查可見中心或周邊型視野缺損與眼底病變分布相對(duì)應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)眼底表現(xiàn)典型的"椒鹽狀"眼底改變或脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮灶血清學(xué)證據(jù)非特異性試驗(yàn)（RPR/VDRL）和特異性試驗(yàn)（TPPA/FTA-ABS）陽性病史支持母親分娩期梅毒史或足月胎齡出生的可疑病史系統(tǒng)癥狀典型體征如Hutchinson齒、馬鞍鼻、耳聾等鑒別診斷要點(diǎn)弓形蟲病常為局灶性病變，伴有明顯瘢痕母親血清弓形蟲抗體陽性先天性風(fēng)疹眼底改變較輕微，常伴有白內(nèi)障母親孕期風(fēng)疹感染史色素性視網(wǎng)膜炎典型骨細(xì)胞樣色素沉著夜盲癥狀明顯，有家族史典型病例分析1病例資料患兒：9歲男孩主訴：雙眼視力模糊半年既往史：出生史不詳（被收養(yǎng)）體征：Hutchinson齒、前額突出眼科檢查視力：雙眼0.2眼底：典型"椒鹽狀"改變OCT：視網(wǎng)膜色素上皮不規(guī)則實(shí)驗(yàn)室檢查RPR1:16陽性TPPA陽性典型病例分析2病例資料患兒：12歲女孩主訴：雙眼視力急劇下降2個(gè)月既往史：母親承認(rèn)孕期梅毒治療不規(guī)范眼科檢查視力：右眼0.1，左眼0.05眼底：雙眼脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮OCT：RPE大面積萎縮，脈絡(luò)膜變薄實(shí)驗(yàn)室檢查RPR1:8陽性TPPA陽性腦脊液VDRL陰性治療原則首選方案青霉素為首選藥物：芐星青霉素G：240萬單位，肌注，每周一次，連續(xù)3周或水劑青霉素G：2-4百萬單位，每4-6小時(shí)靜滴，持續(xù)10-14天眼部治療針對(duì)眼部炎癥的對(duì)癥處理：糖皮質(zhì)激素：控制活動(dòng)性葡萄膜炎散瞳劑：預(yù)防虹膜粘連人工淚液：緩解角膜不適療程系統(tǒng)性抗生素治療需完成標(biāo)準(zhǔn)療程，通常為4周眼部炎癥控制后，激素應(yīng)逐漸減量其他治療策略青霉素過敏替代方案多西環(huán)素：100mg，口服，每日2次，持續(xù)28天（≥8歲兒童）頭孢曲松：50mg/kg，肌注或靜滴，每日1次，持續(xù)10-14天紅霉素：不推薦用于治療梅毒眼部并發(fā)癥處理難治性葡萄膜炎：免疫抑制劑繼發(fā)性青光眼：降眼壓藥物屈光矯正：視力康復(fù)治療后隨訪1治療后1個(gè)月完整眼科檢查血清RPR滴度檢測(cè)2治療后3個(gè)月視力和眼底復(fù)查OCT評(píng)估視網(wǎng)膜變化3治療后6個(gè)月血清學(xué)復(fù)查眼底熒光血管造影4治療后12個(gè)月全面視功能評(píng)估RPR滴度應(yīng)下降4倍預(yù)后及并發(fā)癥30%視力改善率早期規(guī)范治療的患者中約30%可恢復(fù)部分視力70%殘留視力障礙大多數(shù)患者即使治療后仍有不同程度的永久性視力損害25%并發(fā)癥發(fā)生率約1/4的患者會(huì)發(fā)生眼部并發(fā)癥，包括白內(nèi)障、青光眼和視網(wǎng)膜脫離防控與妊娠期篩查妊娠期篩查策略首次產(chǎn)前檢查：梅毒血清學(xué)檢查妊娠28-32周：再次篩查分娩時(shí)：高風(fēng)險(xiǎn)人群第三次篩查陽性孕婦：立即規(guī)范治療新生兒隨訪梅毒陽性母親所生新生兒定期隨訪出生后定期血清學(xué)檢測(cè)早期發(fā)現(xiàn)眼部異常對(duì)確診病例及時(shí)干預(yù)臨床關(guān)注點(diǎn)1早期識(shí)別早期發(fā)現(xiàn)先天性梅毒對(duì)保護(hù)視功能至關(guān)重要，應(yīng)提高醫(yī)生對(duì)典型眼底表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)2規(guī)范治療確診后應(yīng)立即給予足量、足療程的青霉素治療，不可擅自減量或縮短療程3多學(xué)科協(xié)作需要眼科、兒科、感染科等多學(xué)科協(xié)作管理，全面評(píng)估和治療系統(tǒng)受累4長(zhǎng)期