操作中血管損傷查房本次查房聚焦術(shù)中血管損傷的識別與處理策略，將結(jié)合實(shí)際臨床案例，提供全面實(shí)用的診療思路。作者：血管損傷定義與分類鈍性損傷由鈍力撞擊造成，血管壁受挫傷，可形成內(nèi)膜撕裂或血栓形成。銳性損傷由銳器直接切割血管，常見于穿刺、切割傷，出血明顯而急。醫(yī)源性損傷在診療過程中發(fā)生的血管損傷，如穿刺、置管、手術(shù)等操作導(dǎo)致。復(fù)合傷血管損傷同時(shí)合并神經(jīng)、肌腱或骨骼損傷，處理更為復(fù)雜。常見操作中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)血管介入手術(shù)是高發(fā)環(huán)節(jié)，尤其冠脈造影和支架植入過程中存在較高風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈穿刺血?dú)夥治?、監(jiān)測及動(dòng)脈置管是常見風(fēng)險(xiǎn)操作點(diǎn)。外科手術(shù)腹部、胸部大手術(shù)常有血管變異或意外損傷風(fēng)險(xiǎn)。靜脈置管中心靜脈導(dǎo)管置入時(shí)可能損傷臨近動(dòng)脈或胸膜。血管損傷的發(fā)生機(jī)制鈍力機(jī)制外部撞擊或擠壓力導(dǎo)致血管壁受損，可引起內(nèi)膜撕裂或完全斷裂。銳器傷害手術(shù)刀、穿刺針等直接劃傷或穿透血管壁，造成開放性損傷。機(jī)械牽拉手術(shù)中牽拉過度導(dǎo)致血管撕裂，常見于解剖困難區(qū)域操作。誤操作不當(dāng)操作導(dǎo)致穿刺偏離目標(biāo)血管或器械滑脫造成非預(yù)期損傷。損傷常見部位動(dòng)脈系統(tǒng)股動(dòng)脈：介入手術(shù)常見入路橈動(dòng)脈：動(dòng)脈穿刺首選部位肱動(dòng)脈：靜脈置管相關(guān)損傷靜脈系統(tǒng)頸內(nèi)靜脈：中心靜脈置管常見部位股靜脈：介入手術(shù)或置管入路鎖骨下靜脈：長期置管風(fēng)險(xiǎn)部位解剖變異是增加損傷風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，術(shù)前影像學(xué)評估至關(guān)重要。術(shù)中高危因素分析解剖變異血管走行異常、分支變異增加損傷風(fēng)險(xiǎn)。既往手術(shù)史粘連、瘢痕組織改變正常解剖關(guān)系，增加手術(shù)難度。器械操作不當(dāng)穿刺角度過深、力度控制不當(dāng)，銳器誤傷風(fēng)險(xiǎn)。視野欠清手術(shù)視野受限，解剖標(biāo)志不清，盲區(qū)操作風(fēng)險(xiǎn)高。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估術(shù)前全面評估血管狀態(tài)，識別變異和疾病，是預(yù)防損傷的關(guān)鍵步驟。1影像學(xué)評估CTA、MRA、DSA等檢查明確血管走行和病變。2基礎(chǔ)疾病篩查動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎等增加操作難度和損傷風(fēng)險(xiǎn)。3凝血功能評價(jià)識別出血傾向，調(diào)整抗凝藥物，防止術(shù)中異常出血。4個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評分結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病等綜合評估血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)梳理動(dòng)脈出血鮮紅色搏動(dòng)性或噴射性出血，難以自行止住，量大迅速。靜脈出血暗紅色持續(xù)性流出，壓力較低，出血速度相對較慢。局部腫脹血管周圍組織血腫形成，可能伴隨皮下瘀斑和疼痛。缺血表現(xiàn)遠(yuǎn)端蒼白、脈搏減弱或消失，感覺異常，灌注不足。損傷實(shí)時(shí)識別要點(diǎn)及時(shí)識別血管損傷是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵，術(shù)中需高度警惕任何異常表現(xiàn)。術(shù)野警示信號突發(fā)不明原因出血術(shù)野血液顏色及流出方式改變解剖結(jié)構(gòu)突然變形或消失操作阻力異常變化監(jiān)測警示信號血壓突然下降心率加快氧飽和度下降出血量異常增多典型出血表現(xiàn)與鑒別特征動(dòng)脈損傷靜脈損傷毛細(xì)血管損傷顏色鮮紅色暗紅色紅色出血方式搏動(dòng)性/噴射性持續(xù)流出滲出性出血速度迅速中等緩慢壓力控制高壓難控中壓可控低壓易控完全斷裂特點(diǎn)血管壁回縮，血栓形成持續(xù)出血，回縮不明顯不適用術(shù)中常用止血措施1直接壓迫最基本急救措施2止血鉗夾閉臨時(shí)控制出血點(diǎn)3血管縫合修復(fù)保留血管通暢性4血管結(jié)扎非關(guān)鍵血管永久性止血5血管移植/介入支架嚴(yán)重?fù)p傷重建血管通路盲目夾閉風(fēng)險(xiǎn)提示盲目夾閉出血點(diǎn)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，尤其在解剖復(fù)雜區(qū)域。神經(jīng)損傷血管周圍常伴行神經(jīng)，盲目夾閉可能造成永久性功能障礙。二次血管損傷錯(cuò)誤夾閉可能導(dǎo)致血管壁進(jìn)一步撕裂，加重出血。關(guān)鍵血管閉塞意外夾閉重要血管導(dǎo)致組織缺血，甚至壞死。局部加壓實(shí)際操作評估出血點(diǎn)迅速確認(rèn)出血部位、類型和嚴(yán)重程度。準(zhǔn)備加壓材料備好無菌紗布墊或?qū)Ｓ脡浩妊b置。精準(zhǔn)加壓動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上方加壓不少于5分鐘，力度適中。固定與觀察無菌敷料固定，定時(shí)檢查滲血情況及肢體血供。動(dòng)脈穿刺操作流程常用穿刺部位橈動(dòng)脈：腕部掌側(cè)股動(dòng)脈：腹股溝韌帶下肱動(dòng)脈：肘窩部位穿刺技巧要點(diǎn)標(biāo)記定位動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)皮膚消毒與局部麻醉保持30-45°穿刺角度見回血后略降低角度穩(wěn)定針頭避免穿透后壁操作完畢規(guī)范加壓止血穿刺點(diǎn)選擇與操作技巧直接影響血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。血?dú)夥治?連續(xù)監(jiān)測并發(fā)癥氣體栓塞抽取動(dòng)脈血后注意排凈氣體，防止空氣進(jìn)入血管引發(fā)栓塞。血腫形成穿刺后壓迫不足或過早活動(dòng)導(dǎo)致血液滲出形成局部血腫。血管穿破套管針法放置動(dòng)脈導(dǎo)管時(shí)可能貫穿血管前后壁，引發(fā)出血。血栓形成導(dǎo)管相關(guān)性血栓可導(dǎo)致血管閉塞，引發(fā)遠(yuǎn)端缺血表現(xiàn)。術(shù)中補(bǔ)液與糾正休克建立輸液通路優(yōu)先選擇粗針大靜脈必要時(shí)建立中心靜脈通路重癥可考慮骨髓輸液建議雙通路保障安全液體選擇與策略晶體液：首選乳酸林格氏液膠體液：適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白血制品：根據(jù)出血量補(bǔ)充監(jiān)測指標(biāo)血壓、心率持續(xù)監(jiān)測每小時(shí)尿量>0.5ml/kg中心靜脈壓8-12cmH?O血?dú)夥治鏊釅A平衡感染預(yù)防及處理1術(shù)前預(yù)防術(shù)區(qū)皮膚規(guī)范消毒嚴(yán)格手術(shù)區(qū)域隔離評估感染風(fēng)險(xiǎn)因素2術(shù)中管理嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則減少不必要器械暴露防止污染物接觸血管3損傷后處理徹底清創(chuàng)，沖洗傷口去除異物與壞死組織評估預(yù)防性抗生素使用4術(shù)后監(jiān)測定期評估傷口狀態(tài)觀察感染征象及時(shí)調(diào)整抗感染方案定位與影像學(xué)評估快速床旁評估便攜式彩超可迅速定位血管損傷，評估血腫范圍，指導(dǎo)急診處理。多普勒超聲無創(chuàng)評估血流動(dòng)力學(xué)改變，可見血流中斷、湍流或假性動(dòng)脈瘤形成。CT血管造影CTA能快速評估大血管損傷程度、范圍及周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系。DSA檢查直接血管造影可精確定位損傷部位，同時(shí)提供介入治療機(jī)會(huì)。血管損傷修復(fù)手術(shù)直接縫合適用于小面積銳性損傷，無明顯組織缺損，可直接縫合修復(fù)。補(bǔ)片修復(fù)較大缺損但不完全斷裂時(shí)，可用自體靜脈或人工材料補(bǔ)片修補(bǔ)。自體血管移植完全斷裂或缺損過大時(shí)，取自體靜脈(如大隱靜脈)橋接重建血管連續(xù)性。人工血管/支架大血管損傷或自體血管不足時(shí)，選用人工血管替代或介入支架覆蓋修復(fù)。止血藥物應(yīng)用局部止血?jiǎng)┭趸w維素：適合滲血面明膠海綿：可吸收止血材料纖維蛋白膠：噴灑式應(yīng)用醫(yī)用止血粉：填塞深部空腔系統(tǒng)藥物調(diào)整抗凝藥物：損傷時(shí)需暫停凝血酶原復(fù)合物：緊急逆轉(zhuǎn)維生素K：華法林拮抗止血藥：氨甲環(huán)酸輔助手術(shù)患者的抗凝藥物管理是預(yù)防和處理出血的關(guān)鍵。多器官復(fù)合傷管理血管-神經(jīng)復(fù)合傷需同時(shí)評估神經(jīng)功能，修復(fù)順序通常先血管后神經(jīng)，防止缺血神經(jīng)損傷加重。血管-肌腱復(fù)合傷血管修復(fù)優(yōu)先，恢復(fù)血供后評估肌腱損傷范圍，制定二期修復(fù)計(jì)劃。血管-骨折復(fù)合傷先穩(wěn)定骨折再修復(fù)血管，防止骨折移位再次損傷修復(fù)的血管。血管-臟器復(fù)合傷需多學(xué)科協(xié)作，控制出血后評估臟器損傷，制定綜合救治方案。血管損傷后早期并發(fā)癥血腫形成急性缺血再出血休克局部感染其他血腫形成是最常見的早期并發(fā)癥，急性缺血?jiǎng)t是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，需緊急處理。晚期并發(fā)癥及預(yù)防假性動(dòng)脈瘤由穿刺部位血管壁不完全愈合形成，可見搏動(dòng)性腫塊，超聲可顯示典型"進(jìn)出口"征象。血管閉塞損傷后內(nèi)膜增生或血栓形成導(dǎo)致，表現(xiàn)為間歇性跛行或肢體疼痛。深靜脈血栓靜脈損傷或長期臥床后形成，可引發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈與鄰近靜脈同時(shí)受損并形成異常通路，出現(xiàn)搏動(dòng)性雜音。術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)傷口觀察出血滲液情況紅腫熱痛表現(xiàn)引流管狀態(tài)傷口愈合進(jìn)程局部血流評估肢體溫度與顏色遠(yuǎn)端脈搏觸及毛細(xì)血管充盈時(shí)間多普勒超聲評估生命體征血壓穩(wěn)定性心率與節(jié)律呼吸狀態(tài)體溫監(jiān)測功能恢復(fù)感覺功能評估運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)疼痛控制程度日?；顒?dòng)能力典型案例分享一股動(dòng)脈損傷診療流程患者：65歲男性，冠脈造影術(shù)中股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)附近出現(xiàn)急性血腫，血壓迅速下降。1急診處理穿刺點(diǎn)局部加壓，同時(shí)補(bǔ)液抗休克，建立監(jiān)測。2影像評估彩超發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈前壁撕裂，血腫約5cm×4cm。3手術(shù)修復(fù)局麻下探查，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈穿刺點(diǎn)撕裂1cm，直接縫合修復(fù)。4術(shù)后康復(fù)修復(fù)后遠(yuǎn)端脈搏恢復(fù)，局部血腫逐漸吸收，無假性動(dòng)脈瘤形成。典型案例分享二緊急發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈穿刺后患者腹股溝區(qū)劇痛，觀察到搏動(dòng)性出血。臨時(shí)處理立即加壓止血，動(dòng)員多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，準(zhǔn)備搶救物資?？焖僭u估床旁超聲確認(rèn)股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成，直徑約2.5cm。介入治療超聲引導(dǎo)下注射凝血酶，成功閉合假性動(dòng)脈瘤頸部。術(shù)后隨訪一周后復(fù)查超聲，假性動(dòng)脈瘤完全血栓形成，無血流信號。一個(gè)月后患者完全康復(fù)，無殘余癥狀，局部無異常搏動(dòng)。此案例展示了多學(xué)科協(xié)作處理血管并發(fā)癥的重要性和有效性。多學(xué)科協(xié)作價(jià)值血管外科負(fù)責(zé)血管損傷的手術(shù)修復(fù)，提供專業(yè)的血管重建方案。麻醉科維持生命體征穩(wěn)定，控制疼痛，協(xié)助術(shù)中應(yīng)急處理。介入放射提供微創(chuàng)治療方案，如栓塞、支架植入等。重癥醫(yī)學(xué)管理復(fù)雜病例，處理多器官功能障礙和休克狀態(tài)。最新診療進(jìn)展介入新技術(shù)覆膜支架即刻封堵生物可降解支架應(yīng)用藥物涂層技術(shù)減少再狹窄影像引導(dǎo)技術(shù)高分辨率實(shí)時(shí)三維成像導(dǎo)航，精準(zhǔn)定位血管損傷點(diǎn)。微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)血管內(nèi)修復(fù)技術(shù)降低創(chuàng)傷，縮短恢復(fù)期，減少并發(fā)癥。人工智能輔助AI算法輔助識別血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，提供個(gè)體化治療建議。查房小結(jié)與要點(diǎn)回顧早期識別熟悉血管損傷的臨床表現(xiàn)，保持高度警惕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常?？焖僦寡莆崭鞣N止血技術(shù)，根據(jù)損傷類型選擇合適的止血措施。規(guī)范操