心前區(qū)痛查房心前區(qū)痛臨床查房全流程梳理與多學科檢查方案，幫助醫(yī)生掌握分層診斷思路，提高臨床鑒別診斷能力。作者：心前區(qū)痛定義與特點定義心前區(qū)為胸骨左緣或左胸前部位，是多種心臟疾病的常見表現(xiàn)部位。痛感性質(zhì)可表現(xiàn)為壓榨感、刺痛感、燒灼感等多種形式。疼痛常伴有胸悶、憋氣等呼吸癥狀可能出現(xiàn)乏力、出汗等全身癥狀常見病因概覽心臟疾病冠心病（心絞痛/心肌梗死）心臟瓣膜病心肌病肺部疾病肺栓塞胸膜炎氣胸消化系統(tǒng)食管疾病胃病膽囊疾病心理性胸痛焦慮癥恐慌發(fā)作抑郁癥典型心絞痛臨床表現(xiàn)誘發(fā)因素勞累或情緒激動后出現(xiàn)持續(xù)時間通常少于15分鐘緩解方式休息或含服硝酸甘油可迅速緩解放射部位常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)急性心肌梗死特征主要癥狀持續(xù)劇烈壓榨痛超過30分鐘休息或藥物不能完全緩解伴有大汗、惡心、瀕死感危險征象心律失常血壓急劇下降意識障礙休克表現(xiàn)心前區(qū)痛的危重征兆疼痛特點持續(xù)時間長且痛感劇烈不隨體位變化或呼吸改變?nèi)肀憩F(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓血壓下降、四肢發(fā)涼呼吸循環(huán)呼吸困難、端坐呼吸暈厥或意識障礙高危人群既往有冠心病史高血壓、糖尿病、高脂血癥患者查房流程總覽詳細病史采集起病方式、部位性質(zhì)、誘因緩解、伴隨癥狀體格檢查生命體征、心前區(qū)觸診與聽診、周圍體征檢查評估心電圖、酶學、影像學篩查分層綜合分析整合所有數(shù)據(jù)形成初步診斷與治療方案詳細病史采集要點1發(fā)作特點首次發(fā)作還是反復發(fā)作？頻率如何？2疼痛描述疼痛部位、范圍、傳導部位及性質(zhì)？3時間與誘因發(fā)作持續(xù)時間及誘發(fā)因素？4伴隨癥狀有無伴隨呼吸、消化或情緒異常？體格檢查分層重點基礎(chǔ)檢查血壓測量（警惕異常高低）脈搏強弱、節(jié)律、頻率呼吸頻率與模式體溫測量?？茩z查心臟聽診（雜音、心包摩擦音）肺部聽診（呼吸音異常）下肢水腫、發(fā)紺（心衰體征）胸部腫塊排查實驗室與生化檢查血常規(guī)篩查貧血、感染等基礎(chǔ)狀況心肌酶譜肌酸激酶、乳酸脫氫酶等心肌損傷標志物超敏肌鈣蛋白心肌梗死特異性高敏指標D-二聚體排查肺栓塞等血栓性疾病心電圖（ECG）基礎(chǔ)基本特點快速無創(chuàng)檢查方法直接反映心臟電活動心肌缺血首選檢查可床旁立即完成檢查類型普通靜息心電圖動態(tài)心電圖（Holter）負荷心電圖心電圖結(jié)果解析缺血表現(xiàn)ST段抬高或壓低、T波倒置是心肌缺血的典型表現(xiàn)。梗死改變急性心梗可見病理性Q波、持續(xù)ST段抬高。心律失常室早、房顫等心律失常對預后有重要影響。負荷試驗/運動心電圖基本原理通過跑步機運動增加心臟負荷，誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)。運動時心電監(jiān)測可提高冠心病診斷敏感性。適用人群活動后胸痛患者靜息心電圖正常者冠心病風險評估治療效果評價24小時動態(tài)心電圖記錄設(shè)備便攜式記錄儀連續(xù)監(jiān)測24-48小時心電活動癥狀記錄患者記錄日?；顒优c癥狀，與心電變化對應數(shù)據(jù)分析計算機輔助分析發(fā)現(xiàn)短暫異常與間歇性改變超聲心動圖（彩超）檢查價值評估心室結(jié)構(gòu)與功能觀察心肌壁運動異常測量射血分數(shù)（EF）檢測心包積液可診斷疾病心臟瓣膜病變各類心肌病先天性心臟病心包疾病冠脈CT血管成像（CTA）檢查過程注射造影劑后進行CT掃描，重建冠狀動脈圖像觀察重點評估冠狀動脈狹窄程度及斑塊特性主要優(yōu)勢無創(chuàng)評估冠脈結(jié)構(gòu)，避免導管相關(guān)并發(fā)癥適應人群中低風險胸痛患者、冠心病篩查冠狀動脈造影（DSA）金標準檢查冠狀動脈造影是冠心病診斷的金標準?？芍苯语@示冠脈狹窄、堵塞的精確位置和程度。同步進行支架植入等介入治療。造影圖像可精確顯示冠脈病變位置，指導介入治療。實驗室抽血及其他輔助檢查12h心肌酶升高時間心肌梗死后12小時內(nèi)肌鈣蛋白開始升高99%肌鈣蛋白特異性超敏肌鈣蛋白對心肌損傷的特異性接近99%400pg/mlBNP心衰閾值BNP>400pg/ml高度提示心力衰竭胸部X線可幫助排查心臟增大、肺部疾患和主動脈疾病。心臟磁共振（MRI）技術(shù)優(yōu)勢無輻射，高分辨率組織學層面識別病變評估心肌活力檢測心肌纖維化臨床應用心肌水腫、梗死評估心肌炎診斷心肌病分型特殊心臟疾病鑒別家族史與危險因素評估高血壓血壓≥140/90mmHg增加心血管事件風險糖尿病血糖異常是冠心病的獨立危險因素吸煙尼古丁損傷血管內(nèi)皮，加速動脈硬化家族史早發(fā)心血管病家族史提示遺傳風險高脂血癥血脂異常促進動脈粥樣硬化形成排除非心源性胸痛1消化系統(tǒng)食管反流病食管痙攣胃潰瘍膽囊炎2肺部疾病肺栓塞肺炎氣胸胸膜炎3肌肉骨骼肋間神經(jīng)痛胸壁肌膜炎肋軟骨炎帶狀皰疹4心理因素焦慮發(fā)作恐慌障礙抑郁癥軀體化障礙查房分層診斷思路急性發(fā)作需急診評估排查心梗等急危重癥慢性反復完善非急診檢查，系統(tǒng)篩查病因非典型胸痛謹慎鑒別，多學科會診協(xié)作診斷急診快速評估路徑10分鐘評估心電圖+心肌酶學快速篩查生命體征監(jiān)測實時監(jiān)測血壓、心率、血氧等指標報警征識別判斷是否需要立即干預介入治療準備必要時急速推送導管室造影慢性心前區(qū)痛流程檢查安排心臟超聲冠脈CT動態(tài)心電圖運動負荷試驗血脂代謝篩查長期管理定期復查危險因素管理多學科協(xié)同隨訪記錄典型病例討論一1病例描述55歲男性，突發(fā)胸骨后壓榨痛2小時，伴大汗、惡心。2檢查發(fā)現(xiàn)心電圖顯示前壁導聯(lián)ST段抬高，肌鈣蛋白顯著升高。3初步診斷急性前壁心肌梗死。4處理方案立即啟動胸痛中心流程，行急診冠脈造影+PCI治療。典型病例討論二1病例描述72歲女性，反復間斷性胸前區(qū)憋氣3個月，體動后加重。2檢查發(fā)現(xiàn)靜息心電圖輕度ST-T改變，運動心電圖陽性。3初步診斷穩(wěn)定型心絞痛。4處理方案冠脈CTA評估病變程度，抗血小板+他汀等藥物治療。非典型病例思考病例特點28歲女性間歇性刺痛呼吸相關(guān)無心血管危險因素焦慮傾向鑒別思路排除心源性可能基礎(chǔ)心電圖、超聲、心肌酶學檢查考慮胸壁疼痛肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛可能評估心理因素焦慮相關(guān)胸痛查房常見誤區(qū)及應對過度依賴單一檢查單一心電圖或酶學正常不能完全排除心梗。應綜合多種檢查方法提高診斷準確率。鑒別診斷不全忽視非心源性胸痛導致漏診。系統(tǒng)思考各系統(tǒng)疾病可能性。檢查選擇不當檢查選擇與適應癥不匹配浪費資源。根據(jù)臨床表現(xiàn)分層選擇合適檢查。病史采集不詳忽視關(guān)鍵細節(jié)導致診斷方向偏差。詳細采集病史是正確診斷的基礎(chǔ)。查房小結(jié)與流程優(yōu)化1快速篩查迅速鑒別危急重癥2檢查選擇合理選擇檢查手段組合3綜合評估整合臨床與檢查結(jié)果形成診斷4多學科協(xié)作心內(nèi)科、消化科、呼吸科、心理科等協(xié)作