上肢骨與關(guān)節(jié)損傷

南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科胡稷杰

肩峰端胸骨端鎖骨骨折鎖骨骨折按部位分為三類1．

鎖骨中1/3骨折鎖骨在此處從管狀漸變?yōu)楸馄剑硗庠撎幑琴|(zhì)相對(duì)薄弱，易發(fā)生骨折，多采用保守治療。發(fā)生最多，８０％

2．

鎖骨外1/3骨折

12～15％。根據(jù)骨折和喙鎖韌帶損傷程度不同，分為五個(gè)亞型：

I型：發(fā)生于喙鎖韌帶外側(cè)，因喙鎖韌仍與鎖骨連接維持其位置，此型多無移位。

II型：發(fā)生于喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)，近側(cè)骨折段失去牽拉固定而容易向上錯(cuò)位，而上肢重量和肌肉牽拉使遠(yuǎn)骨折段下移。

III型：外側(cè)端包括肩鎖關(guān)節(jié)面的骨折，該型骨折幾乎全能愈合但易引起肩鎖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎

IV型：兒童喙鎖韌帶與骨膜相連而骨折近段移位

V型：粉碎骨折，喙鎖韌帶附著骨折與遠(yuǎn)近骨折端分離

3．

鎖骨內(nèi)側(cè)1/3骨折<5%.此型多無移位，該處骨折可能累及鎖骨內(nèi)側(cè)生長(zhǎng)板，該骺板大約在30多歲時(shí)才閉合。除非有嚴(yán)重移位或神經(jīng)血管損傷，一般不需手術(shù)

肩關(guān)節(jié)脫位40%.在關(guān)節(jié)脫位中以肩關(guān)節(jié)脫位最為常見（占全身關(guān)節(jié)脫位的40%），多見于20-30歲男性，61-80歲女性，脫位與解剖學(xué)關(guān)系密切。前脫位（喙突下脫位、鎖骨下脫位，95%）

前脫位可為下脫位移動(dòng)到前內(nèi)方或肱骨頭直接通過關(guān)節(jié)囊的前部。前脫位的肱骨頭如果停留在喙突下為喙突下脫位；肱骨頭向內(nèi)移位，達(dá)鎖骨下方，前鋸肌與胸小肌之間為鎖骨下脫位。此種情況下肩胛下肌腱常受到過度牽扯或被撕裂。

發(fā)生前脫位以后，向前移位的肱骨頭可能壓迫到腋窩的血管神經(jīng)，使臂叢及腋神經(jīng)受傷的可能性較大。向前移位的肱骨頭可能壓迫到腋血管，有發(fā)生上肢水腫或者壞死的危險(xiǎn)。如果脫位遲未復(fù)位，久后腋血管與肱骨頭之間即可產(chǎn)生粘連，再?gòu)?fù)位時(shí)即有撕裂血管的危險(xiǎn)，應(yīng)特別注意。后脫位(肩峰下脫位、岡下脫位4%)直立脫位（關(guān)節(jié)盂下脫位1%）

肱骨近端骨折的Neer分類（四部分法）：neer于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分類法,將肱骨上端4個(gè)組成部分即肱骨頭,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié)和肱骨上端（關(guān)節(jié)部或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸）相互移位程度分6個(gè)基本類型移位>1cm或成角>45°,否則不能認(rèn)為是移位骨塊。

I型：輕度移位骨折肱骨上端可為一處骨折(如單一肱骨外科頸骨折、單一大結(jié)節(jié)骨折或小結(jié)節(jié)骨折等)，也可是多處骨折，即同時(shí)有兩處或兩處以上部位的骨折(如外科頸骨折合餅大結(jié)節(jié)骨折等)，但任何一處骨折的移位都不大於1厘米，骨端成角不大於45°。從病理損傷考慮，這種骨折軟組織損傷較輕，或骨端間有緊密的嵌插，骨折比較穩(wěn)定，一般骨折愈合較快。這種類型骨折占肱骨上端骨折的絕大多數(shù)。這種沒有明顯移位的骨折，由於仍有軟組織將骨折塊連為一體，因此稱為“一部分骨折”。

II型：關(guān)節(jié)段移位骨折按解剖部位命名即為肱骨解剖頸骨折，且骨端間移位大於l厘米或成角大於45°。此種骨折肱骨頭的血循環(huán)受到破壞，常發(fā)生肱骨頭缺血壞死。這種一處骨折因有明顯的移位(或同時(shí)有輕度移位的大、小結(jié)節(jié)骨折)，從而使肱骨頭與肱骨干上端形成分離的兩部分，因此屬於“二部分骨折”。III型：骨干移位骨折從解剖部位命名即為外科頸骨折。骨折移位大於l厘米或成角畸形大於45°。單一骨干移位，肱骨上端分成兩個(gè)分離的部分，因此也屬於“二部分骨折”。如同時(shí)再合餅一個(gè)結(jié)節(jié)骨折且移位也大於l厘米以上時(shí)，因?yàn)殡殴巧隙朔殖扇齻€(gè)各自分離的部分，因此應(yīng)屬於“三部分骨折"。如同時(shí)合餅兩個(gè)結(jié)節(jié)的骨折，且均有大於1厘米的移位，肱骨上端則分成四個(gè)各自分離的骨塊，即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干上端。這種骨折屬於“四部分骨折”。

IV型：大結(jié)節(jié)骨折大結(jié)節(jié)骨折且移位大於l厘米以上。大結(jié)節(jié)有三個(gè)面做為岡上肌、岡下肌和小圓肌的附著點(diǎn)。外傷時(shí)可造成整個(gè)大結(jié)節(jié)骨折移位，也可為大結(jié)節(jié)的一個(gè)面撕脫骨折。如為部分撕脫骨折且有明顯移位時(shí)，則說明肩袖有縱行撕裂。如大結(jié)節(jié)移位骨折同時(shí)有外科頸的移位骨折，則關(guān)節(jié)段骨塊由於受附麗於小結(jié)節(jié)的肩胛下肌的牽拉而發(fā)生內(nèi)旋。

V型：小結(jié)節(jié)移位骨折可為單獨(dú)小結(jié)節(jié)撕脫骨折，移位大於1厘米以上，即屬“二部分骨折"。如同時(shí)合并有外科頸骨折且有明顯移位，則屬於“三部分骨折"。此時(shí)關(guān)節(jié)段由於只受附著於大結(jié)節(jié)的肩袖牽拉，因此可發(fā)生外展、外旋移位。

VI型：肱骨上端骨折合并肱盂關(guān)節(jié)脫位。肱骨上端骨折脫位是指肱骨上端骨折同時(shí)合并盂肱關(guān)節(jié)的真正完全脫位，而不是指肱骨頭的旋轉(zhuǎn)移位或關(guān)節(jié)內(nèi)的半脫位現(xiàn)象。在“二部分”或“三部分增折脫位的病例，肱骨頭仍可能有一定的血循環(huán)。如發(fā)生“四部分”骨折脫位時(shí)，肱骨頭血循環(huán)遭受破壞，易造成肱骨頭缺血壞死。治療－《骨科手術(shù)學(xué)》

1．

一部分骨折不管骨折線的數(shù)目或損傷的部位，移位小于1cm或成角小于45度通稱為一部分骨折，可才用吊帶懸吊7-10天，疼痛減輕后功能鍛煉，合并肩關(guān)節(jié)脫位的一部分骨折應(yīng)先固定骨折，再整復(fù)脫位。

2、

二部分骨折首選手法復(fù)位，如果復(fù)位滿意且穩(wěn)定，處理同一部分骨折；如果非手術(shù)治療能夠復(fù)位，但復(fù)位后骨折不穩(wěn)定，則行經(jīng)皮穿針固定或髓內(nèi)釘固定；

手法復(fù)位不滿意時(shí)，切開復(fù)位內(nèi)固定，但骨質(zhì)疏松患者應(yīng)避免鋼板螺釘，這時(shí)可行Ender針和8字張力帶鋼絲固定；

二部分骨折的解剖頸骨折：肱骨頭缺血壞死率很高，年輕患者應(yīng)切開復(fù)位用松質(zhì)骨拉力螺釘內(nèi)固定，老年患者可行半肩置換。

二部分骨折的大結(jié)節(jié)骨折：大結(jié)節(jié)移位＞1cm將造成明顯的功能障礙，大結(jié)節(jié)移位＜0.5cm極少引起功能障礙。移位在0.5-1cm之間，有20％患者因持續(xù)肩痛而需手術(shù)治療，因此，移位≥0.5cm手術(shù)治療；移位＜0.5cm非手術(shù)治療。

二部分骨折的小結(jié)節(jié)骨折：常為肩關(guān)節(jié)后脫位的并發(fā)損傷，當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后，小結(jié)節(jié)也自行復(fù)位，這時(shí)行肩關(guān)節(jié)制動(dòng)即可，如果小結(jié)節(jié)有≥1cm的移位，則需行內(nèi)固定治療。

二部分骨折的外科頸骨折閉合復(fù)位不滿意時(shí)，切開復(fù)位內(nèi)固定。

3．三部分骨折很難保守治療，因?yàn)橹褂诖笮〗Y(jié)節(jié)的旋轉(zhuǎn)袖的牽拉常使骨折塊發(fā)生旋轉(zhuǎn)，年輕人骨質(zhì)好應(yīng)行內(nèi)固定，老人可考慮關(guān)節(jié)置換。

4．四部分骨折常常發(fā)生肱骨頭缺血壞死，因此老年人應(yīng)早期半關(guān)節(jié)置換，年輕人骨質(zhì)好，可先行內(nèi)固定術(shù)，尤其是外展嵌插型經(jīng)撬撥復(fù)位后內(nèi)固定，多數(shù)效果良好LPHP－LockingProximalHumeralPlate肱骨干骨折

保守治療可達(dá)到良好效果橈神經(jīng)損傷－手術(shù)雷區(qū)

肱骨髁上骨折

1．

按受傷機(jī)制分類

可分為伸直型和屈曲型兩種，以伸直型多見，伸直型骨折又根據(jù)側(cè)方受力的不同分為又可分為尺偏（內(nèi)收型）和橈偏（外展型）。正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷、肱動(dòng)脈2．

按骨折移位程度分類（Gartland分型）

1959年Gartland把伸直型骨折分為三型：

I型：骨折無移位

II型：骨折遠(yuǎn)折段后傾，或同時(shí)有橫向移位，后側(cè)骨皮質(zhì)仍完整

III型：骨折斷端完全移位，骨皮質(zhì)無接觸

1988年P(guān)irone等對(duì)此分類略加修改，把II型骨折分為兩個(gè)亞型，即：IIa型：骨折單純遠(yuǎn)折段后傾，后側(cè)骨皮質(zhì)完整

IIb型：骨折橫向移位，或兼遠(yuǎn)折段傾斜，斷端仍有接觸

1994年，Mcintyre對(duì)傳統(tǒng)的三型分類再做補(bǔ)充，每一型都分為兩個(gè)亞型。Mcintyre肱骨髁上骨折分類表

類型

移位

骨折遠(yuǎn)段傾斜（伸直型）

Ia

無移位

后傾＜5o

Ib

無移位

后傾≤15-20o，內(nèi)（外）側(cè)間隙≤1mm

IIa

移位0-2mm

后傾≤15-20o，或內(nèi)（外）外皮質(zhì)壓縮或骨折間隙＞1mm

IIb

移位2-15mm，斷端有接觸

不同程度傾斜

IIIa

斷端無接觸，重疊≤20mm或旋轉(zhuǎn)移位＞15mm，斷端尚有接觸

不同程度傾斜

IIIb

斷端距離很大或重疊＞20mm，或旋轉(zhuǎn)移位＞15mm，斷端無接觸

不同程度傾斜

肱骨外髁骨折

1.

依其病理變化分為四型（北京積水潭醫(yī)院、骨與關(guān)節(jié)損傷的分型）

I型：無移位型骨折處呈裂紋壯，兩骨折端有接觸，局部的伸肌筋膜、骨膜未撕裂

II型：側(cè)方移位型骨折塊向側(cè)方，前方或后方移位，骨折端間隙增大，輕度移位者伸肌筋膜、骨膜部分撕裂，重度移位者可完全撕裂，復(fù)位后骨折塊不穩(wěn)定，在固定中可發(fā)生再次移位。

III型：旋轉(zhuǎn)移位型骨折塊向側(cè)方、前方或后方移位，并有旋轉(zhuǎn)移位。由于局部伸肌筋膜、骨膜完全撕裂，加之前臂伸肌的牽拉，故骨折塊發(fā)生縱軸的向外旋轉(zhuǎn)可達(dá)90o-180o，在橫軸上也可發(fā)生向前或向后的不同程度旋轉(zhuǎn)，肱尺關(guān)節(jié)無變化。

IV型：骨折脫位型骨折塊可側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位，同時(shí)肘關(guān)節(jié)可向橈側(cè)、尺側(cè)及后方脫位。關(guān)節(jié)囊及側(cè)副韌帶撕裂，肘部軟組織損傷嚴(yán)重。

2．《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的分型

（對(duì)手法整復(fù)更具指導(dǎo)意義）

I型：無移位

II型：輕度移位，肱橈關(guān)節(jié)解剖關(guān)節(jié)良好

III型：傾斜移位，肱橈關(guān)節(jié)傾斜

IV型：前移翻轉(zhuǎn)型和后移翻轉(zhuǎn)型

3．《實(shí)用骨科學(xué)》將其分為四度Ⅰo：骨折無移位

Ⅱo：骨折塊向外后側(cè)移位，但不旋轉(zhuǎn)

IIIo：外髁骨折塊向外側(cè)同時(shí)向后下翻轉(zhuǎn)移位，嚴(yán)重者向后及向外各翻轉(zhuǎn)90o，甚至180o

IVo：肱骨外髁骨折伴尺橈骨近端向后、外側(cè)脫位，但骨折塊保留在橈骨頭上面不旋轉(zhuǎn)

肱骨內(nèi)上髁骨折

根據(jù)肱骨內(nèi)上髁骨折塊的移位程度，分為四度Ⅰo：內(nèi)上髁骨折塊輕度分離或旋轉(zhuǎn)移位

Ⅱo：撕脫的內(nèi)上髁骨塊向下、向前旋轉(zhuǎn)移位，可達(dá)肘關(guān)節(jié)間隙水平

IIIo：撕脫的骨塊嵌夾在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，實(shí)際上肘關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài)

IVo：伴肘關(guān)節(jié)向后或向外后側(cè)脫位

對(duì)Ⅰ、Ⅱ度新鮮損傷，應(yīng)盡量爭(zhēng)取保守治療，爭(zhēng)取解剖復(fù)位；III、IV度損傷時(shí)已存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素，應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定《骨與關(guān)節(jié)損傷》將其分為三型：I型：骨折無移位，骨折自滑車關(guān)節(jié)面斜形向內(nèi)上方，至內(nèi)上髁上方II型：骨折塊輕度向尺側(cè)或內(nèi)上方移位，但無旋轉(zhuǎn)III型：骨折塊明顯旋轉(zhuǎn)移位，常見冠狀面旋轉(zhuǎn)，也可同時(shí)伴矢狀面旋轉(zhuǎn)，結(jié)果骨折面向后，滑車關(guān)節(jié)面向前。尺骨可隨骨折塊向尺側(cè)移位，特別是見于骨折始自肱骨小頭滑車切跡的I型損傷，肘關(guān)節(jié)半脫位尤為明顯。

肱骨髁間骨折

1．

按受傷機(jī)制分為伸直型和屈曲型

伸直型：跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于伸直位，手掌和人體重力向上、下傳導(dǎo)并集中在肱骨髁部，暴力作用于尺骨，向上撞擊使肱骨內(nèi)、外髁分裂，向兩側(cè)分離。骨折近端向前移位，遠(yuǎn)端分裂為兩塊或多塊并向后方移位。屈曲型：肘關(guān)節(jié)在屈曲位時(shí)直接撞擊地面，也可能由于尺骨鷹嘴向上撞擊所致。尺骨斷面呈三角型，當(dāng)暴力傳導(dǎo)至該部時(shí)，尺骨鷹嘴猶如楔子撞擊內(nèi)外髁間的滑車溝，致兩髁間分離移位，而肱骨下端向后移位。

此骨折，按其骨折線可分為V型、T形和Y型，有時(shí)肱骨髁部可分裂為三塊以上，即屬粉碎性骨折。2．

Riseborough根據(jù)骨折移位程度

分為四度：

Ⅰo：骨折無移位或輕度移位，關(guān)節(jié)面保持平整。

Ⅱo：骨折塊有移位，但兩髁無分離及旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)面也基本平整。

IIIo：骨折塊有分離并有旋轉(zhuǎn)移位，關(guān)節(jié)面破壞。

IVo：肱骨髁部粉碎成三塊以上，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重。

肱骨髁部骨折嚴(yán)重并發(fā)癥兒童肘外翻／內(nèi)翻畸形－截骨矯形肘關(guān)節(jié)僵硬－無有效治療手段缺血性肌攣縮－殘疾

肱骨小頭骨折（Kocher骨折）

根據(jù)損傷程度及骨折所波及的范圍，

可分為三種類型（《骨與關(guān)節(jié)損傷》）：I型（Hahn-Steinthal型）：骨折發(fā)生在肱骨小頭基底部，骨折線在冠狀面上，骨折塊包括肱骨小頭大部分的骨質(zhì)，也可以包括鄰近的部分滑車邊緣關(guān)節(jié)面。

II型（Kocher-Lorenz型）：骨折塊涉及冠狀面的關(guān)節(jié)面，其附著的骨質(zhì)很少。

III型（Broberg-Morrey型）：肱骨小頭冠狀面軟骨挫傷。

肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭和尺骨冠狀突骨折.該損傷即所謂的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)癥，常發(fā)生于青壯年，常發(fā)生的并發(fā)癥有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨不連、骨折畸形愈合和尺橈骨近端骨性融合等。橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折和側(cè)副韌帶損傷應(yīng)該分別處理。尺骨鷹嘴骨折Delee分型I型：Ia—撕脫骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)；Ib—撕脫骨折，關(guān)節(jié)外

II型：橫形或斜形骨折III型：粉碎性骨折IV型：靠近冠狀突水平的骨折，常造成前脫位

橈骨小頭骨折

Mason把單純橈骨小頭骨折分為三型：I型：骨折無移位

II型：骨折有分離移位。骨折塊有大小，有時(shí)小骨折塊嵌如關(guān)節(jié)間隙或游離于肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)緣。

III型：橈骨頭粉碎性骨折。橈骨頭呈粉碎狀，移位或無移位

孟氏骨折（Monteggia骨折）

1．1967年Bado將其歸納為四型：

I型(前側(cè)型或伸展型)：為尺骨任何水平骨折，向掌側(cè)成角，并合并橈骨頭前脫位。跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于伸直位，前臂旋后位。II型（后側(cè)型或屈曲型）：為尺骨干骨折，向背側(cè)成角，并合并橈骨頭后脫位。跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于微屈位，前臂旋前位。III型（外側(cè)型或內(nèi)收型）：為尺骨近側(cè)干骺端骨折，合并橈骨頭的外側(cè)或前側(cè)脫位，僅見于兒童。跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)處于伸直位，前臂旋前位，由于上下外力傳導(dǎo)至肘部，在肘內(nèi)側(cè)向外側(cè)作用，致尺骨鷹嘴發(fā)生骨折并向橈冊(cè)側(cè)成角移位，同時(shí)，引起橈骨頭向外側(cè)脫位，該型尺骨骨折多且縱行劈裂，褶皺或橫形劈裂，骨折移位不明顯，容易漏診。

IV型（特殊型）：橈骨小頭前脫位，橈骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。

2

孟氏骨折的常見并發(fā)癥

①橈神經(jīng)損傷，多數(shù)在橈骨小頭復(fù)位后可自行恢復(fù)。

②尺骨干上中1/3交界處骨折容易發(fā)生延遲愈合或不愈合

③尺骨干骨折畸形愈合，從而倒致橈骨小頭容易再脫位。

④橈骨小頭周圍的血腫容易發(fā)生骨化性肌炎。

3．橈骨小頭是否有脫位的判斷：正常條件下，橈骨小頭縱軸沿伸線通過肱骨小頭中央，否則即表示有脫位。

蓋氏骨折

（Galeazzi骨折，Compbell稱之為“必須骨折”）

按照骨折的穩(wěn)定程度及移位方向，臨床上可分

為三類：

1．

穩(wěn)定型

橈骨遠(yuǎn)端青枝骨折合并尺骨小頭骨骺分離，均為兒童，此型損傷較輕，易于整復(fù)。

2．

不穩(wěn)定型

橈骨下1/3骨折，骨折可為橫型、短斜形、斜形。短縮移位明顯，下尺橈關(guān)節(jié)脫位明顯。多為跌倒時(shí)手掌撐地致傷，前臂旋前位致傷時(shí)橈骨遠(yuǎn)折段向背側(cè)移位，前臂旋后位致傷時(shí)橈骨遠(yuǎn)折段向掌側(cè)移位，臨床上以掌側(cè)移位者多見。此型損傷較重，下尺橈關(guān)節(jié)掌背側(cè)韌帶、三角纖維軟骨盤多已斷裂，骨間膜亦有一定