跌倒、墜床應(yīng)急預(yù)案患者在住院期間發(fā)生跌倒或墜床是醫(yī)療機構(gòu)常見的不良事件之一，可能導(dǎo)致軟組織損傷、骨折、顱內(nèi)出血甚至死亡等嚴重后果，不僅影響患者安全，也可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。為最大限度降低跌倒、墜床事件的發(fā)生率，減輕事件造成的傷害，保障患者安全，結(jié)合臨床實際制定本應(yīng)急預(yù)案，涵蓋風(fēng)險評估、預(yù)防措施、應(yīng)急處置、后續(xù)追蹤及系統(tǒng)改進等全流程管理內(nèi)容。一、風(fēng)險評估機制所有患者入院后2小時內(nèi)完成首次跌倒/墜床風(fēng)險評估，評估由責(zé)任護士執(zhí)行，使用經(jīng)臨床驗證的標(biāo)準(zhǔn)化評估工具（如Morse跌倒評估量表），評估內(nèi)容包括：年齡（≥65歲或≤6歲）、意識狀態(tài)（嗜睡、躁動、譫妄）、活動能力（步態(tài)不穩(wěn)、需輔助行走、完全依賴）、近期跌倒史（近3個月內(nèi)有跌倒史）、疾病影響（帕金森病、腦卒中、骨關(guān)節(jié)疾病、低血糖、體位性低血壓）、藥物因素（使用鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、降壓藥、降糖藥、利尿劑、阿片類鎮(zhèn)痛藥）、環(huán)境因素（病房地面濕滑、光線不足、床欄未拉起）等12項指標(biāo)，每項根據(jù)風(fēng)險程度賦予0-25分不等的分值，總分≥45分為高風(fēng)險，25-44分為中風(fēng)險，≤24分為低風(fēng)險。對于高風(fēng)險患者，責(zé)任護士需在24小時內(nèi)完成二次評估，病情變化（如新增使用鎮(zhèn)靜藥物、出現(xiàn)意識改變、術(shù)后首次下床）時立即重新評估；中風(fēng)險患者每3天評估一次；低風(fēng)險患者每周評估一次。評估結(jié)果需在電子病歷中實時記錄，并通過護理系統(tǒng)自動觸發(fā)預(yù)警，在患者床頭卡、腕帶、病歷夾標(biāo)注醒目的跌倒/墜床高危標(biāo)識（如黃色三角警示牌），同時在護士站電子屏滾動顯示高?；颊咝畔?，確保全體醫(yī)護人員知曉。二、分級預(yù)防措施低風(fēng)險患者（≤24分）：重點開展健康教育，責(zé)任護士在入院宣教時講解跌倒/墜床的常見原因及預(yù)防方法，包括：病房內(nèi)物品固定放置，不隨意移動床頭柜、椅子；夜間開啟地?zé)?，避免突然改變體位；穿防滑鞋，褲腳不宜過長；使用床欄時需確認兩側(cè)均已鎖定；如需如廁或活動，應(yīng)呼叫護士協(xié)助。發(fā)放《住院患者安全手冊》，內(nèi)容包含圖文版預(yù)防跌倒指南，指導(dǎo)患者及家屬共同參與安全管理。中風(fēng)險患者（25-44分）：在低風(fēng)險措施基礎(chǔ)上，增加針對性干預(yù)：調(diào)整病床高度至患者坐立時下腿可自然觸地（通常為45-50cm）；將常用物品（水杯、呼叫器、遙控器）放置于患者床頭易取位置；每日評估患者活動能力，指導(dǎo)使用助行器并示范正確使用方法；對于使用利尿劑的患者，記錄用藥后30分鐘、1小時的排尿情況，提醒如廁時有人陪同；夜間每2小時巡視一次，觀察患者睡眠狀態(tài)及是否有自行下床跡象。高風(fēng)險患者（≥45分）：實施嚴格防護措施：床頭抬高不超過30°（意識清醒患者）或保持平臥位（意識障礙患者），雙側(cè)床欄完全拉起并鎖定（兒童患者使用帶護欄的兒童床，護欄高度超過床面50cm）；躁動患者使用約束帶（需經(jīng)家屬知情同意），約束帶松緊以能插入2指為宜，每2小時松解一次并觀察局部皮膚血運；對于體位性低血壓患者，指導(dǎo)“起床三步法”：平躺30秒→坐起30秒→站立30秒后再行走；使用胰島素或降糖藥的患者，監(jiān)測餐前及餐后2小時血糖，避免低血糖發(fā)作；每日由主管醫(yī)生、責(zé)任護士、康復(fù)治療師共同制定活動計劃，明確可獨立活動的范圍（如僅在床邊如廁）及需協(xié)助的場景（如去衛(wèi)生間、做檢查）；護理記錄單增加“跌倒/墜床預(yù)防措施執(zhí)行情況”專欄，每班交接時重點核查床欄狀態(tài)、約束帶使用、藥物管理等內(nèi)容。三、應(yīng)急處置流程（一）現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)與初步判斷當(dāng)患者發(fā)生跌倒或墜床時，在場人員（護士、家屬、護工）應(yīng)立即上前，保持冷靜，避免移動患者（懷疑骨折或脊髓損傷時）。首先評估患者意識狀態(tài)：輕拍雙肩并呼喚姓名，觀察是否有應(yīng)答；若無意識，立即檢查呼吸（看胸廓起伏）、脈搏（觸摸頸動脈），判斷是否心跳呼吸驟停。若意識清醒，詢問“哪里不舒服？有沒有疼痛？”，觀察是否有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐（提示顱內(nèi)損傷），肢體活動障礙（提示骨折或神經(jīng)損傷），局部腫脹、瘀斑或出血（提示軟組織損傷）。（二）不同傷情的緊急處理1.意識喪失或心跳呼吸驟停：立即啟動急救流程：①呼叫附近人員協(xié)助（“請幫忙通知醫(yī)生和搶救車”）；②將患者平移至硬板床（或在地面墊硬板），開放氣道（仰頭抬頦法），開始心肺復(fù)蘇（胸外按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm，按壓與呼吸比30:2）；③使用除顫儀進行心電監(jiān)護，若為室顫或無脈性室速，立即除顫；④建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用腎上腺素等急救藥物；⑤持續(xù)復(fù)蘇直至患者恢復(fù)自主循環(huán)或急救團隊到達。2.意識清醒但有明顯損傷：①出血處理：表淺傷口用無菌紗布按壓止血（按壓時間≥5分鐘），若出血量大（如動脈出血呈噴射狀），使用止血帶（部位在出血點近心端5-10cm處，標(biāo)記止血帶時間，每30分鐘松解1分鐘）；②疑似骨折：用夾板（可用雜志、硬紙板替代）固定受傷部位，避免移動；③頭痛伴嘔吐：取側(cè)臥位，防止誤吸，測量血壓（警惕顱內(nèi)壓升高）；④關(guān)節(jié)腫脹：立即冰敷（用毛巾包裹冰袋，每次15-20分鐘，間隔1小時），減少局部充血；⑤下肢疼痛無法站立：協(xié)助患者保持舒適體位（坐位或半臥位），避免強行站立加重損傷。3.無明顯癥狀（僅皮膚擦傷或輕微疼痛）：仍需密切觀察，測量血壓、心率（對比基線值），檢查瞳孔是否等大等圓（直徑3-5mm，對光反射靈敏），詢問是否有短暫意識喪失（即使患者自述“沒事”，也可能存在腦震蕩）。協(xié)助患者返回病床，拉起床欄，告知患者及家屬“接下來24小時內(nèi)如果出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、肢體無力等情況，立即呼叫護士”。（三）后續(xù)評估與轉(zhuǎn)運無論傷情輕重，患者發(fā)生跌倒/墜床后30分鐘內(nèi)必須完成醫(yī)生評估。責(zé)任護士陪同患者至檢查室（如需轉(zhuǎn)運），使用平車時固定好安全帶（過肩部及髖部），上下坡時保持患者頭部在上端；若懷疑頸椎損傷，使用頸托固定，搬運時保持頭、頸、軀干在同一水平線。醫(yī)生根據(jù)情況開具檢查（如頭顱CT、X線、超聲），重點排除顱內(nèi)出血（尤其是老年人，因腦萎縮可能延遲出現(xiàn)癥狀）、肋骨骨折（可能損傷肺臟）、股骨頸骨折（老年人常見）等隱匿性損傷。（四）記錄與報告責(zé)任護士在事件發(fā)生后1小時內(nèi)完成詳細記錄，內(nèi)容包括：事件發(fā)生時間（精確到分鐘）、地點（如病房衛(wèi)生間、走廊）、當(dāng)時場景（患者自行如廁、家屬協(xié)助時松手）、跌倒/墜床姿勢（仰倒、側(cè)倒、前撲）、初始評估情況（意識、生命體征、損傷部位）、現(xiàn)場處理措施（止血、固定、心肺復(fù)蘇）、轉(zhuǎn)運及檢查結(jié)果、醫(yī)生處置（如石膏固定、收入ICU）。記錄需客觀、準(zhǔn)確，避免主觀推斷（如“患者因地面濕滑跌倒”應(yīng)改為“患者在衛(wèi)生間行走時滑倒”）。同時，通過醫(yī)院不良事件上報系統(tǒng)填寫電子報告，內(nèi)容包括患者基本信息、風(fēng)險評估分值（事件前最近一次評估結(jié)果）、預(yù)防措施執(zhí)行情況（如床欄是否拉起、是否使用約束帶）、事件根因分析（直接原因：地面有水；間接原因：護工清潔后未放置“小心地滑”標(biāo)識；系統(tǒng)原因：衛(wèi)生間防滑墊老化）。報告需在24小時內(nèi)提交至護理部，高風(fēng)險患者跌倒或?qū)е轮貍氖录柰瑫r上報醫(yī)務(wù)科、安全管理科。四、傷情追蹤與系統(tǒng)改進（一）傷情追蹤建立跌倒/墜床患者專項追蹤表，由責(zé)任護士負責(zé)，連續(xù)追蹤72小時（重傷患者延長至7天）。追蹤內(nèi)容包括：①生命體征：每4小時測量血壓、心率（顱內(nèi)損傷患者每2小時測量）；②癥狀變化：是否出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐、肢體活動障礙；③傷口情況：滲血、滲液量，有無紅腫熱痛（提示感染）；④心理狀態(tài)：是否出現(xiàn)焦慮、恐懼（尤其是老年患者或多次跌倒者），必要時請心理科會診。追蹤結(jié)果每日交班時匯報，異常情況立即報告醫(yī)生。（二）根本原因分析（RCA）對于導(dǎo)致中度及以上損傷（如骨折、顱內(nèi)出血）的跌倒/墜床事件，由護理部牽頭組織多學(xué)科討論（醫(yī)生、護士、患者家屬、后勤保障人員），使用魚骨圖分析法從“人、機、料、法、環(huán)”五方面查找原因：-人員因素：護士是否未及時響應(yīng)呼叫（如呼叫后5分鐘未到）、護工清潔后未清理水漬、家屬未按要求陪同；-設(shè)備因素：床欄鎖定裝置故障、防滑墊老化、走廊扶手松動；-材料因素：患者使用的拖鞋防滑性差、約束帶尺寸不合適；-方法因素：風(fēng)險評估是否遺漏藥物影響（如患者夜間服用了地西泮但評估時未記錄）、健康教育是否到位（家屬不知曉“起床三步法”）；-環(huán)境因素：衛(wèi)生間照明不足（亮度低于150lux）、走廊有障礙物（如未收走的輪椅）。通過分析確定根本原因（如“夜間巡視間隔過長導(dǎo)致高風(fēng)險患者自行下床未被及時發(fā)現(xiàn)”），制定針對性改進措施。（三）系統(tǒng)改進措施根據(jù)RCA結(jié)果，從制度、流程、培訓(xùn)等方面進行改進：-制度層面：修訂《高風(fēng)險患者護理規(guī)范》，明確“夜間高風(fēng)險患者每1小時巡視一次，需查看床欄狀態(tài)并與患者簡單交流確認意識”；-流程層面：在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)置“跌倒/墜床風(fēng)險評估”自動提醒，患者使用高風(fēng)險藥物（如地西泮）時彈出預(yù)警框，提示護士重新評估；-培訓(xùn)層面：每季度開展“跌倒/墜床預(yù)防與處置”專題培訓(xùn)，內(nèi)容包括Morse量表使用、不同傷情的處理技巧、約束帶規(guī)范使用，培訓(xùn)后進行情景模擬考核（如模擬夜間患者在衛(wèi)生間跌倒，護士需完成評估、處理、記錄全流程）；-環(huán)境改造：將衛(wèi)生間防滑墊更換為厚度≥1cm的橡膠防滑墊，增加扶手（高度90cm，與墻面固定牢固），安裝感應(yīng)式地?zé)簦ㄒ归g自動開啟）；-患者參與：設(shè)計“防跌倒承諾卡”，由患者及家屬簽字確認已知曉預(yù)防措施（如“不自行下床，需要幫助時使用呼叫器”），并放置于床頭。五、特殊人群管理兒童患者：因活潑好動、平衡能力差，重點關(guān)注：使用帶護欄的兒童床（護欄高度超過床面50cm，間隙≤6cm防止卡住頭部）；玩具放置在地面無障礙物區(qū)域；家長陪同如廁時需牽住手腕；對于學(xué)步期兒童（1-3歲），避免在病房內(nèi)奔跑，活動時穿防滑襪。發(fā)生墜床時，重點檢查頭部（前囟是否隆起、有無頭皮血腫）、四肢（是否拒碰、活動減少），即使無明顯癥狀也需觀察24小時，警惕遲發(fā)性顱內(nèi)出血。意識障礙患者：包括昏迷、譫妄、躁動患者，預(yù)防措施：使用雙側(cè)可鎖定床欄（必要時加用床擋）；約束帶固定上肢（腕部）及下肢（踝部），每2小時評估約束部位皮膚（顏色、溫度、有無壓痕）；使用鎮(zhèn)靜藥物時密切監(jiān)測呼吸、血氧飽和度（維持≥95%）；夜間使用床旁監(jiān)護儀（監(jiān)測心率、呼吸），護士站設(shè)置聲音報警。發(fā)生墜床時，優(yōu)先檢查是否有舌咬傷（放置口咽通氣管）、肢體擦傷（因感覺減退可能無主訴），立即通知醫(yī)生進行神經(jīng)系統(tǒng)評估（如格拉斯哥昏迷評分）。術(shù)后患者：尤其是骨科、神經(jīng)外科術(shù)后患者，因疼痛、體位限制、使用鎮(zhèn)痛泵（可能引起頭暈），預(yù)防措施：術(shù)后6小時內(nèi)臥床休息（根據(jù)手術(shù)類型調(diào)整），首次下床由護士協(xié)助（一人攙扶腋下，一人托住腰部）；使用鎮(zhèn)痛泵時告知“可能出現(xiàn)頭暈，變換體位時要慢”；床旁準(zhǔn)備助行器，教會患者“三點支撐法”（雙手撐床→移腿→站立）。發(fā)生跌倒時，重點檢查手術(shù)部位（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否脫位，表現(xiàn)為下肢縮短、外旋畸形），避免強行搬動，立即聯(lián)系手術(shù)醫(yī)生。六、培訓(xùn)與演練培訓(xùn)內(nèi)容：包括理論培訓(xùn)和技能培訓(xùn)。理論部分涵蓋跌倒/墜床的流行病學(xué)（如65歲以上患者跌倒發(fā)生率是普通人群的3倍）、風(fēng)險評估工具使用、不同藥物的致跌倒機制（如苯二氮?類藥物增加50%跌倒風(fēng)險）；技能部分包括現(xiàn)場評估（如何判斷意識、檢查骨折體征）、緊急處理（止血、固定、心肺復(fù)蘇）、轉(zhuǎn)運技巧（平車使用、頸托固定）。培訓(xùn)頻率：新入職護士上崗前必須完成4小時專項培訓(xùn)并考核合格；在職護士每季度參加1次復(fù)訓(xùn)（30分鐘理論+30分鐘操作）；護工、家屬（如長期陪住的家屬）每半年參加1次健康教育講座（通過視頻演示跌倒案例，講解預(yù)防方法）。情景演練：每月組織1次模擬演練，場景包括：①夜間高風(fēng)險患者自行下床跌