2025年醫(yī)保政策考試題庫及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據2025年醫(yī)保政策，職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡時，累計繳費年限（含視同繳費年限）需滿足（）方可享受退休人員醫(yī)保待遇。A.男性滿25年、女性滿20年B.男性滿30年、女性滿25年C.統(tǒng)一滿20年D.各地自行確定最低年限答案：D（注：2025年政策明確繳費年限由各省根據實際情況確定，國家不設統(tǒng)一標準）2.2025年居民醫(yī)保人均財政補助標準較2024年提高（）元，達到每人每年（）元。A.30；680B.40；700C.20；660D.50；720答案：A（依據《關于做好2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，財政補助標準提高30元至680元）3.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶計入方式調整后，在職職工個人賬戶由（）構成。A.個人繳費全部和單位繳費的30%B.個人繳費的50%和單位繳費的20%C.僅個人繳費部分D.個人繳費全部和單位繳費的20%答案：C（2025年全面實施職工醫(yī)保個人賬戶改革，在職職工個人賬戶僅保留個人繳費部分，單位繳費全部劃入統(tǒng)籌基金）4.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調整中，新增藥品優(yōu)先納入的范圍不包括（）。A.近5年獲批的創(chuàng)新藥B.罕見病治療藥物C.臨床急需的兒童用藥D.已納入地方醫(yī)保目錄的仿制藥答案：D（調整方案明確優(yōu)先考慮創(chuàng)新藥、罕見病藥、兒童藥等，地方目錄藥品需重新評審）5.異地就醫(yī)直接結算中，2025年普通門診費用跨省直接結算的備案方式不包括（）。A.國家醫(yī)保服務平臺APP線上備案B.參保地醫(yī)保經辦窗口現場備案C.委托參保單位代辦備案D.就醫(yī)地醫(yī)保部門反向備案答案：D（2025年政策規(guī)定備案實行“參保地發(fā)起”原則，就醫(yī)地不提供反向備案服務）6.2025年醫(yī)保基金總額預算與DRG/DIP支付方式改革中，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金用于住院醫(yī)療費用的支付比例原則上不低于（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：B（《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃（2023-2025）》要求2025年住院費用占比不低于70%）7.下列不屬于2025年門診共濟保障范圍的是（）。A.參保人本人在定點藥店購買感冒藥的費用B.參保人配偶在定點醫(yī)院發(fā)生的門診手術費C.參保人父母在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的高血壓藥費D.參保人子女在私立醫(yī)院的牙科檢查費答案：D（門診共濟僅限定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內費用，私立醫(yī)院需為定點機構且費用符合政策范圍）8.2025年醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)重點監(jiān)測的異常行為不包括（）。A.定點藥店將保健品串換為醫(yī)保藥品銷售B.醫(yī)療機構為患者開具超劑量慢性病藥品C.參保人使用他人醫(yī)?？ㄙ徺I降壓藥D.醫(yī)院按臨床路徑為患者實施必要檢查答案：D（智能監(jiān)控針對違規(guī)行為，合理檢查不屬于監(jiān)測范圍）9.2025年居民醫(yī)保參保人員在三級醫(yī)院住院的起付標準，原則上不超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》配套文件規(guī)定）10.2025年長期護理保險試點中，失能等級評估結果的有效期為（）。A.6個月B.1年C.2年D.3年答案：B（試點方案明確評估結果有效期不超過1年，到期需重新評估）11.2025年醫(yī)保電子憑證的應用場景不包括（）。A.藥店購藥結算B.醫(yī)院掛號就診C.異地就醫(yī)備案D.商業(yè)保險理賠答案：D（醫(yī)保電子憑證僅限醫(yī)保相關業(yè)務，不涉及商業(yè)保險）12.2025年藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標準原則上（）。A.按中選價格確定B.按原醫(yī)保支付標準的50%確定C.按全國最低省級采購價確定D.由醫(yī)療機構與藥企協商確定答案：A（集中采購政策規(guī)定支付標準與中選價格協同，原則上按中選價確定）13.2025年靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的繳費基數，可在統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的（）之間選擇。A.60%-300%B.50%-200%C.70%-250%D.80%-300%答案：A（延續(xù)2023年政策，繳費基數范圍保持60%-300%）14.2025年醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構的考核中，醫(yī)療服務效率指標不包括（）。A.平均住院日B.次均門診費用C.藥占比D.參保人滿意度答案：D（滿意度屬于服務質量指標，效率指標側重費用和時間）15.2025年城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準調整為統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的（）。A.30%B.50%C.60%D.80%答案：B（大病保險政策明確起付線不高于上年度居民人均可支配收入的50%）16.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點零售藥店的重點檢查內容不包括（）。A.是否存在刷醫(yī)保卡購買日用品行為B.藥品進銷存臺賬是否完整C.執(zhí)業(yè)藥師是否在崗履職D.中藥飲片煎煮服務收費標準答案：D（中藥煎煮服務收費屬價格監(jiān)管范疇，非醫(yī)保基金檢查重點）17.2025年參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)時，職工醫(yī)保關系轉移接續(xù)的辦理時限為（）。A.15個工作日B.30個工作日C.45個工作日D.60個工作日答案：A（《基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定辦理時限不超過15個工作日）18.2025年醫(yī)保目錄內“甲類藥品”的報銷比例（）。A.由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定B.全國統(tǒng)一為100%C.不低于90%D.不低于80%答案：B（甲類藥品為全額納入報銷范圍的藥品，全國統(tǒng)一按100%比例計入報銷基數）19.2025年新生兒參加居民醫(yī)保的待遇享受時間為（）。A.出生后3個月內參保的，自出生之日起享受B.出生后6個月內參保的，自參保次月起享受C.出生后90天內參保的，自參保繳費到賬之日起享受D.出生后1年內參保的，自繳費次日起享受答案：A（新生兒“落地參?！闭呙鞔_，出生3個月內參保的，待遇追溯至出生當日）20.2025年醫(yī)保信息平臺中，參保人員個人權益記錄的保存期限為（）。A.10年B.20年C.30年D.永久保存答案：D（《醫(yī)療保障信息系統(tǒng)安全管理辦法》規(guī)定個人權益記錄永久保存）二、多項選擇題（每題3分，共45分）1.2025年職工醫(yī)保參保對象包括（）。A.企業(yè)在職職工B.無雇工的個體工商戶C.事業(yè)單位退休人員D.靈活就業(yè)人員答案：ABD（退休人員無需繳納職工醫(yī)保費，屬待遇享受對象，非參保對象）2.2025年居民醫(yī)保參保繳費方式包括（）。A.銀行柜臺繳費B.微信/支付寶線上繳費C.村（社區(qū)）集中代收D.用人單位代扣代繳答案：ABC（居民醫(yī)保由個人或家庭繳費，用人單位僅代扣職工醫(yī)保費）3.2025年醫(yī)保藥品目錄中的“談判藥品”具有（）特點。A.價格較高但療效顯著B.僅限二級以上醫(yī)院使用C.實行單獨支付管理D.報銷比例低于普通藥品答案：AC（談判藥品通過價格談判納入目錄，實行單獨支付，不限制使用級別，報銷比例與普通藥品一致）4.2025年異地就醫(yī)直接結算需滿足的條件包括（）。A.已辦理異地就醫(yī)備案B.使用醫(yī)保電子憑證或社會保障卡C.在就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構就診D.醫(yī)療費用屬于參保地醫(yī)保目錄范圍答案：ABC（異地就醫(yī)直接結算執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地政策，費用需符合就醫(yī)地目錄范圍）5.2025年門診慢特病保障政策優(yōu)化內容包括（）。A.擴大病種范圍至50種以上B.取消起付標準C.實行“省內通辦”資格認定D.支持定點零售藥店購藥報銷答案：ACD（2025年政策要求慢特病病種不少于40種，部分地區(qū)取消起付線，非全國統(tǒng)一）6.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要方式有（）。A.智能監(jiān)控系統(tǒng)篩查B.飛行檢查C.定點機構自查D.參保人舉報獎勵答案：ABCD（監(jiān)管方式包括技術監(jiān)控、突擊檢查、機構自查和社會監(jiān)督）7.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于（）。A.支付本人在定點醫(yī)院的掛號費B.繳納配偶的居民醫(yī)保費C.購買商業(yè)健康保險D.支付父母的體檢費用答案：ABCD（個人賬戶可用于本人及配偶、父母、子女的醫(yī)療費用及參加居民醫(yī)保、購買商業(yè)保險）8.2025年DRG支付方式改革中，分組的主要依據包括（）。A.患者年齡B.疾病診斷C.手術操作D.住院天數答案：BC（DRG分組核心是疾病診斷和手術操作，年齡、住院天數為輔助因素）9.2025年居民醫(yī)保待遇保障重點包括（）。A.提高基層醫(yī)療機構報銷比例B.取消住院最高支付限額C.加強生育醫(yī)療費用保障D.擴大門診“一老一小”專項保障答案：ACD（居民醫(yī)保仍設年度最高支付限額，一般為當地居民人均可支配收入的6倍左右）10.2025年醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢包括（）。A.無需攜帶實體卡B.支持跨區(qū)域使用C.可關聯家庭成員D.具備金融支付功能答案：ABC（醫(yī)保電子憑證無金融功能，金融功能由社會保障卡單獨承擔）11.2025年定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)保服務協議的必備條件包括（）。A.取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《藥品經營許可證》B.符合醫(yī)保定點布局規(guī)劃C.配備專（兼）職醫(yī)保管理人員D.近3年無重大醫(yī)療事故答案：ABC（協議簽訂條件不包括近3年無重大醫(yī)療事故，而是要求無嚴重違規(guī)記錄）12.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購的基本原則包括（）。A.招采合一、量價掛鉤B.公平競爭、質量優(yōu)先C.全國統(tǒng)一、分省實施D.保障供應、穩(wěn)定價格答案：ABD（集中采購實行國家組織、聯盟采購、平臺操作，非全國統(tǒng)一價格）13.2025年參保人員申請醫(yī)保退費的情形包括（）。A.重復參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保B.已繳納居民醫(yī)保費但當年死亡C.已參加職工醫(yī)保但誤繳居民醫(yī)保費D.因戶籍遷移需變更參保地答案：ABC（戶籍遷移變更參保地需辦理轉移接續(xù)，不可直接退費）14.2025年長期護理保險試點中，待遇支付方式包括（）。A.居家護理服務補貼B.機構護理費用報銷C.現金直接發(fā)放D.護理設備購置補助答案：AB（長期護理保險以服務保障為主，原則上不發(fā)放現金，設備購置不納入支付范圍）15.2025年醫(yī)保部門與定點醫(yī)療機構的費用結算方式包括（）。A.總額預付B.按病種付費C.按人頭付費D.按項目付費答案：ABCD（2025年實行多元復合式結算，四種方式并存）三、判斷題（每題1分，共15分）1.2025年職工醫(yī)保參保人員退休后，若繳費年限未達標，可一次性補繳至規(guī)定年限，也可繼續(xù)按月繳費。（）答案：√（政策允許退休后補繳或繼續(xù)繳費）2.2025年居民醫(yī)保參保人員未在集中繳費期參保的，可隨時補繳，但待遇享受需等待3個月。（）答案：√（非集中繳費期參保需補繳且有等待期，一般為3個月）3.2025年醫(yī)保目錄內“乙類藥品”需個人先自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例報銷。（）答案：√（乙類藥品設個人先行自付比例，具體由統(tǒng)籌地區(qū)確定）4.2025年異地就醫(yī)備案后，參保人員可在就醫(yī)地所有醫(yī)療機構直接結算。（）答案：×（僅限就醫(yī)地醫(yī)保定點醫(yī)療機構）5.2025年定點零售藥店可使用醫(yī)保個人賬戶銷售醫(yī)療器械（如血壓計）。（）答案：√（個人賬戶可用于購買醫(yī)療器械、醫(yī)用材料等符合規(guī)定的費用）6.2025年醫(yī)保基金可用于支付參保人員接種新冠疫苗的費用。（）答案：×（新冠疫苗及接種費用由財政資金保障，不納入醫(yī)?；鹬Ц叮?.2025年參保人員因交通事故受傷的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ǎ┐鸢福骸蹋☉傻谌截熑沃黧w承擔的費用，醫(yī)?；鸩恢Ц叮?.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金可用于支付參保人員的體檢費用。（）答案：×（統(tǒng)籌基金僅限支付政策范圍內的醫(yī)療費用，體檢屬非治療性項目）9.2025年醫(yī)保電子憑證與社會保障卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√（政策明確電子憑證與實體卡并行使用，效力相同）10.2025年定點醫(yī)療機構為增加收入，可將未中選藥品的價格提高至中選藥品價格以上。（）答案：×（集中采購政策要求未中選藥品價格不得高于中選價格，否則不予醫(yī)保支付）11.2025年參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移職工醫(yī)保關系時，個人賬戶余額不可轉移，需辦理清退。（）答案：×（個人賬戶余額可隨關系轉移，無法轉移的可一次性清退）12.2025年居民醫(yī)保參保人員在一級醫(yī)療機構住院的報銷比例應高于二級、三級醫(yī)療機構。（）答案：√（政策要求引導基層就醫(yī)，基層報銷比例更高）13.2025年醫(yī)保部門可將定點醫(yī)藥機構的違規(guī)信息納入社會信用體系。（）答案：√（基金監(jiān)管辦法規(guī)定違規(guī)行為需納入信用管理）14.2025年長期護理保險的參保對象僅包括失能老年人。（）答案：×（試點覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，部分地區(qū)擴展至居民醫(yī)保）15.2025年參保人員可通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP查詢個人醫(yī)保繳費記錄和消費明細。（）答案：√（該APP提供參保查詢、繳費記錄、消費明細等功能）四、案例分析題（每題10分，共50分）1.案例：退休職工王某（70歲），2025年3月從A市（職工醫(yī)保參保地）到B市女兒家居住，4月因突發(fā)心梗在B市三級醫(yī)院住院治療，總費用12萬元，其中目錄內費用10萬元，目錄外費用2萬元。已知A市職工醫(yī)保退休人員住院報銷政策：起付線1200元，報銷比例90%（三級醫(yī)院），年度最高支付限額50萬元。問題：王某本次住院可報銷多少費用？請列出計算過程。答案：（1）目錄外費用2萬元不報銷；（2）目錄內費用10萬元扣除起付線1200元，剩余98800元；（3）報銷金額=98800元×90%=88920元；（4）王某為退休人員且已辦理異地就醫(yī)備案（默認已備案），符合直接結算條件；（5）最終可報銷88920元。2.案例：李某（靈活就業(yè)人員）2025年1月在C市以職工醫(yī)保身份參保，繳費基數為C市上年度社平工資的60%（即5000元），職工醫(yī)保單位繳費比例為8%（全部劃入統(tǒng)籌基金），個人繳費比例為2%（全部劃入個人賬戶）。問題：李某2025年每月需繳納多少職工醫(yī)保費？個人賬戶每月劃入多少？答案：（1）月繳費基數=5000元；（2）月繳費額=5000元×（8%+2%）=500元（注：靈活就業(yè)人員需承擔單位和個人全部繳費，但2025年政策規(guī)定單位繳費部分（8%）全部劃入統(tǒng)籌基金，個人繳費部分（2%）劃入個人賬戶）；（3）個人賬戶月劃入額=5000元×2%=100元。3.案例：某定點藥店2025年5月被醫(yī)保部門檢查發(fā)現，存在將保健品（如蛋白粉）冒充“維生素類藥品”刷醫(yī)?？ㄤN售的行為，涉及金額5萬元。問題：該藥店的行為屬于何種醫(yī)保違規(guī)類