《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)試題(附答案)一、選擇題（每題2分，共40分）1.中醫(yī)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、（）、完整、規(guī)范。A.及時(shí)B.詳細(xì)C.清晰D.合法答案：A解析：《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定中醫(yī)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，及時(shí)記錄病情變化對于準(zhǔn)確反映患者狀況和醫(yī)療過程至關(guān)重要。2.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和（）病歷記錄。A.復(fù)診B.急診C.會(huì)診D.轉(zhuǎn)診答案：A解析：門（急）診病歷主要就是初診和復(fù)診兩種情況的記錄，以反映患者在門診或急診不同階段的病情及診療情況。3.下列哪項(xiàng)不屬于中醫(yī)診斷的內(nèi)容（）A.病名診斷B.證名診斷C.癥狀診斷D.西醫(yī)病名診斷答案：C解析：中醫(yī)診斷包括病名診斷和證名診斷，西醫(yī)病名診斷在中醫(yī)病歷中也常結(jié)合記錄以輔助全面診療，但癥狀診斷只是診斷過程中的依據(jù)，不屬于完整的中醫(yī)診斷內(nèi)容。4.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：按照規(guī)范要求，入院記錄需要在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，以便及時(shí)全面地記錄患者入院時(shí)的病情信息。5.首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.4B.6C.8D.12答案：C解析：首次病程記錄要求在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，這有助于及時(shí)對患者病情進(jìn)行分析和制定初步診療方案。6.病程記錄中，日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，一般情況下，病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：病危患者病情變化迅速，需要隨時(shí)記錄，每天至少記錄1次以密切關(guān)注病情動(dòng)態(tài)。7.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、（）、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。A.癥狀B.體征C.檢查結(jié)果D.以上都是答案：D解析：上級醫(yī)師查房會(huì)綜合考慮患者的癥狀、體征、檢查結(jié)果等多方面信息，對病情進(jìn)行全面分析并給出診療意見。8.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C解析：考慮到搶救的緊急性，若未能及時(shí)書寫病歷，需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，以保證病歷記錄的真實(shí)性和完整性。9.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。手術(shù)同意書內(nèi)容不包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況答案：D解析：手術(shù)同意書主要圍繞手術(shù)相關(guān)信息，如術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等告知患者，患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況與手術(shù)本身并無直接關(guān)聯(lián)，不屬于手術(shù)同意書內(nèi)容。10.中醫(yī)病歷中，舌象和脈象記錄應(yīng)（）A.只記錄異常情況B.只記錄正常情況C.無論異常與否均應(yīng)詳細(xì)記錄D.可根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣選擇記錄與否答案：C解析：舌象和脈象是中醫(yī)診斷的重要依據(jù)，無論是否異常都應(yīng)詳細(xì)記錄，以便全面反映患者的身體狀況。11.會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)在會(huì)診申請發(fā)出后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.12B.24C.48D.72答案：C解析：為了及時(shí)獲得會(huì)診意見以調(diào)整診療方案，會(huì)診記錄應(yīng)在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。12.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：出院記錄需在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，用于總結(jié)患者住院期間的診療過程和出院時(shí)的情況。13.下列關(guān)于中醫(yī)病歷書寫的紙張要求，正確的是（）A.可以使用任意紙張B.應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水C.可以使用圓珠筆D.以上都不對答案：B解析：中醫(yī)病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，以保證病歷的耐久性和清晰度，不能使用圓珠筆，也不是任意紙張都可以。14.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用（）等方法掩蓋或去除原來的字跡。A.刮B.粘C.涂D.以上都是答案：D解析：為保證病歷的原始性和真實(shí)性，不能采用刮、粘、涂等方法掩蓋錯(cuò)字，應(yīng)按規(guī)范的雙線劃改方式處理。15.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：死亡記錄需要在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，以準(zhǔn)確記錄患者從入院到死亡的整個(gè)診療過程。16.下列哪項(xiàng)屬于中醫(yī)特色療法記錄內(nèi)容（）A.針灸穴位B.推拿手法C.中藥方劑組成D.以上都是答案：D解析：針灸穴位、推拿手法、中藥方劑組成等都是中醫(yī)特色療法的重要內(nèi)容，在病歷中都應(yīng)詳細(xì)記錄。17.住院志的書寫形式包括（）A.入院記錄B.再次或多次入院記錄C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄D.以上都是答案：D解析：住院志根據(jù)不同情況有多種書寫形式，入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄等都屬于住院志的范疇。18.患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由（）簽字。A.科室主任B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人C.護(hù)士長D.實(shí)習(xí)醫(yī)生答案：B解析：在緊急情況下，為了不延誤搶救時(shí)機(jī)，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字時(shí)，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。19.病歷中關(guān)于過敏史的記錄，應(yīng)記錄（）A.只記錄藥物過敏史B.只記錄食物過敏史C.藥物、食物及其他過敏史D.可根據(jù)患者表述選擇記錄答案：C解析：完整的過敏史記錄應(yīng)包括藥物、食物及其他可能的過敏情況，以便在診療過程中避免使用相關(guān)過敏原。20.下列關(guān)于中醫(yī)病歷書寫中術(shù)語使用的要求，正確的是（）A.可以使用自創(chuàng)的中醫(yī)術(shù)語B.應(yīng)使用經(jīng)國家中醫(yī)藥管理部門審定的中醫(yī)術(shù)語C.可隨意使用方言術(shù)語D.西醫(yī)術(shù)語可以不規(guī)范使用答案：B解析：為保證中醫(yī)病歷的規(guī)范性和通用性，應(yīng)使用經(jīng)國家中醫(yī)藥管理部門審定的中醫(yī)術(shù)語，不能隨意自創(chuàng)或使用不規(guī)范的術(shù)語。二、填空題（每題2分，共20分）1.中醫(yī)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用______墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。答案：藍(lán)黑解析：藍(lán)黑墨水和碳素墨水具有較好的耐久性和清晰度，適合病歷書寫。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。______、______、______為必填項(xiàng)目。答案：姓名、性別、年齡解析：姓名、性別、年齡是準(zhǔn)確識(shí)別患者身份和進(jìn)行診療的基本信息，屬于必填項(xiàng)目。3.入院記錄的格式分為______、______、______。答案：一般內(nèi)容、主訴、現(xiàn)病史等（注：完整的入院記錄格式還包括既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷等，但此處按一般常見分類可這樣填寫）解析：入院記錄通過不同的板塊來全面記錄患者入院時(shí)的情況。4.首次病程記錄的內(nèi)容包括______、______、______、診療計(jì)劃等。答案：病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）解析：首次病程記錄需要對患者病情特點(diǎn)進(jìn)行分析，提出初步診斷及鑒別診斷依據(jù)，并制定診療計(jì)劃。5.病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院______小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。答案：48解析：主治醫(yī)師首次查房需在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，以進(jìn)一步指導(dǎo)診療工作。6.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后______小時(shí)內(nèi)完成。答案：24解析：手術(shù)記錄要及時(shí)反映手術(shù)情況，需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。7.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、______、______等。答案：可能出現(xiàn)的輸血不良反應(yīng)、輸血風(fēng)險(xiǎn)解析：告知患者輸血風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)是保障患者知情權(quán)的重要內(nèi)容。8.中醫(yī)病歷中，對癥狀的描述應(yīng)盡量使用______術(shù)語。答案：中醫(yī)解析：使用中醫(yī)術(shù)語描述癥狀能更準(zhǔn)確地體現(xiàn)中醫(yī)特色和診斷思路。9.死亡病例討論記錄是指在患者死亡______周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。答案：1解析：死亡病例討論有助于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行并記錄。10.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，______清楚。答案：標(biāo)點(diǎn)解析：規(guī)范的標(biāo)點(diǎn)使用能保證病歷內(nèi)容表達(dá)準(zhǔn)確、清晰。三、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述中醫(yī)病歷書寫的基本要求。答案：中醫(yī)病歷書寫的基本要求如下：（1）應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?？陀^是指如實(shí)記錄患者的病情和診療過程；真實(shí)要求內(nèi)容不虛假；準(zhǔn)確即表述精確無誤；及時(shí)強(qiáng)調(diào)記錄的時(shí)效性；完整涵蓋患者各方面信息；規(guī)范遵循相關(guān)的書寫標(biāo)準(zhǔn)和格式。（2）使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。（3）規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，中醫(yī)術(shù)語應(yīng)使用經(jīng)國家中醫(yī)藥管理部門審定的，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)清楚。（4）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（5）涉及患者隱私的內(nèi)容應(yīng)予以保密。2.簡述首次病程記錄的主要內(nèi)容。答案：首次病程記錄是對患者入院后首次進(jìn)行病情分析和診療計(jì)劃制定的重要記錄，主要內(nèi)容包括：（1）病例特點(diǎn)：提煉患者的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等信息，突出病情特征。例如，患者有咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天，體溫最高38.5℃，咳嗽呈陣發(fā)性，咳痰色黃質(zhì)稠，查體雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，這些都是病例特點(diǎn)的體現(xiàn)。（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：診斷依據(jù)：分別列出中醫(yī)和西醫(yī)的診斷依據(jù)。中醫(yī)依據(jù)包括癥狀、舌象、脈象等，如患者咳嗽、咳痰黃稠，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)，可作為中醫(yī)“咳嗽痰熱郁肺證”的診斷依據(jù)；西醫(yī)依據(jù)結(jié)合癥狀、體征及檢查結(jié)果，如上述患者結(jié)合肺部體征及血常規(guī)結(jié)果，可考慮西醫(yī)診斷為“肺炎”。鑒別診斷：分析可能與初步診斷相混淆的疾病，并闡述鑒別要點(diǎn)。如對于上述肺炎患者，需與上呼吸道感染相鑒別，上呼吸道感染一般癥狀較輕，多無肺部體征，而肺炎有肺部啰音等表現(xiàn)。（3）診療計(jì)劃：明確提出治療方案，包括中醫(yī)治療方法（如中藥方劑、針灸穴位等）和西醫(yī)治療措施（如使用的藥物、治療手段等）。如給予清熱化痰、宣肺止咳的中藥方劑，同時(shí)根據(jù)病情給予抗生素抗感染治療。3.簡述手術(shù)同意書的重要性及主要內(nèi)容。答案：手術(shù)同意書具有重要意義：（1）重要性：保障患者的知情權(quán)：讓患者或其家屬了解手術(shù)的相關(guān)情況，包括手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、可能的風(fēng)險(xiǎn)等，使患者能夠在充分知情的情況下做出是否接受手術(shù)的決定。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知：明確告知患者術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了醫(yī)療過程中的風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)，避免患者在出現(xiàn)不良后果時(shí)因不知情而產(chǎn)生誤解或糾紛。法律依據(jù)：是醫(yī)療活動(dòng)中的重要法律文書，在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，手術(shù)同意書可以作為證明醫(yī)院已經(jīng)履行告知義務(wù)的證據(jù)。（2）主要內(nèi)容：患者基本信息：如姓名、性別、年齡、科別、病案號等，用于準(zhǔn)確識(shí)別患者。術(shù)前診斷：明確患者手術(shù)前的疾病診斷，為手術(shù)提供依據(jù)。手術(shù)名稱：具體說明擬實(shí)施的手術(shù)項(xiàng)目。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：詳細(xì)列舉可能出現(xiàn)的情況，如出血、感染、損傷周圍組織器官、麻醉意外等?；颊吆炇鹨庖姡夯颊呋蚱涫跈?quán)人簽署是否同意手術(shù)的意見，并簽字確認(rèn)。醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名，表明告知義務(wù)的履行者。四、案例分析題（10分）患者張某，男，55歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛部位主要位于心前區(qū)，呈壓榨樣，每次持續(xù)約35分鐘，休息后可緩解，未系統(tǒng)診治。1周前，上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，每日發(fā)作34次，遂來我院就診。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，神志清楚，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。心電圖提示：STT段改變。中醫(yī)診斷為胸痹心血瘀阻證，西醫(yī)診斷為冠心病、心絞痛。請按照中醫(yī)病歷書寫要求，完成首次病程記錄。答案：首次病程記錄患者張某，男，55歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周”于[具體日期]入院。一、病例特點(diǎn)1.患者為中年男性，有反復(fù)胸悶、胸痛病史3年，近期癥狀加重1周。2.癥狀表現(xiàn)：胸悶、胸痛主要位于心前區(qū)，呈壓榨樣，每次持續(xù)約35分鐘，休息后緩解，近1周發(fā)作頻繁，每日34次。3.查體：生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。4.舌脈象：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。5.輔助檢查：心電圖提示STT段改變。二、擬診討論1.診斷依據(jù)中醫(yī)診斷：胸痹心血瘀阻證?；颊咭孕貝灐⑿赝礊橹靼Y，符合胸痹的診斷。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，脈弦澀，為瘀血內(nèi)阻之象，故辨證為心血瘀阻證。西醫(yī)診斷：冠心病、心絞痛?；颊哂械湫偷男慕g痛癥狀，即心前區(qū)壓榨樣疼痛，且心電圖有STT段改變，支持冠心病、心絞痛的診斷。2.鑒別診斷