合肥特殊病管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)合肥地區(qū)特殊病的管理，規(guī)范特殊病的診療、醫(yī)保報(bào)銷等相關(guān)行為，保障特殊病患者的合法權(quán)益，提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于合肥市行政區(qū)域內(nèi)特殊病的診斷、治療、醫(yī)保管理以及相關(guān)服務(wù)活動(dòng)。（三）基本原則1.保障權(quán)益原則：確保特殊病患者能夠得到及時(shí)、有效的醫(yī)療救治，享受合理的醫(yī)保待遇，維護(hù)其基本醫(yī)療權(quán)益。2.規(guī)范管理原則：嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)特殊病的診療、醫(yī)保報(bào)銷等環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范管理，確保各項(xiàng)工作有序開展。3.動(dòng)態(tài)調(diào)整原則：根據(jù)國(guó)家政策、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展以及本市實(shí)際情況，適時(shí)對(duì)特殊病管理辦法進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和完善。二、特殊病定義及病種范圍（一）特殊病定義特殊病是指病情相對(duì)較重、治療周期較長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用較高，且需長(zhǎng)期門診治療或住院治療的疾病。（二）病種范圍1.醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊病重大疾病類：如惡性腫瘤（含白血?。⑵鞴僖浦残g(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析治療等。慢性病類：如糖尿病（伴有并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ級(jí)及以上）、冠心病、腦血管意外后遺癥等。其他類：如血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。2.根據(jù)本市實(shí)際情況新增或調(diào)整的特殊病經(jīng)本市醫(yī)療保障部門會(huì)同衛(wèi)生健康部門評(píng)估認(rèn)定，對(duì)本市發(fā)病率較高、醫(yī)療需求迫切的疾病，可適時(shí)納入特殊病病種范圍。對(duì)于國(guó)家或省級(jí)政策調(diào)整后新增的特殊病病種，本市應(yīng)及時(shí)按照要求進(jìn)行對(duì)接和調(diào)整。三、診斷與鑒定（一）診斷機(jī)構(gòu)1.具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)：本市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，具備相應(yīng)診療科目和技術(shù)條件的科室，可承擔(dān)特殊病的診斷工作。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷醫(yī)師應(yīng)按照國(guó)家及行業(yè)制定的相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，確保診斷結(jié)果準(zhǔn)確、規(guī)范。（二）鑒定程序1.申請(qǐng)：患者或其家屬持本人身份證、醫(yī)?？ā⑾嚓P(guān)病歷資料等，向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出特殊病鑒定申請(qǐng)。2.受理：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，符合條件的予以受理，并告知患者鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)等相關(guān)事宜。3.鑒定：由醫(yī)療保障部門組織相關(guān)專家，按照規(guī)定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和程序，對(duì)患者病情進(jìn)行鑒定。鑒定專家應(yīng)具備副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱，且從事相關(guān)專業(yè)工作不少于10年。4.結(jié)論告知：鑒定結(jié)果應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)告知患者或其家屬。對(duì)鑒定為特殊病的患者，發(fā)放特殊病診斷證明；對(duì)不符合鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)書面說(shuō)明理由。四、診療管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.準(zhǔn)入條件：本市符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向醫(yī)療保障部門申請(qǐng)成為特殊病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。申請(qǐng)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系、合理的診療流程、充足的專業(yè)技術(shù)人員以及必要的醫(yī)療設(shè)備等條件。2.協(xié)議管理：醫(yī)療保障部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照協(xié)議要求，為特殊病患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的診療服務(wù)。3.考核與監(jiān)督：醫(yī)療保障部門定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊病診療服務(wù)進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費(fèi)用控制等方面。對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停或取消定點(diǎn)資格等處理。（二）診療規(guī)范1.制定診療方案：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)特殊病患者的病情，制定個(gè)性化的診療方案。診療方案應(yīng)遵循臨床診療指南和規(guī)范，合理選擇治療方法和用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.規(guī)范醫(yī)療行為：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療職業(yè)道德，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。嚴(yán)禁過度醫(yī)療、分解住院等違規(guī)行為。3.醫(yī)療信息管理：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立特殊病患者醫(yī)療信息檔案，及時(shí)記錄患者的診療過程、用藥情況、費(fèi)用明細(xì)等信息，并按照規(guī)定上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息的準(zhǔn)確、完整和及時(shí)。五、醫(yī)保待遇（一）門診待遇1.報(bào)銷范圍：特殊病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的符合醫(yī)保目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。2.報(bào)銷比例：根據(jù)不同的特殊病病種，設(shè)定相應(yīng)的門診報(bào)銷比例。一般情況下，報(bào)銷比例不低于70%，具體比例由本市醫(yī)療保障部門根據(jù)實(shí)際情況確定。3.起付標(biāo)準(zhǔn)：特殊病門診起付標(biāo)準(zhǔn)按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次。4.限額管理：對(duì)特殊病門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額管理，具體限額標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同病種確定。一個(gè)自然年度內(nèi)，特殊病門診報(bào)銷金額累計(jì)達(dá)到限額標(biāo)準(zhǔn)后，超出部分由患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。（二）住院待遇1.報(bào)銷范圍：特殊病患者住院發(fā)生的符合醫(yī)保目錄規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷政策執(zhí)行。2.報(bào)銷比例：特殊病患者住院報(bào)銷比例在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高，提高幅度由本市醫(yī)療保障部門根據(jù)實(shí)際情況確定。3.起付標(biāo)準(zhǔn)：特殊病患者住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低。（三）其他待遇1.藥品供應(yīng)保障：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照國(guó)家和本市藥品供應(yīng)保障政策，確保特殊病患者所需藥品的供應(yīng)。對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的特殊病用藥，應(yīng)優(yōu)先配備、優(yōu)先使用，并按照規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。2.醫(yī)療救助：對(duì)特殊病患者中符合醫(yī)療救助條件的，按照本市醫(yī)療救助政策給予相應(yīng)的救助。醫(yī)療救助包括門診救助和住院救助，救助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的困難程度和醫(yī)療費(fèi)用情況確定。六、費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算方式1.直接結(jié)算：特殊病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算?；颊咧恍柚Ц秱€(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分費(fèi)用。2.異地結(jié)算：對(duì)于長(zhǎng)期異地居住或因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的特殊病患者，按照國(guó)家及本市異地就醫(yī)結(jié)算政策，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)費(fèi)用的直接結(jié)算。（二）結(jié)算流程1.就醫(yī)登記：特殊病患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)前，應(yīng)持本人特殊病診斷證明、醫(yī)保卡等相關(guān)材料，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦進(jìn)行就醫(yī)登記。2.費(fèi)用結(jié)算：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者就醫(yī)結(jié)束后，按照醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算，并將結(jié)算信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上傳的結(jié)算信息進(jìn)行審核，審核通過后，將醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用撥付至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.費(fèi)用清算：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用清算，確保醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂谩Ｆ?、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保部門監(jiān)督1.日常檢查：醫(yī)療保障部門定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特殊病診療服務(wù)和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行日常檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費(fèi)用結(jié)算等方面。2.專項(xiàng)檢查：針對(duì)特殊病管理中的重點(diǎn)問題和薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)療保障部門適時(shí)開展專項(xiàng)檢查，加強(qiáng)對(duì)特殊病診療、醫(yī)保報(bào)銷等環(huán)節(jié)的監(jiān)管。3.舉報(bào)投訴處理：設(shè)立舉報(bào)投訴渠道，受理社會(huì)各界對(duì)特殊病管理中違規(guī)行為的舉報(bào)投訴。對(duì)舉報(bào)投訴內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)處理相關(guān)責(zé)任人。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理1.建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)特殊病診療服務(wù)的質(zhì)量管理和醫(yī)保費(fèi)用控制。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高其政策執(zhí)行能力和服務(wù)水平。2.醫(yī)保費(fèi)用審核：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)保費(fèi)用審核崗位，對(duì)特殊病患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫、醫(yī)囑開具、費(fèi)用明細(xì)等方面，確保費(fèi)用的合理性和合規(guī)性。（三）社會(huì)監(jiān)督1.信息公開：醫(yī)療保障部門應(yīng)定期向社會(huì)公開特殊病管理的相關(guān)政策、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單、醫(yī)保報(bào)銷情況等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。2.行業(yè)自律：鼓勵(lì)和支持相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)揮自律作用，加強(qiáng)對(duì)特殊病管理工作的行業(yè)指導(dǎo)和監(jiān)督，促進(jìn)特殊病管理工作的規(guī)范、有序開展。八、法律責(zé)任（一）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任追究1.違規(guī)行為處罰：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在特殊病診療服務(wù)中，存在違反醫(yī)保政策、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定等違規(guī)行為的，由醫(yī)療保障部門按照服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理，包括警告、限期整改、暫停或取消定點(diǎn)資格等。情節(jié)嚴(yán)重的，依法依規(guī)追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。2.騙取醫(yī)?；鹛幜P：對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員騙取醫(yī)?；鸬男袨?，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（二）對(duì)患者的責(zé)任追究1.違規(guī)報(bào)銷處理：特殊病患者以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)保報(bào)銷的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。同時(shí)，暫停其特殊病醫(yī)保待遇6個(gè)月至12個(gè)月；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其特殊病醫(yī)保待遇資格。2.法律責(zé)任追究：對(duì)騙取醫(yī)?；鹎楣?jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的患者，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（三）其他責(zé)任1.行政處分：對(duì)在特殊病管理工作中，