二頭肌長頭肌腱損傷查房歡迎參加今天的查房討論。我們將深入探討二頭肌長頭肌腱損傷的臨床評估與管理。此次查房旨在提高對該常見肩部問題的診斷準確性及治療效果，強調(diào)多學科綜合診療的重要性。作者：基本解剖回顧肱二頭肌起點長頭起于肩胛盂上緣結節(jié)，經(jīng)過肱骨結節(jié)間溝。短頭起于喙突，與長頭在肱骨中部匯合。結節(jié)間溝特點溝內(nèi)有滑膜鞘包繞肌腱。肌腱在溝內(nèi)易受摩擦和擠壓。橫韌帶覆蓋其上，限制肌腱移位。生理功能及力學作用肩關節(jié)穩(wěn)定作用長頭肌腱限制肱骨頭上移，維持肩關節(jié)穩(wěn)定。運動輔助功能輔助肩關節(jié)前屈與外展。旋轉(zhuǎn)功能肘關節(jié)屈曲位時協(xié)助前臂旋后。流行病學及高危人群高發(fā)人群40歲以上中老年人職業(yè)運動員，尤其網(wǎng)球、游泳從事重復性肩部動作工作者危險因素肩部既往損傷史長期肩部負重訓練肩袖損傷并存患者發(fā)病率趨勢隨年齡增長發(fā)病率升高男性略高于女性運動相關損傷逐年增加損傷類型分類完全斷裂肌腱完全斷開，嚴重功能喪失部分斷裂肌腱部分纖維斷裂，功能部分受損腱鞘炎肌腱鞘炎癥，疼痛但結構完整損傷常見病因慢性勞損長期重復微創(chuàng)傷，累積性損傷。退行性變年齡增長導致腱組織彈性下降。急性外傷突然用力或直接撞擊導致。過度訓練不當運動方式或負重過大。主要病理生理過程血供不足結節(jié)間溝處為"無血區(qū)"，易發(fā)缺血炎癥反應組織損傷引發(fā)炎癥因子釋放腱纖維斷裂反復微創(chuàng)傷導致纖維結構破壞組織修復纖維母細胞增殖，膠原沉積臨床表現(xiàn)：疼痛疼痛位置主要在肩關節(jié)前側(cè)及結節(jié)間溝處?？煞派渲岭哦^肌腹部。疼痛特點夜間加重，影響睡眠?；顒訒r加劇，休息后緩解。誘發(fā)因素肩部前屈、外展時加重。提重物或突然用力時明顯。臨床表現(xiàn)：彈響與功能障礙彈響現(xiàn)象肩關節(jié)活動時可聽到或感到"咔噠"聲。多因肌腱在結節(jié)間溝內(nèi)滑動不順暢所致?；顒邮芟迖乐卣唠y以完成肩關節(jié)外展和旋轉(zhuǎn)。肘部屈曲力量可能減弱。日常功能受損梳頭、穿衣等日?；顒永щy。運動能力下降，無法參與投擲動作。體征與壓痛點典型體格檢查視診檢查肩部對稱性，肱二頭肌輪廓觸診結節(jié)間溝壓痛評估，肌腱連續(xù)性功能檢查關節(jié)活動度，肌力測試特殊試驗耶加森試驗，Speed試驗關鍵臨床試驗1：耶加森試驗患者姿勢肘關節(jié)屈曲90度，前臂旋后。肱二頭肌處于收縮狀態(tài)。檢查步驟醫(yī)生在前臂施加向前旋的阻力?；颊邍L試保持旋后位置。陽性判斷結節(jié)間溝處出現(xiàn)疼痛為陽性。提示肱二頭肌長頭腱損傷。關鍵臨床試驗2：Speed試驗Speed試驗：肩關節(jié)前屈90度，肘關節(jié)伸直，前臂旋后。醫(yī)生對抗阻力，患者肩前部疼痛為陽性。其他輔助體征70%結節(jié)索狀物觸及率肌腱肥厚或周圍組織炎癥所致55%肩前屈角度受限正常肩前屈可達180度40%滑動感異?；顒訒r肌腱在溝內(nèi)滑動不順暢影像學診斷：X線X線檢查價值不能直接顯示肌腱損傷。可顯示肱骨結節(jié)間溝骨性變化。有助于排除骨折等情況。結節(jié)間溝骨贅形成結節(jié)間溝變窄或擴大鈣化沉積X線片顯示肱骨結節(jié)間溝骨贅形成（箭頭所示）及輕度骨質(zhì)增生。影像學診斷：超聲縱向掃查評估肌腱厚度和連續(xù)性?？梢娂‰煸龊?、纖維紊亂。橫向掃查觀察肌腱橫截面形態(tài)?？砂l(fā)現(xiàn)腱鞘積液。多普勒超聲評估周圍血流情況。炎癥時血流增加，呈紅色信號。影像學診斷：MRIMRI信號表現(xiàn)臨床意義T2加權像高信號水腫、炎癥或斷裂肌腱增粗慢性炎癥、纖維化肌腱變細磨損、部分斷裂肌腱連續(xù)性中斷完全斷裂結節(jié)間溝積液腱鞘炎、滑膜炎影像學診斷：關節(jié)鏡檢查金標準檢查直接觀察肌腱實際狀態(tài)?？赏瑫r進行治療性操作。可視范圍肌腱關節(jié)內(nèi)段及滑輪系統(tǒng)。評估肌腱表面完整性及張力?？梢姴∽兗‰斐溲?、變性或撕裂。伴發(fā)的SLAP損傷及肩袖病變。分型依據(jù)根據(jù)損傷程度及位置分型。指導手術方案選擇。鑒別診斷要點肩袖損傷Neer、Hawkins試驗陽性，肩峰下疼痛為主。凍結肩全方位活動受限，主動被動均受限。肩關節(jié)炎X線可見關節(jié)間隙變窄，活動時彌漫性疼痛。SLAP損傷上舉肩部深部疼痛，O'Brien試驗陽性。并發(fā)癥與相關病變SLAP損傷盂唇上部前后方向撕裂，常與二頭肌長頭損傷并存。肩袖損傷尤其是岡上肌腱，與二頭肌腱共同構成滑車系統(tǒng)。肩關節(jié)不穩(wěn)二頭肌長頭為肩關節(jié)穩(wěn)定結構，損傷可加重不穩(wěn)。肱二頭肌變形完全斷裂后肌腹下移，形成"大力水手"畸形。損傷分級與嚴重程度判斷損傷分為四級：Ⅰ級為輕度腫脹；Ⅱ級為明顯增厚；Ⅲ級為部分斷裂；Ⅳ級為完全斷裂。保守治療方案急性期（1-3天）局部冰敷，20分鐘/次，每日3-4次肩部制動，避免過度活動口服NSAIDs減輕疼痛和炎癥亞急性期（4-14天）熱敷與冰敷交替局部超聲波治療肩部溫和活動，避免過度負重必要時局部皮質(zhì)類固醇注射恢復期（2周后）逐步增加活動范圍開始肩部肌肉強化訓練糾正不良姿勢和動作模式疼痛控制及功能訓練功能康復與運動干預肌力訓練等長收縮起始，逐漸過渡到等張訓練。輕重量多次數(shù)，避免過度負荷。關節(jié)活動度訓練先被動再主動，逐步增加范圍。注意避免疼痛區(qū)間活動。姿勢糾正調(diào)整工作和運動姿勢，避免肩部過度前傾。加強肩胛骨穩(wěn)定肌訓練。運動模式重建重建正確肩部運動模式，避免代償動作。循序漸進恢復體育活動。手術適應證完全斷裂保守治療失敗職業(yè)運動員需求伴有其他結構損傷嚴重功能障礙常見手術方式腱固定術將肌腱固定在肱骨結節(jié)，適用于運動員和年輕患者。腱切斷術簡單切斷肌腱，適用于老年低需求患者。腱鞘減壓術擴大結節(jié)間溝空間，釋放肌腱壓力。腱重建術使用自體或異體移植物重建肌腱，適用于復雜病例。手術并發(fā)癥與風險感染風險發(fā)生率約1-2%，術后發(fā)熱、紅腫需警惕。預防措施包括嚴格無菌操作和預防性抗生素。神經(jīng)損傷腋神經(jīng)和肌皮神經(jīng)最易受損。表現(xiàn)為局部麻木或感覺異常。固定物并發(fā)癥螺釘或錨釘松動、排斥反應?？赡苄枰问中g取出。美觀問題肱二頭肌形態(tài)變化，尤其腱切斷后。手術瘢痕形成。預后與隨訪3個月恢復率6個月恢復率1年恢復率典型病例分享病例基本信息45歲男性網(wǎng)球教練，右肩前部疼痛3個月。網(wǎng)球教學時疼痛加重，夜間睡眠受影響。耶加森試驗及Speed試驗陽性。超聲示右側(cè)肱二頭肌長頭腱增粗，回聲減低。治療過程首先給予4周保守治療，包括：休息和活動調(diào)整口服消炎藥超聲波理療局部注射癥狀未明顯改善，最終行關節(jié)鏡下腱固定術。預后轉(zhuǎn)歸術后3個月逐漸恢復網(wǎng)球教學活動。6個月完全恢復，無明顯功能受限。隨訪2年未見復發(fā)。新進展及文獻解讀診斷技術創(chuàng)新超高頻超聲技術提高分辨率。功能性MRI評估肌腱動態(tài)變化。人工智能輔助影像診斷準確率提升。生物材料應用自體富血小板血漿(PRP)注射治療。生物可降解固定材料減少