短暫性肢體麻痹查房臨床神經(jīng)科查房專題2025年最新版查房流程作者：什么是短暫性肢體麻痹短暫性肢體麻痹是指肢體突發(fā)的運動障礙或感覺喪失，具有以下特點：癥狀出現(xiàn)急驟，多為突發(fā)性發(fā)作持續(xù)時間通常少于24小時癥狀可自行緩解，表現(xiàn)為可逆性常常提示患者存在潛在的神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床意義短暫性肢體麻痹作為臨床預警信號具有重要價值：是卒中及TIA的重要預警信號及時識別與處理可極大降低致殘率為臨床醫(yī)師提供干預"時間窗"有助于發(fā)現(xiàn)潛在神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要表現(xiàn)形式單側(cè)肢體癥狀單側(cè)肢體麻木或無力最常見，可能表現(xiàn)為手臂抬不起、行走不穩(wěn)或手指精細動作障礙伴發(fā)癥狀部分患者同時出現(xiàn)面部不對稱、語言障礙或視覺模糊等癥狀平衡問題少數(shù)病例合并頭暈、眩暈或平衡障礙，可能提示小腦或腦干受累常見病因分類缺血性腦血管病TIA或早期卒中，由動脈粥樣硬化、心源性栓塞或小血管病變引起腦出血微型發(fā)作小型出血灶壓迫周圍神經(jīng)組織，癥狀可短暫緩解癲癇后Todd麻痹癲癇發(fā)作后神經(jīng)元抑制狀態(tài)，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時脊髓壓迫椎間盤突出或脊柱狹窄導致的短暫神經(jīng)根或脊髓壓迫功能性障礙心理因素導致的非器質(zhì)性神經(jīng)功能障礙TIA與短暫性麻痹TIA基本定義短暫性腦部局灶缺血，無急性梗死證據(jù)，是卒中的重要預警臨床表現(xiàn)約70%的TIA首發(fā)表現(xiàn)為肢體功能障礙風險評估48小時內(nèi)卒中風險極高，須立即干預約10-15%的TIA患者在3個月內(nèi)發(fā)生卒中其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病偏頭痛先兆期肢體麻痹型可表現(xiàn)為單側(cè)肢體麻木或無力，伴視覺先兆及典型頭痛多見于年輕女性，發(fā)作持續(xù)20-60分鐘腦腫瘤間歇性缺血發(fā)作腫瘤壓迫或侵犯血管導致局部缺血常有頭痛、認知變化等伴隨癥狀多發(fā)性硬化急性發(fā)作炎性脫髓鞘病變引起短暫神經(jīng)傳導障礙常伴有感覺異常和視神經(jīng)炎癥狀神經(jīng)查體流程總覽初步評估意識狀態(tài)、生命體征和整體神經(jīng)功能評價神經(jīng)功能檢查系統(tǒng)檢查感覺、運動、反射功能定位分析分析損害分布區(qū)推斷病變部位動態(tài)監(jiān)測持續(xù)動態(tài)監(jiān)測變化，記錄癥狀演變檢查感覺功能要點感覺檢查基礎檢查冷熱、痛覺、觸覺、位置覺和震動覺使用大頭針及棉棒對稱部位刺激比較區(qū)分淺感覺與深感覺喪失類型確定感覺障礙的范圍和分布模式注意：感覺檢查應從遠端開始，逐漸向近端進行，并與健側(cè)進行對比，以發(fā)現(xiàn)細微的差異。檢查運動功能要點肌力評估四肢肌力分級（0-5級）0級：完全癱瘓5級：正常肌力肌張力檢查評估肌張力增高或降低被動活動肢體感受阻力不自主運動觀察震顫、舞蹈樣動作記錄動作性或靜止性特征反射檢查腱反射檢查膝反射：坐位，膝下垂，錘擊髕腱踝反射：膝彎曲，錘擊跟腱肱二頭肌反射：彎曲肘部，錘擊肱二頭肌腱肱三頭肌反射：懸臂，錘擊肱三頭肌腱病理反射檢查Babinski征：刺激足底外側(cè)，觀察大拇趾背伸霍夫曼征：彈擊中指指甲，觀察拇指屈曲Chaddock征：刺激足外踝，觀察大拇趾反應注意：雙側(cè)比較，尋找"側(cè)化征象"，反射亢進或減弱均有定位價值共濟、步態(tài)與協(xié)調(diào)性1步態(tài)分析觀察患者行走，注意跛行、偏斜、搖晃等異常表現(xiàn)辨別偏癱步態(tài)、共濟失調(diào)步態(tài)、帕金森步態(tài)等2協(xié)調(diào)性測試指鼻試驗：閉眼觸碰自己鼻尖和醫(yī)生手指跟膝脛試驗：一側(cè)腳跟沿另一側(cè)脛骨滑動快速輪替動作：手掌快速翻轉(zhuǎn)檢查運動協(xié)調(diào)3平衡測試閉目直立試驗（Romberg試驗）：閉眼站立觀察平衡單腿站立：評估前庭和小腦功能定位診斷思路大腦皮層病變對側(cè)肢體受累，可能伴發(fā)感覺、語言或認知障礙內(nèi)囊/腦干病變對側(cè)普遍性偏癱，可能伴發(fā)眼球運動或腦神經(jīng)癥狀脊髓型病變病變平面以下感覺運動障礙，可能伴有括約肌功能異常周圍神經(jīng)型神經(jīng)支配區(qū)短暫癥狀，通常伴有刺痛或針刺感典型查體表現(xiàn)舉例右側(cè)手臂麻木左大腦中央前后回受累感覺運動皮層損害右側(cè)偏癱左內(nèi)囊播散灶錐體束纖維受損下肢麻木伴括約肌障礙脊髓病變常見于胸髓損傷鑒別診斷流程臨床表現(xiàn)分析癥狀持續(xù)時間伴隨癥狀特點起病及緩解方式重點鑒別方向TIAvs.偏頭痛先兆Todd麻痹與癲癇發(fā)作周圍神經(jīng)病變功能性障礙輔助檢查選擇影像學檢查電生理檢查實驗室檢查綜合診斷整合臨床與檢查動態(tài)觀察變化多學科會診TIA危險分層（ABCD2評分）評分因素標準分值年齡(Age)≥60歲1分血壓(Bloodpressure)收縮壓≥140或舒張壓≥901分臨床表現(xiàn)(Clinical)單側(cè)無力2分言語障礙無無力1分持續(xù)時間(Duration)≥60分鐘2分10-59分鐘1分糖尿病(Diabetes)有1分評分解釋0-3分：低風險，2天內(nèi)卒中風險約1%4-5分：中等風險，2天內(nèi)卒中風險約4%6-7分：高風險，2天內(nèi)卒中風險約8%臨床應用評分≥4分患者建議住院觀察評分<4分可考慮門診隨訪重要輔助檢查顱腦MRI/DWI確認是否存在新發(fā)梗死DWI序列可檢出6小時內(nèi)微小梗死排除腫瘤、出血等其他病變血管成像CTA/MRA篩查顱內(nèi)外血管狹窄頸動脈超聲評估斑塊性質(zhì)DSA用于介入治療前評估心臟檢查心電圖尋找房顫等心律失常心臟超聲排查瓣膜病、血栓24小時動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫實驗室檢查血脂、血糖、同型半胱氨酸凝血功能和炎癥標志物自身抗體篩查（年輕患者）新近指南推薦急診評估"時間窗"內(nèi)完成磁共振檢查（首選DWI序列）24小時內(nèi)完成血管評估（CTA/MRA）48小時內(nèi)完成心臟評估住院標準ABCD2評分≥4分癥狀反復或進行性加重大血管狹窄>50%隨訪建議出院后1周內(nèi)隨訪制定個體化二級預防方案典型病例展示1臨床資料65歲男性突發(fā)左側(cè)肢體麻木10分鐘后自行恢復既往高血壓10年，房顫2年，服用華法林抗凝體格檢查查體對稱無明顯偏差，ABCD2評分=4輔助檢查MRI未見急性梗死，MRA示左頸內(nèi)動脈中度狹窄心電圖：房顫，INR=1.8診斷與處理TIA，加強抗凝治療，調(diào)整INR至2.0-3.0典型病例展示2臨床資料28歲女性，劇烈頭痛伴右側(cè)手臂麻木20分鐘頭痛前有視物模糊，伴惡心、畏光既往有類似發(fā)作史，家族史陽性輔助檢查MRI未見異常腦電圖排除癲癇放電診斷與處理偏頭痛先兆，給予預防性藥物治療Todd麻痹案例腦電圖表現(xiàn)廣泛放電活動左側(cè)顳葉異常波影像學發(fā)現(xiàn)MRI示左側(cè)顳葉小灶無急性梗死征象臨床經(jīng)過35歲男性癲癇后右肢無力持續(xù)2小時后完全緩解抗癲癇治療后未再發(fā)Todd麻痹是癲癇發(fā)作后神經(jīng)元抑制狀態(tài)，與TIA的關鍵鑒別點在于發(fā)作后的時間關系和腦電圖異常。特殊亞型：脊髓短暫性灌流不全臨床特點雙下肢短暫無力或麻木可伴有短暫性括約肌功能障礙常見于頸胸段脊髓多為體位相關性發(fā)作病因機制高位脊髓循環(huán)功能障礙常見于主動脈疾病或手術(shù)后脊髓供血區(qū)邊緣灌注不足這類患者需重點關注主動脈疾病，及早干預可預防永久性脊髓損傷。實踐查房要點1詳細病史采集精確記錄起病時間、癥狀持續(xù)時間和緩解方式詢問誘因、伴隨癥狀和既往類似發(fā)作了解血管危險因素和家族史2全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查系統(tǒng)評估運動、感覺、反射和協(xié)調(diào)功能明確癥狀分布模式及累及范圍3分類鑒別根據(jù)臨床表現(xiàn)初步判斷中樞、脊髓或周圍型結(jié)合輔助檢查完善診斷4風險評估應用ABCD2評分評估短期卒中風險確定住院或門診隨訪方案治療原則-基礎篇急性期處理TIA高度危險：考慮溶栓治療（適應癥內(nèi)）抗血小板治療：阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)斑塊不穩(wěn)定：他汀類藥物穩(wěn)定斑塊二級預防策略降壓目標：收縮壓<140mmHg降脂目標：LDL-C<1.8mmol/L房顫患者：抗凝治療（華法林/NOAC）生活方式干預：戒煙、限酒、控制體重治療原則-特殊情況Todd麻痹以抗癲癇治療為主丙戊酸鈉、左乙拉西坦等避免誘發(fā)因素偏頭痛型預防性止痛和抗偏頭痛曲坦類、CGRP抑制劑避免誘發(fā)因素周圍神經(jīng)病解除壓迫或炎癥神經(jīng)營養(yǎng)藥物物理治療脊髓性改善脊髓血流必要時手術(shù)減壓避免頸部過度活動急性處理流程圖急診評估快速神經(jīng)學評估生命體征監(jiān)測采集詳細病史神經(jīng)查體全面神經(jīng)系統(tǒng)檢查ABCD2評分計算初步定位診斷影像學檢查緊急頭顱MRI/DWI血管評估CTA/MRA必要時脊髓影像風險分層高風險：立即住院中風險：短期觀察低風險：門診隨訪并發(fā)癥預警早期識別風險持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)功能，防止癥狀進展警惕TIA后48小時內(nèi)卒中高發(fā)風險期注意血壓波動導致的癥狀加重常見并發(fā)癥進展為完全性卒中（10-20%風險）肢體不穩(wěn)導致跌倒風險抗血小板/抗凝相關出血風險對于高風險患者，應制定個體化康復計劃，改善功能預后。難點與新進展AI智能預警人工智能輔助識別無癥狀短暫性麻痹基于穿戴設備的實時監(jiān)測預警系統(tǒng)多模態(tài)影像MRI+CT灌注成像精準評估缺血半暗帶先進血管成像技術(shù)識別不穩(wěn)定斑塊遠程監(jiān)測遠程動態(tài)隨訪技術(shù)實現(xiàn)院外持續(xù)評估移動醫(yī)療平臺提供即時專家咨詢查房互動與提問環(huán)節(jié)典型案例討論邀請住院醫(yī)圍繞定位、鑒別、處理進行現(xiàn)場答疑如何快速區(qū)分TIA與偏頭痛先兆？ABCD2評分4分的患者，如何制定最佳治療方案？短暫性肢體麻痹反復發(fā)作，需要哪