醫(yī)?；鸨O(jiān)管與支付資格管理制度培訓(xùn)演講人：日期:CATALOGUE目錄02醫(yī)保支付資格管理制度詳解01醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策解讀03DRG支付方式改革與實(shí)踐04醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)管理要求05監(jiān)管能力提升與社會(huì)共治06經(jīng)驗(yàn)交流與行動(dòng)部署醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策解讀01醫(yī)保基金的性質(zhì)醫(yī)?；鹗怯蓢?guó)家、集體和個(gè)人共同籌集，用于保障參保人員基本醫(yī)療需求的專(zhuān)項(xiàng)資金。醫(yī)保基金的重要性醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?看病錢(qián)""救命錢(qián)"，對(duì)于維護(hù)人民群眾生命健康、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重要意義。醫(yī)?；鸬男再|(zhì)與重要性（"看病錢(qián)""救命錢(qián)"）監(jiān)管措施醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及參保人員等。監(jiān)管對(duì)象監(jiān)管內(nèi)容對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂谩⒐芾?、監(jiān)督等方面進(jìn)行全面監(jiān)管，防止基金被濫用、挪用或損失?！逗鲜♂t(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程》等規(guī)定，通過(guò)信息化手段加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確?；鸢踩?。國(guó)家醫(yī)?；鸨O(jiān)管最新法規(guī)（如《湖南省醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程》）典型案例分析與警示（飛行檢查問(wèn)題、違規(guī)操作后果）案例一某醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢?。該醫(yī)院通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛報(bào)藥品和診療項(xiàng)目等手段騙取醫(yī)?；穑罱K受到法律制裁。案例二警示某醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員貪污醫(yī)?；鸢?。該工作人員利用職務(wù)之便，貪污醫(yī)?；鸩⒂糜趥€(gè)人消費(fèi)，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保基金的安全和參保人員的權(quán)益。上述案例表明，醫(yī)保基金監(jiān)管不嚴(yán)、使用不當(dāng)會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重后果，必須加強(qiáng)監(jiān)管、嚴(yán)懲違規(guī)行為，確保醫(yī)保基金的安全和有效使用。123醫(yī)保支付資格管理制度詳解02制度背景與試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)（東安縣先行先試案例）醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)嚴(yán)峻隨著醫(yī)保制度的逐步完善，醫(yī)?；鹨?guī)模逐漸擴(kuò)大，監(jiān)管難度也隨之增加，需要采取更加有效的措施來(lái)保障基金安全。030201試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)積累東安縣作為先行先試地區(qū)，在醫(yī)保支付資格管理制度方面進(jìn)行了積極探索和實(shí)踐，為其他地區(qū)提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。制度設(shè)計(jì)科學(xué)合理東安縣的醫(yī)保支付資格管理制度設(shè)計(jì)科學(xué)合理，能夠有效地提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益。針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)行為、不同疾病類(lèi)型、不同醫(yī)?；鹬Ц斗绞降?，實(shí)行分類(lèi)管理，有針對(duì)性地制定管理措施和考核標(biāo)準(zhǔn)。分類(lèi)管理與精準(zhǔn)記分機(jī)制分類(lèi)管理通過(guò)建立科學(xué)的考核評(píng)估體系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用控制等進(jìn)行精準(zhǔn)記分，作為醫(yī)保支付和獎(jiǎng)懲的重要依據(jù)。精準(zhǔn)記分根據(jù)記分結(jié)果，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員自覺(jué)遵守醫(yī)保規(guī)定，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。獎(jiǎng)懲分明明確各級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的責(zé)任，確保每一項(xiàng)管理任務(wù)和措施都落實(shí)到具體責(zé)任人身上。責(zé)任到人實(shí)施流程與操作規(guī)范責(zé)任到人制定詳細(xì)的實(shí)施流程和操作規(guī)范，確保醫(yī)保支付資格管理制度的順利執(zhí)行和有效實(shí)施。實(shí)施流程規(guī)范加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的監(jiān)督與考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問(wèn)題，確保醫(yī)保支付資格管理制度的公平性和可持續(xù)性。加強(qiáng)監(jiān)督與考核DRG支付方式改革與實(shí)踐03適用范圍適用于住院醫(yī)療服務(wù)的結(jié)算和管理，對(duì)于門(mén)診醫(yī)療和長(zhǎng)期醫(yī)療等也有一定的借鑒作用。分組標(biāo)準(zhǔn)按照病人的診斷、年齡、性別、治療手段等因素將病例分入不同的診斷相關(guān)組（DRGs），組內(nèi)病例臨床特征和資源消耗相似。付費(fèi)原理以DRGs為付費(fèi)單位，按照病組打包價(jià)格進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“同病同治同價(jià)”，激勵(lì)醫(yī)院提高醫(yī)療效率和質(zhì)量。付費(fèi)機(jī)制實(shí)行預(yù)付制和后付制相結(jié)合，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行約束和激勵(lì)，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用和降低醫(yī)療成本。DRG基礎(chǔ)知識(shí)（分組標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)原理）分組差異2.0版對(duì)費(fèi)用構(gòu)成和結(jié)算方式進(jìn)行了調(diào)整，更加注重醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，同時(shí)提高了部分病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)病案質(zhì)控2.0版分組更加科學(xué)合理，涵蓋了更多的臨床路徑和手術(shù)操作，提高了病例的入組率和準(zhǔn)確性。2.0版將病案質(zhì)量納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)加強(qiáng)病案首頁(yè)填寫(xiě)、診斷編碼、手術(shù)操作編碼等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，確保病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，為DRG付費(fèi)提供可靠依據(jù)。DRG版本差異與病案質(zhì)控（1.1版vs2.0版）績(jī)效考核臨床路徑優(yōu)化通過(guò)制定和執(zhí)行臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。根據(jù)DRG分組和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)院收治更多技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、資源消耗少的病例，提高醫(yī)院的技術(shù)水平和診療能力。加強(qiáng)醫(yī)療診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的制定和實(shí)施，推廣先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和診療方法，提高醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化水平。加強(qiáng)與患者的溝通和交流，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，提高患者的滿意度和信任度。病種結(jié)構(gòu)調(diào)整診療規(guī)范醫(yī)患溝通臨床路徑優(yōu)化與病種結(jié)構(gòu)調(diào)整01020304醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)管理要求04數(shù)據(jù)不完整、不準(zhǔn)確、不及時(shí)等問(wèn)題，導(dǎo)致審核結(jié)果不準(zhǔn)確。審核規(guī)則不明確或頻繁變化，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以理解和執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)收費(fèi)、虛構(gòu)服務(wù)、分解項(xiàng)目等行為，導(dǎo)致醫(yī)保基金流失。智能審核系統(tǒng)出現(xiàn)故障或異常，導(dǎo)致審核結(jié)果出現(xiàn)錯(cuò)誤或漏判。智能審核常見(jiàn)問(wèn)題解析（疑點(diǎn)數(shù)據(jù)自查）數(shù)據(jù)質(zhì)量不高審核規(guī)則不透明違規(guī)操作系統(tǒng)故障不得違規(guī)收費(fèi)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保價(jià)格政策，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目。不得虛構(gòu)服務(wù)確保提供的服務(wù)真實(shí)、有效，不得虛構(gòu)服務(wù)內(nèi)容或偽造服務(wù)記錄。不得分解項(xiàng)目不得將醫(yī)保項(xiàng)目分解為多個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，或串換藥品、診療項(xiàng)目等。不得拒收患者不得因患者身份、病情等原因拒收符合醫(yī)保規(guī)定的患者。醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范（紅線與雷區(qū)清單）異地就醫(yī)結(jié)算與慢性病管理流程異地就醫(yī)備案患者需提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，確保在異地能夠正常享受醫(yī)保待遇。醫(yī)療費(fèi)用墊付患者在異地就醫(yī)時(shí)，需先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，之后按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)材料準(zhǔn)備患者需準(zhǔn)備相關(guān)報(bào)銷(xiāo)材料，包括醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、診斷證明等。慢性病管理對(duì)于慢性病患者，需建立健康檔案，進(jìn)行長(zhǎng)期管理和跟蹤治療，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和穩(wěn)定性。監(jiān)管能力提升與社會(huì)共治05醫(yī)保部門(mén)協(xié)同監(jiān)管建立聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，形成震懾效應(yīng)?？绮块T(mén)聯(lián)合執(zhí)法職責(zé)明確與分工合作明確各部門(mén)在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的職責(zé)和角色，實(shí)現(xiàn)分工合作，提高監(jiān)管效率。加強(qiáng)醫(yī)保、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門(mén)的協(xié)作和信息共享，形成監(jiān)管合力?；鸨O(jiān)管"安全網(wǎng)"構(gòu)建（部門(mén)協(xié)作機(jī)制）宣傳月活動(dòng)與政策普及策略宣傳月活動(dòng)規(guī)劃制定詳細(xì)的宣傳月活動(dòng)計(jì)劃，包括活動(dòng)時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員等。政策宣傳與解讀社會(huì)監(jiān)督與輿論引導(dǎo)通過(guò)多種形式宣傳醫(yī)保政策，如講座、咨詢(xún)、發(fā)放宣傳資料等，提高群眾對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知度和理解度。鼓勵(lì)社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，加強(qiáng)輿論監(jiān)督，形成全社會(huì)共同關(guān)注醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。123信息化技術(shù)應(yīng)用（追溯碼采集與分析）在醫(yī)保支付環(huán)節(jié)引入追溯碼技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品、耗材等醫(yī)療資源的全流程追溯。追溯碼技術(shù)應(yīng)用通過(guò)對(duì)追溯碼數(shù)據(jù)的分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付中的異常行為和違規(guī)行為，為監(jiān)管提供有力支持。數(shù)據(jù)分析與監(jiān)控建立完善的醫(yī)保信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸和共享，提高監(jiān)管的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。信息化系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)交流與行動(dòng)部署06介紹醫(yī)?；鹗褂谩⒐芾砗捅O(jiān)督等方面的好做法和經(jīng)驗(yàn)，以及取得的成效。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)分享（如東安縣人民醫(yī)院）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂媒?jīng)驗(yàn)分享在醫(yī)?；鹁?xì)化管理方面的經(jīng)驗(yàn)，包括如何優(yōu)化醫(yī)療流程、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本等。精細(xì)化管理介紹在醫(yī)保基金信息化建設(shè)方面的探索和實(shí)踐，包括如何運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)手段加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管、提高基金使用效率等。信息化建設(shè)分析未來(lái)醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策的變化趨勢(shì)，明確監(jiān)管重點(diǎn)和難點(diǎn)。2025年監(jiān)管重點(diǎn)任務(wù)分解監(jiān)管政策變化將未來(lái)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)行分解，明確責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人，確保任務(wù)得到落實(shí)。任務(wù)分解與責(zé)任落實(shí)介紹未來(lái)將采取的監(jiān)管措施和手段，包括加強(qiáng)日常監(jiān)管、開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查、利用信息化手段等，以確