院感染管理辦法于醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則總則目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本實(shí)施細(xì)則。適用范圍本細(xì)則適用于我院各臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門及全體工作人員。定義1.醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。2.醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。3.醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃及制度，并組織實(shí)施。定期召開會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。監(jiān)督、檢查醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施。2.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，制定并組織實(shí)施醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、調(diào)查和控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)，并采取有效措施進(jìn)行處理。開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)與宣傳教育，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)。對(duì)消毒、滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，確保各項(xiàng)防控措施落實(shí)到位。3.臨床科室科室主任是本科室醫(yī)院感染管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的組織實(shí)施。組織本科室工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)院感染病例，按要求填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查和處理。做好本科室醫(yī)療廢物的分類收集、存放和交接工作，防止因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)院感染傳播。4.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例。積極參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。在診療護(hù)理過程中，注意保護(hù)患者，避免交叉感染。醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施消毒與滅菌1.基本原則根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒或滅菌方法。嚴(yán)格按照消毒滅菌技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，確保消毒滅菌效果。定期對(duì)消毒滅菌設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和監(jiān)測(cè)，保證設(shè)備正常運(yùn)行。2.消毒方法物理消毒法：包括熱力消毒、紫外線消毒、微波消毒等。熱力消毒主要用于耐高溫、耐濕的物品，如醫(yī)療器械、餐飲具等；紫外線消毒適用于空氣、物體表面的消毒；微波消毒可用于食品、餐具等的消毒?；瘜W(xué)消毒法：根據(jù)消毒劑的性質(zhì)和用途，選擇合適的消毒劑進(jìn)行浸泡、擦拭、噴霧等消毒。常用的消毒劑有含氯消毒劑、過氧乙酸、戊二醛等。使用化學(xué)消毒劑時(shí)，應(yīng)注意消毒劑的濃度、作用時(shí)間、使用范圍等，確保消毒效果。3.滅菌方法壓力蒸汽滅菌：是目前醫(yī)院最常用的滅菌方法，適用于耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械和物品。滅菌前應(yīng)將物品徹底清洗、干燥，包裝完整，按照規(guī)定的程序進(jìn)行滅菌操作。環(huán)氧乙烷滅菌：適用于不耐高溫、不耐濕的精密醫(yī)療器械和物品，如電子儀器、光學(xué)儀器等。滅菌過程應(yīng)在專用的環(huán)氧乙烷滅菌器內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格控制溫度、濕度、時(shí)間等參數(shù)。過氧化氫等離子體低溫滅菌：具有低溫、快速、對(duì)物品損傷小等優(yōu)點(diǎn)，可用于不耐高溫、不耐濕的醫(yī)療器械滅菌。滅菌過程應(yīng)在專用的過氧化氫等離子體低溫滅菌器內(nèi)進(jìn)行，按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。隔離1.隔離原則根據(jù)病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如接觸隔離、空氣隔離、飛沫隔離等。隔離病室應(yīng)有明顯的標(biāo)識(shí)，限制人員出入。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病室應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)。2.隔離種類及措施接觸隔離：適用于經(jīng)接觸傳播的疾病，如多重耐藥菌感染、皮膚感染等。隔離措施包括：患者應(yīng)安置在單人隔離病房，限制探視；醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后應(yīng)洗手或手消毒，戴手套；接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)，應(yīng)戴手套和穿隔離衣；被患者污染的物品應(yīng)及時(shí)消毒處理。空氣隔離：適用于經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、麻疹等。隔離措施包括：患者應(yīng)安置在負(fù)壓病房，關(guān)閉門窗，定期進(jìn)行空氣消毒；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病室應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服；患者出院或死亡后，應(yīng)對(duì)病房進(jìn)行終末消毒。飛沫隔離：適用于經(jīng)飛沫傳播的疾病，如流感、百日咳等。隔離措施包括：患者應(yīng)安置在單人病房或同病種患者集中安置病房，減少探視；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病室應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩，近距離接觸患者時(shí)應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩；患者咳嗽、打噴嚏時(shí)應(yīng)戴口罩，使用后的口罩應(yīng)及時(shí)處理；被患者飛沫污染的物品應(yīng)及時(shí)消毒處理。醫(yī)療廢物管理1.分類收集根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，嚴(yán)禁混合收集。銳器應(yīng)放入專用的銳器盒內(nèi)，避免刺傷。2.存放與交接醫(yī)療廢物應(yīng)存放在專用的容器或包裝袋內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)定期清潔、消毒，保持環(huán)境整潔。醫(yī)療廢物應(yīng)由專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送，與醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行交接，做好交接記錄。3.處理與處置醫(yī)療廢物應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行無害化處理，嚴(yán)禁自行焚燒、填埋或隨意丟棄。醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和條件，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行處理和處置。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)目的1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，掌握醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、病原體種類等情況，為醫(yī)院感染防控措施的制定和調(diào)整提供依據(jù)。2.監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，評(píng)估醫(yī)院感染防控措施的效果，發(fā)現(xiàn)存在的問題，采取針對(duì)性措施加以改進(jìn)。3.對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)進(jìn)行預(yù)警，及時(shí)采取控制措施，防止醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生和擴(kuò)散。監(jiān)測(cè)方法1.病例監(jiān)測(cè)全院綜合性監(jiān)測(cè)：對(duì)全院住院患者進(jìn)行全面的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，包括患者的基本信息、住院時(shí)間、感染情況等。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：根據(jù)醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)和難點(diǎn)，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)人群進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、手術(shù)部位感染等。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣等進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，了解醫(yī)院環(huán)境的清潔消毒質(zhì)量，評(píng)估醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括細(xì)菌總數(shù)、致病菌等，監(jiān)測(cè)方法應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)對(duì)消毒、滅菌設(shè)備及消毒滅菌后的物品進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)，物理監(jiān)測(cè)主要監(jiān)測(cè)消毒滅菌設(shè)備的運(yùn)行參數(shù)，化學(xué)監(jiān)測(cè)主要監(jiān)測(cè)消毒劑的濃度、作用時(shí)間等，生物監(jiān)測(cè)主要監(jiān)測(cè)消毒滅菌后的物品是否達(dá)到無菌要求。監(jiān)測(cè)資料的收集、整理與分析1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)資料的收集工作，各科室應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填報(bào)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡及相關(guān)監(jiān)測(cè)表格。2.對(duì)收集到的監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行整理、分類，建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫。3.定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體分布等圖表，分析醫(yī)院感染的變化趨勢(shì)，找出存在的問題及原因，提出改進(jìn)措施和建議。醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置報(bào)告1.當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告。2.醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行初步調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)暴發(fā)或疑似暴發(fā)后，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并同時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。3.報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、病原體種類、感染來源等情況。處置1.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查醫(yī)院感染管理部門應(yīng)立即組織人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，了解事件的發(fā)生經(jīng)過、感染因素、傳播途徑等情況，收集相關(guān)資料。調(diào)查人員應(yīng)深入臨床科室、醫(yī)技科室、病房等現(xiàn)場(chǎng)，查看患者病歷、檢查報(bào)告、消毒隔離措施執(zhí)行情況等，對(duì)感染患者進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查。2.控制措施根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果，采取相應(yīng)的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物等，防止感染的進(jìn)一步傳播。對(duì)感染患者進(jìn)行積極治療，根據(jù)病原體的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗菌藥物進(jìn)行治療，提高治療效果。3.總結(jié)與評(píng)估醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)對(duì)事件進(jìn)行總結(jié)與評(píng)估，分析事件發(fā)生的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施和建議。對(duì)在醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置過程中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)因工作不力導(dǎo)致事件擴(kuò)大的科室和個(gè)人進(jìn)行責(zé)任追究。培訓(xùn)與教育培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章制度、防控技術(shù)、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等方面的知識(shí)和技能。培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)與規(guī)章制度：學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，以及醫(yī)院制定的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。2.醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能：包括醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)方法、預(yù)防與控制措施、消毒滅菌技術(shù)、隔離技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等方面的知識(shí)和技能。3.職業(yè)道德與職業(yè)素養(yǎng)：培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)，增強(qiáng)其醫(yī)院感染防控意識(shí)和責(zé)任感。培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室的實(shí)際情況，組織開展針對(duì)性的培訓(xùn)，提高本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控水平。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染防控相關(guān)知識(shí)和信息，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)：對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，使其熟悉醫(yī)院感染防控工作流程和操作規(guī)范。教育宣傳1.醫(yī)院應(yīng)通過多種形式開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的宣傳教育活動(dòng)，如舉辦專題講座、發(fā)放宣傳資料、設(shè)置宣傳欄等，提高全體工作人員和患者及家屬的醫(yī)院感染防控意識(shí)。2.對(duì)患者及家屬進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的宣傳教育，告知其醫(yī)院感染的危害、預(yù)防措施等，引導(dǎo)其積極配合醫(yī)院的感染防控工作。監(jiān)督與考核監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離措施執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況、醫(yī)院感染病例報(bào)告情況等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求科室限期整改。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違反醫(yī)院感染管理規(guī)定的行為，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。