電子檔病歷管理辦法總則目的與依據(jù)為加強(qiáng)電子檔病歷的管理，規(guī)范電子檔病歷的使用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《護(hù)士條例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本單位實際情況，制定本管理辦法。適用范圍本辦法適用于本單位內(nèi)部所有涉及電子檔病歷創(chuàng)建、存儲、使用、傳輸、共享等相關(guān)活動的部門和人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理部門、信息管理部門等。定義電子檔病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。管理原則電子檔病歷管理遵循合法、安全、準(zhǔn)確、完整、可追溯的原則，確保電子檔病歷的質(zhì)量和安全，保護(hù)患者的隱私和合法權(quán)益。電子檔病歷的創(chuàng)建與書寫創(chuàng)建要求1.電子檔病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行創(chuàng)建，確保病歷的規(guī)范性和完整性。2.電子檔病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備用戶身份識別、授權(quán)管理、電子簽名等功能，確保病歷的創(chuàng)建、修改、刪除等操作可追溯。書寫規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行電子檔病歷的書寫，做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.電子檔病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.電子檔病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4.電子檔病歷的書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容和格式進(jìn)行，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷。審核與修改1.電子檔病歷書寫完成后，應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)師進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。2.經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)病歷存在問題的，應(yīng)當(dāng)及時通知書寫人員進(jìn)行修改。修改時應(yīng)當(dāng)保留原記錄內(nèi)容，并注明修改時間、修改人等信息。3.電子檔病歷的修改應(yīng)當(dāng)遵循嚴(yán)格的權(quán)限管理，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能進(jìn)行修改操作。電子檔病歷的存儲與保管存儲方式1.電子檔病歷應(yīng)當(dāng)采用安全可靠的存儲方式進(jìn)行存儲，包括但不限于服務(wù)器存儲、磁盤陣列存儲、磁帶存儲等。2.電子檔病歷存儲系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。保管要求1.電子檔病歷的保管應(yīng)當(dāng)遵循國家有關(guān)檔案管理的規(guī)定，建立健全電子檔病歷的保管制度，明確保管人員的職責(zé)。2.電子檔病歷的保管期限應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。3.電子檔病歷的保管場所應(yīng)當(dāng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全措施，確保病歷的安全。數(shù)據(jù)安全1.電子檔病歷存儲系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具備完善的安全防護(hù)措施，包括但不限于防火墻、入侵檢測、加密技術(shù)等，防止電子檔病歷數(shù)據(jù)被非法獲取、篡改、泄露等。2.電子檔病歷的訪問應(yīng)當(dāng)遵循嚴(yán)格的權(quán)限管理，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問電子檔病歷數(shù)據(jù)。3.電子檔病歷的使用人員應(yīng)當(dāng)妥善保管自己的賬號和密碼，不得將賬號和密碼泄露給他人。電子檔病歷的使用與共享使用權(quán)限1.電子檔病歷的使用應(yīng)當(dāng)遵循嚴(yán)格的權(quán)限管理，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能使用電子檔病歷。2.不同級別的人員應(yīng)當(dāng)具有不同的使用權(quán)限，使用權(quán)限應(yīng)當(dāng)根據(jù)工作需要進(jìn)行設(shè)定。使用要求1.電子檔病歷的使用人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定的用途和范圍使用電子檔病歷，不得將電子檔病歷用于非醫(yī)療目的。2.使用電子檔病歷時，應(yīng)當(dāng)確保數(shù)據(jù)的安全性和保密性，不得將電子檔病歷數(shù)據(jù)泄露給他人。3.電子檔病歷的使用人員應(yīng)當(dāng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和本單位的規(guī)章制度，不得違反規(guī)定使用電子檔病歷。共享原則1.電子檔病歷的共享應(yīng)當(dāng)遵循合法、安全、自愿、互利的原則，確保患者的隱私和合法權(quán)益得到保護(hù)。2.電子檔病歷的共享應(yīng)當(dāng)經(jīng)過患者的同意，患者有權(quán)拒絕電子檔病歷的共享。3.電子檔病歷的共享應(yīng)當(dāng)簽訂共享協(xié)議，明確共享雙方的權(quán)利和義務(wù)。共享流程1.電子檔病歷的共享應(yīng)當(dāng)由需求方提出申請，經(jīng)過本單位相關(guān)部門審核同意后，方可進(jìn)行共享。2.共享過程中，應(yīng)當(dāng)確保數(shù)據(jù)的安全性和保密性，采取必要的技術(shù)措施防止數(shù)據(jù)泄露。3.共享結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)及時對共享數(shù)據(jù)進(jìn)行清理，確保數(shù)據(jù)的安全性。電子檔病歷的質(zhì)量控制質(zhì)量控制體系1.建立健全電子檔病歷質(zhì)量控制體系，明確質(zhì)量控制部門和人員的職責(zé)，制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核指標(biāo)。2.質(zhì)量控制部門應(yīng)當(dāng)定期對電子檔病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出整改措施。質(zhì)量評估指標(biāo)1.電子檔病歷的質(zhì)量評估指標(biāo)包括但不限于病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等。2.質(zhì)量評估指標(biāo)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和本單位的實際情況進(jìn)行制定，并定期進(jìn)行調(diào)整和完善。質(zhì)量考核與獎懲1.建立電子檔病歷質(zhì)量考核制度，將電子檔病歷的質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的績效考核體系。2.對電子檔病歷質(zhì)量優(yōu)秀的部門和個人進(jìn)行表彰和獎勵，對電子檔病歷質(zhì)量存在問題的部門和個人進(jìn)行批評和處罰。電子檔病歷的安全管理安全管理制度1.建立健全電子檔病歷安全管理制度，明確安全管理部門和人員的職責(zé)，制定安全管理措施和應(yīng)急預(yù)案。2.安全管理部門應(yīng)當(dāng)定期對電子檔病歷的安全狀況進(jìn)行檢查和評估，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并采取措施進(jìn)行整改。安全技術(shù)措施1.采用安全可靠的技術(shù)手段對電子檔病歷進(jìn)行保護(hù)，包括但不限于加密技術(shù)、訪問控制技術(shù)、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)技術(shù)等。2.定期對電子檔病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全漏洞掃描和修復(fù)，防止黑客攻擊和病毒感染。應(yīng)急處理1.制定電子檔病歷安全應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程和責(zé)任分工。2.發(fā)生電子檔病歷安全事件時，應(yīng)當(dāng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取措施進(jìn)行應(yīng)急處理，最大限度地減少損失。監(jiān)督與檢查監(jiān)督部門本單位的醫(yī)務(wù)管理部門、信息管理部門等應(yīng)當(dāng)對電子檔病歷的管理工作進(jìn)行監(jiān)督和檢查。檢查內(nèi)容1.電子檔病歷的創(chuàng)建、存儲、使用、傳輸、共享等活動是否符合相關(guān)法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定。2.電子檔病歷的質(zhì)量控制措施是否落實到位，病歷質(zhì)量是否符合要求。3.電子檔病歷的安全管理措施是否落實到位，是否存在安全隱患。檢查方式1.定期檢查：定期對電子檔病歷的管理工作進(jìn)行全面檢查，檢查周期一般為每半年或每年一次。2.不定期檢查：根據(jù)工作需要，不定期對電子檔病歷的管理工作進(jìn)行抽查。檢查結(jié)果處理1.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)及時下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)部門和人員限期整改。2.對整改不力的部門和人員，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。法律責(zé)任違規(guī)行為界定1.違反本辦法規(guī)定，有下列行為之一的，屬于違規(guī)行為：未按照規(guī)定創(chuàng)建、書寫、審核、修改電子檔病歷的；未按照規(guī)定存儲、保管電子檔病歷的；未按照規(guī)定使用、共享電子檔病歷的；未按照規(guī)定進(jìn)行電子檔病歷質(zhì)量控制的；未按照規(guī)定進(jìn)行電子檔病歷安全管理的；其