種植牙齒協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方有種植牙齒的需求，甲方具備提供種植牙齒相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處進行種植牙齒事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.種植牙齒項目：乙方將在甲方處接受[X]顆牙齒的種植服務(wù)。種植體品牌為[具體品牌]，型號為[具體型號]。2.服務(wù)內(nèi)容：包括但不限于口腔檢查、種植體植入手術(shù)、術(shù)后護理指導(dǎo)、定期復(fù)查等全過程的醫(yī)療服務(wù)。3.預(yù)期效果：甲方承諾通過專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)，使種植牙齒達到自然、美觀、功能良好的效果，恢復(fù)乙方正常的咀嚼功能和口腔外觀。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取種植牙齒服務(wù)費用。根據(jù)乙方的口腔狀況和身體條件，合理制定種植牙齒治療方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方同意。在乙方不配合治療或違反本協(xié)議約定時，有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)。2.義務(wù)具備從事種植牙齒醫(yī)療服務(wù)所需的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。向乙方詳細說明種植牙齒的治療方案、風(fēng)險、注意事項等內(nèi)容，保障乙方的知情權(quán)。按照約定的治療方案和醫(yī)療規(guī)范為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的種植牙齒服務(wù)，確保手術(shù)的成功率和效果。為乙方提供術(shù)后護理指導(dǎo)，定期對乙方進行復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題。妥善保管乙方的病歷資料等相關(guān)信息，不得泄露乙方的隱私。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解種植牙齒的治療方案、風(fēng)險、費用等詳細信息，要求甲方作出明確解釋。在接受治療過程中，有權(quán)對甲方的醫(yī)療服務(wù)提出合理建議和意見。對種植牙齒的效果不滿意且符合本協(xié)議約定的情況下，有權(quán)要求甲方采取相應(yīng)的補救措施。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的健康狀況、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，配合甲方進行口腔檢查和診斷。按照甲方制定的治療方案按時接受治療，積極配合甲方的各項醫(yī)療操作。按照本協(xié)議約定支付種植牙齒服務(wù)費用。在術(shù)后按照甲方的護理指導(dǎo)進行自我護理，定期到甲方處復(fù)查。三、費用及支付方式1.服務(wù)費用：乙方本次種植牙齒服務(wù)的總費用為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包含種植體費用、手術(shù)費用、術(shù)后護理費用、復(fù)查費用等一切與種植牙齒相關(guān)的費用，但不包括可能產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用（如因乙方自身特殊情況需要增加的治療項目費用等）。2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日向甲方支付定金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。在種植體植入手術(shù)前[X]個工作日，乙方應(yīng)向甲方支付剩余費用人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。3.費用調(diào)整：如因市場價格波動、原材料成本變化等客觀原因?qū)е路N植牙齒服務(wù)費用需要調(diào)整，甲方應(yīng)提前[X]個工作日書面通知乙方，經(jīng)乙方同意后按照新的費用標準執(zhí)行。四、治療過程及風(fēng)險告知1.治療過程甲方應(yīng)按照制定的治療方案為乙方逐步進行種植牙齒治療，治療過程分為以下階段：術(shù)前檢查階段：甲方對乙方進行全面的口腔檢查，包括口腔X光片、CT掃描等，確定乙方的口腔狀況是否適合種植牙齒手術(shù)，并制定個性化的治療方案。種植體植入手術(shù)階段：在乙方身體狀況允許且乙方簽署手術(shù)同意書后，甲方為乙方進行種植體植入手術(shù)。手術(shù)過程中，甲方應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則和醫(yī)療規(guī)范，確保手術(shù)的安全和成功。愈合階段：種植體植入后，需要一段時間讓種植體與牙槽骨結(jié)合，此階段乙方應(yīng)按照甲方的護理指導(dǎo)進行口腔護理，避免食用過硬食物，保持口腔清潔。修復(fù)階段：待種植體與牙槽骨完全結(jié)合后，甲方為乙方安裝牙冠，完成種植牙齒的修復(fù)工作，使乙方恢復(fù)正常的咀嚼和美觀功能。在每個治療階段，甲方應(yīng)及時向乙方告知治療進展情況，并根據(jù)乙方的身體反應(yīng)和治療效果調(diào)整后續(xù)治療方案。2.風(fēng)險告知甲方在為乙方提供種植牙齒服務(wù)前，應(yīng)向乙方詳細告知可能存在的風(fēng)險，包括但不限于：手術(shù)風(fēng)險：如麻醉意外、出血、感染、損傷鄰近組織器官等。種植體失敗風(fēng)險：種植體可能無法與牙槽骨成功結(jié)合，導(dǎo)致種植失敗，需要進行二次手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險：如種植體周圍炎、牙齦增生、牙槽骨吸收等，可能影響種植牙齒的使用壽命和效果。其他風(fēng)險：如因個體差異導(dǎo)致的過敏反應(yīng)、術(shù)后疼痛不適等。乙方在充分了解上述風(fēng)險后，應(yīng)簽署手術(shù)同意書，表明其對風(fēng)險的認知和接受。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定的治療方案和醫(yī)療規(guī)范為乙方提供服務(wù)，導(dǎo)致種植牙齒效果未達到預(yù)期或出現(xiàn)醫(yī)療事故，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，包括但不限于退還乙方已支付的全部費用、賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失（如后續(xù)治療費用、誤工費等），并按照損失的[X]%向乙方支付違約金。若甲方未妥善保管乙方的病歷資料等相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方隱私泄露，甲方應(yīng)向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的精神損害撫慰金人民幣[X]元。若甲方未按照約定的時間為乙方提供服務(wù)，每逾期一天，應(yīng)按照服務(wù)費用的[X]%向乙方支付違約金；逾期超過[X]天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，甲方應(yīng)退還乙方已支付的全部費用，并按照服務(wù)費用的[X]%向乙方支付違約金。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金；逾期超過[X]天的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的服務(wù)費用及違約金。若乙方未如實向甲方告知自己的健康狀況、過敏史、用藥史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在治療過程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，乙方應(yīng)承擔全部責任，賠償甲方因此遭受的損失，并按照損失的[X]%向甲方支付違約金。若乙方未按照甲方的治療方案和護理指導(dǎo)進行治療和護理，導(dǎo)致種植牙齒效果受到影響或出現(xiàn)其他問題，乙方應(yīng)自行承擔責任，甲方有權(quán)根據(jù)情況要求乙方支付額外的治療費用或采取補救措施。若乙方擅自中途終止治療，甲方有權(quán)不予退還乙方已支付的費用，乙方還應(yīng)按照服務(wù)費用的[X]%向甲方支付違約金。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴