看牙免責(zé)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身牙齒問題需要在甲方處接受看牙服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方在甲方處看牙事宜達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.看牙服務(wù)內(nèi)容甲方將為乙方提供全面的口腔檢查，包括但不限于口腔X光片拍攝、牙齒狀況評估等，以確定乙方牙齒問題的具體情況。根據(jù)檢查結(jié)果，為乙方制定個性化的治療方案，治療方案將包括但不限于牙齒修復(fù)、根管治療、拔牙等具體治療措施。甲方將按照治療方案為乙方提供相應(yīng)的治療服務(wù)，確保治療過程符合醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。2.服務(wù)地點本次看牙服務(wù)將在甲方位于[具體地址]的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行。該醫(yī)療機構(gòu)具備合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，擁有專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備和經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員，能夠為乙方提供安全、有效的看牙服務(wù)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供與牙齒狀況及過往病史相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。在乙方未按照約定支付費用或違反本協(xié)議其他條款時，有權(quán)暫停或終止看牙服務(wù)。2.義務(wù)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的看牙服務(wù)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)護人員為乙方進行治療，并確保治療過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程。向乙方詳細(xì)說明治療方案、治療風(fēng)險、注意事項等內(nèi)容，確保乙方充分了解并同意相關(guān)治療安排。對乙方的個人信息和病歷資料嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身牙齒狀況、治療方案、治療風(fēng)險、注意事項等相關(guān)信息。在對治療方案、費用等有疑問時，有權(quán)向甲方進行咨詢并要求解釋。2.義務(wù)如實向甲方提供與牙齒狀況及過往病史相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照約定的時間和方式支付看牙費用。嚴(yán)格遵守甲方的治療安排和醫(yī)囑，配合甲方完成治療過程。在治療過程中如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時告知甲方醫(yī)護人員。三、費用及支付方式1.看牙費用乙方本次看牙服務(wù)的總費用為人民幣[X]元。該費用包含口腔檢查費、治療費、藥品費等與本次看牙相關(guān)的所有費用，但不包括可能因乙方特殊需求或超出常規(guī)治療范圍而產(chǎn)生的額外費用。2.支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi)，將看牙費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：四、治療風(fēng)險及免責(zé)條款（一）治療風(fēng)險1.牙齒治療過程中可能存在一定的風(fēng)險，包括但不限于治療效果不理想、牙齒疼痛、感染、出血、腫脹、過敏反應(yīng)等。某些復(fù)雜的牙齒治療可能需要多次就診才能完成，且治療效果可能因個體差異而有所不同。2.在拔牙等治療過程中，可能會出現(xiàn)牙根折斷、牙槽骨損傷、鄰牙損傷等并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致局部或全身感染等嚴(yán)重后果。3.對于一些需要使用藥物治療的情況，可能會出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、胃腸道不適等。（二）免責(zé)條款1.甲方已向乙方充分說明治療過程中可能存在的風(fēng)險，乙方在簽署本協(xié)議前已充分了解并自愿承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險。2.若乙方因自身身體原因（如特殊體質(zhì)、基礎(chǔ)疾病等）導(dǎo)致在看牙過程中出現(xiàn)任何意外情況或不良后果，甲方將盡最大努力進行救治，但甲方不承擔(dān)因乙方自身身體原因?qū)е碌囊磺胸?zé)任。3.如乙方未按照甲方的治療安排和醫(yī)囑進行配合，或在治療后未遵循注意事項，從而引發(fā)的任何問題，甲方不承擔(dān)責(zé)任。4.因不可抗力因素（如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）導(dǎo)致乙方在看牙過程中受到損害的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。但甲方應(yīng)及時采取合理措施減少損失，并在不可抗力事件結(jié)束后盡快恢復(fù)對乙方的治療服務(wù)。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供專業(yè)、安全、有效的看牙服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的直接經(jīng)濟損失、因治療延誤而產(chǎn)生的額外費用等。2.若甲方違反保密義務(wù)，向第三方披露乙方的個人信息和病歷資料，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實提供與牙齒狀況及過往病史相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方誤診或誤治，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果及費用。2.若乙方未按照約定支付看牙費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止看牙服務(wù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的費用及違約金。3.若乙方違反甲方的治療安排和醫(yī)囑，或在治療后未遵循注意事項，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他問題，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或