一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025神經(jīng)外科癲癇外科治療外科查房課件01前言前言站在2025年的年中回望，癲癇外科治療領(lǐng)域的進(jìn)步遠(yuǎn)超我十年前入職時(shí)的想象。記得剛進(jìn)神經(jīng)外科時(shí)，癲癇手術(shù)還被視作“最后一步”——當(dāng)藥物治療失敗、患者被癲癇折磨得失去生活質(zhì)量時(shí)，才會(huì)考慮開(kāi)顱切除致癇灶。但如今，隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)（如腦磁圖、立體定向腦電圖SEEG）、影像融合導(dǎo)航（3T-MRI聯(lián)合PET-CT）以及神經(jīng)調(diào)控技術(shù)（迷走神經(jīng)刺激VNS、腦深部電刺激DBS）的普及，癲癇外科已從“補(bǔ)救性手術(shù)”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療”。今天的查房病例，是我們科上個(gè)月剛完成的一例左側(cè)顳葉癲癇患者。之所以選這個(gè)病例，是因?yàn)樗鼛缀鹾w了當(dāng)前癲癇外科治療的核心環(huán)節(jié)：術(shù)前多模態(tài)評(píng)估、術(shù)中神經(jīng)功能保護(hù)、術(shù)后并發(fā)癥管理，更重要的是——患者從“生無(wú)可戀”到“重獲新生”的轉(zhuǎn)變，讓我們更深刻體會(huì)到：癲癇外科不僅是技術(shù)的較量，更是對(duì)“人”的照護(hù)。02病例介紹病例介紹患者張某，女，32歲，主因“反復(fù)發(fā)作性意識(shí)喪失伴肢體抽搐15年，藥物難治性癲癇”入院。病史回顧：17歲時(shí)因“病毒性腦炎”后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，初始表現(xiàn)為“胃部上升感”先兆，繼而意識(shí)喪失、四肢強(qiáng)直陣攣，持續(xù)約2-3分鐘，每月發(fā)作2-3次。近5年發(fā)作頻率增至每周1-2次，先后使用奧卡西平、左乙拉西坦、拉考沙胺3種抗癲癇藥物（AEDs），血藥濃度均達(dá)治療窗上限，但控制不佳。2024年12月動(dòng)態(tài)腦電圖（AEEG）示左側(cè)顳區(qū)棘慢波發(fā)放；3T-MRI顯示左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)硬化（海馬體積縮小，T2信號(hào)增高）；FDG-PET提示左側(cè)顳葉低代謝；神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估提示言語(yǔ)記憶輕度受損（韋氏記憶量表評(píng)分78分），但無(wú)明顯認(rèn)知功能下降。病例介紹手術(shù)決策：多學(xué)科討論（MDT）后，考慮患者為藥物難治性左側(cè)顳葉癲癇（國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟ILAE定義的藥物難治性標(biāo)準(zhǔn)：2種合適的AEDs單藥或聯(lián)合治療失?。?，致癇灶定位明確，且言語(yǔ)功能區(qū)位于左側(cè)半球（Wada試驗(yàn)示右側(cè)注射異戊巴比妥后，患者仍能完成簡(jiǎn)單命名，提示左側(cè)為語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)半球，但顳葉切除后言語(yǔ)記憶可能進(jìn)一步下降，需與患者充分溝通）。最終選擇“左側(cè)標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)+海馬杏仁核切除術(shù)”，術(shù)中采用神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合皮層腦電圖（ECoG）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，確認(rèn)切除范圍無(wú)殘留致癇灶。術(shù)后情況：手術(shù)順利，術(shù)中出血量80ml，未輸血；術(shù)后第1天拔除氣管插管，意識(shí)清楚，無(wú)肢體活動(dòng)障礙；術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)顱內(nèi)出血、梗死；術(shù)后第5天開(kāi)始逐步減停拉考沙胺（因病理結(jié)果證實(shí)海馬硬化，提示對(duì)傳統(tǒng)AEDs敏感性可能降低，調(diào)整為奧卡西平+左乙拉西坦維持）；術(shù)后1周AEEG示原左側(cè)顳區(qū)棘慢波消失，僅見(jiàn)少量散在慢波；目前術(shù)后2周，患者未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作，擬于明日出院。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從患者入院到出院，護(hù)理評(píng)估始終是動(dòng)態(tài)、多維度的。這個(gè)過(guò)程像“拼圖”——我們需要把患者的生理、心理、社會(huì)狀態(tài)的碎片拼完整，才能精準(zhǔn)制定護(hù)理計(jì)劃。術(shù)前評(píng)估癲癇發(fā)作特征：通過(guò)患者日記、家屬描述及視頻腦電圖，明確發(fā)作類型（全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作）、頻率（每周1-2次）、持續(xù)時(shí)間（2-3分鐘）、先兆（胃部上升感）、誘發(fā)因素（疲勞、漏服藥物）。這些信息不僅幫助醫(yī)生定位致癇灶，也指導(dǎo)我們制定發(fā)作時(shí)的急救預(yù)案（比如患者發(fā)作時(shí)易墜床，需提前加用床欄）。神經(jīng)功能狀態(tài)：重點(diǎn)評(píng)估言語(yǔ)、記憶、肢體活動(dòng)?；颊咝g(shù)前韋氏記憶量表評(píng)分78分（正常85-115），我們通過(guò)“回憶近期事件”“復(fù)述短句”等簡(jiǎn)單測(cè)試，發(fā)現(xiàn)她對(duì)近3天的飲食、治療能部分回憶，但記不清具體時(shí)間；肢體肌力5級(jí)，無(wú)感覺(jué)異常。心理狀態(tài)：患者因長(zhǎng)期發(fā)作被同事疏遠(yuǎn)、不敢獨(dú)自出門(mén)，入院時(shí)焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分52分（輕度焦慮），常說(shuō)“我是不是一輩子好不了了”。她的丈夫全程陪同，但也坦言“這么多年，我們都快撐不住了”。術(shù)前評(píng)估社會(huì)支持：患者是家庭主婦，丈夫在工廠上班，經(jīng)濟(jì)壓力中等；有一個(gè)6歲女兒，由婆婆幫忙照顧，家庭關(guān)系和睦——這是很好的支持資源。術(shù)后評(píng)估生命體征與神經(jīng)系統(tǒng)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧，重點(diǎn)觀察意識(shí)（GCS評(píng)分15分）、瞳孔（等大等圓，對(duì)光反射靈敏）、肢體活動(dòng)（雙側(cè)肌力5級(jí)）、語(yǔ)言（對(duì)答切題，無(wú)命名障礙）。手術(shù)切口與引流：術(shù)區(qū)敷料干燥，無(wú)滲血滲液；留置硬膜外引流管24小時(shí)，引流量共35ml（淡血性），符合術(shù)后正常范圍。癲癇控制與藥物反應(yīng)：術(shù)后未再發(fā)作，但需警惕“反跳性發(fā)作”（因術(shù)中腦電活動(dòng)受干擾，術(shù)后2-3天可能出現(xiàn)短暫放電）；觀察奧卡西平（頭暈）、左乙拉西坦（嗜睡）的副作用，患者主訴“有點(diǎn)困，但能忍受”。心理與認(rèn)知：術(shù)后第3天SAS評(píng)分降至40分（正常），患者說(shuō)“好幾天沒(méi)犯病，感覺(jué)像換了個(gè)人”；記憶測(cè)試顯示對(duì)術(shù)后用藥、查房時(shí)間能準(zhǔn)確回憶，較術(shù)前明顯改善。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)是優(yōu)先級(jí)最高的。1.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/腦水腫——與手術(shù)創(chuàng)傷、顳葉血供豐富有關(guān)（顳葉動(dòng)脈分支多，術(shù)后24小時(shí)是出血高危期）。2.焦慮——與長(zhǎng)期癲癇發(fā)作、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不確定有關(guān)（患者術(shù)前反復(fù)詢問(wèn)“手術(shù)失敗了怎么辦”）。3.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏癲癇術(shù)后用藥、發(fā)作預(yù)防、生活方式調(diào)整的相關(guān)知識(shí)（患者丈夫問(wèn)“藥什么時(shí)候能停？”“她能開(kāi)車嗎？”）。4.有受傷的危險(xiǎn)：與術(shù)后早期可能的癲癇發(fā)作、頭暈（藥物副作用）有關(guān)（患者術(shù)后第2天如廁時(shí)曾因頭暈扶住墻，未跌倒）。5.睡眠形態(tài)紊亂：與術(shù)后疼痛、環(huán)境改變（監(jiān)護(hù)儀聲音）有關(guān)（患者術(shù)后第1晚僅睡3小時(shí)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可衡量、可實(shí)現(xiàn)”。比如“焦慮緩解”太籠統(tǒng)，我們具體化為“術(shù)后3天內(nèi)SAS評(píng)分≤40分，患者能主動(dòng)表達(dá)對(duì)康復(fù)的信心”。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/腦水腫目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生顱內(nèi)出血或腦水腫，或早期發(fā)現(xiàn)并處理。措施：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄意識(shí)（GCS）、瞳孔、血壓（維持在120-140/70-90mmHg，避免高血壓誘發(fā)出血）；觀察有無(wú)頭痛加?。ɑ颊咝g(shù)后主訴“切口隱痛”，可耐受）、嘔吐（術(shù)后未出現(xiàn)噴射性嘔吐）、肢體活動(dòng)障礙（每日評(píng)估肌力）；抬高床頭15-30，促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；遵醫(yī)囑使用甘露醇（0.5g/kgq8h），觀察尿量（維持≥30ml/h）及電解質(zhì)（術(shù)后第2天血鈉138mmol/L，正常）。焦慮目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)SAS評(píng)分≤40分，患者能復(fù)述“手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)”（如致癇灶已切除、腦電圖改善）。措施：術(shù)前“可視化溝通”：用3D腦模型向患者解釋手術(shù)范圍（“我們只切這里，像切壞了的蘋(píng)果核，不會(huì)影響周圍好的腦組織”），播放同類患者術(shù)后康復(fù)視頻（“看，這位阿姨術(shù)后1個(gè)月就回去跳廣場(chǎng)舞了”）；術(shù)后“正向反饋”：每日告知腦電圖結(jié)果（“今天的腦電波比昨天更平穩(wěn)了”）、發(fā)作控制情況（“昨天一天都沒(méi)犯病，特別棒！”）；家庭參與：指導(dǎo)丈夫每天陪患者散步10分鐘，聊聊女兒的趣事（患者說(shuō)“聽(tīng)她爸爸講孩子學(xué)寫(xiě)字，我心里踏實(shí)多了”）。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述“3個(gè)必須記住的要點(diǎn)”（按時(shí)服藥、避免誘因、及時(shí)復(fù)診）。措施：制作“術(shù)后護(hù)理手冊(cè)”，用圖文結(jié)合的方式說(shuō)明：o用藥：奧卡西平早1片、晚1片（不能漏服，漏服后2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)服，超過(guò)2小時(shí)跳過(guò)）；o誘因：避免熬夜（23點(diǎn)前睡）、戒煙酒（患者無(wú)煙酒史）、避免長(zhǎng)時(shí)間看電子屏幕（每次不超過(guò)1小時(shí)）；o復(fù)診：術(shù)后1個(gè)月查腦電圖、3個(gè)月查頭顱MRI、6個(gè)月評(píng)估是否減藥。情景模擬：讓患者丈夫演示“如果她突然發(fā)作，應(yīng)該怎么做”（側(cè)臥位、松領(lǐng)口、記錄發(fā)作時(shí)間，不強(qiáng)行按壓肢體），糾正錯(cuò)誤（他一開(kāi)始想掐人中，我們解釋“沒(méi)用，還可能受傷”）。有受傷的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間無(wú)跌倒、墜床等受傷事件。措施：01術(shù)后24小時(shí)專人陪護(hù)（丈夫夜間陪床）；02病房地面防滑，床欄始終拉起（患者術(shù)后第2天試圖自己下床，被丈夫及時(shí)攔?。?；03指導(dǎo)患者“三步起身法”（平躺→坐起→床邊坐30秒→站立），避免直立性低血壓。04睡眠形態(tài)紊亂04030102目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)每日睡眠≥6小時(shí)。措施：調(diào)整病房環(huán)境：夜間調(diào)暗燈光，關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀聲音（保留心率顯示）；非藥物干預(yù)：睡前播放輕音樂(lè)（患者選了《雨的印記》），指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒→屏氣4秒→呼氣6秒，重復(fù)5次）；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用唑吡坦（患者術(shù)后第2晚自行入睡，未用藥）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理癲癇術(shù)后并發(fā)癥可分為“手術(shù)相關(guān)”（如出血、感染）和“癲癇相關(guān)”（如發(fā)作未控制、認(rèn)知功能下降）。我們科近5年統(tǒng)計(jì)顯示，前顳葉切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血（發(fā)生率2.3%）、短暫性失語(yǔ)（1.8%）、記憶減退（0.9%）。顱內(nèi)出血觀察要點(diǎn)：術(shù)后24小時(shí)是高峰，表現(xiàn)為意識(shí)障礙（從清醒→嗜睡→昏迷）、瞳孔不等大（一側(cè)散大）、血壓升高（≥160/95mmHg）、對(duì)側(cè)肢體偏癱。護(hù)理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢，快速建立靜脈通道（準(zhǔn)備甘露醇降顱壓），急查頭顱CT，做好二次手術(shù)準(zhǔn)備（我們科曾有1例術(shù)后4小時(shí)出現(xiàn)出血，及時(shí)手術(shù)清除血腫后康復(fù)）。短暫性失語(yǔ)觀察要點(diǎn)：多見(jiàn)于左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球手術(shù)，表現(xiàn)為命名困難（“這是…杯子？”）、表達(dá)不流暢，但理解正常。護(hù)理：術(shù)后早期用“圖片卡片”輔助溝通（準(zhǔn)備“喝水”“疼”“困”等常用詞卡片），鼓勵(lì)患者緩慢說(shuō)話（“別急，慢慢說(shuō)，我們等你”），多數(shù)2周內(nèi)恢復(fù)（本例患者術(shù)后第4天已能正常對(duì)話）。記憶減退觀察要點(diǎn)：主要影響近事記憶，如記不住當(dāng)天早餐吃了什么，常被患者誤認(rèn)為“變傻了”。護(hù)理：指導(dǎo)使用“記憶輔助工具”（手機(jī)鬧鐘、便簽貼），家屬配合“重復(fù)強(qiáng)化”（每天睡前和患者一起回憶當(dāng)天做了什么），多數(shù)3-6個(gè)月因神經(jīng)重塑逐漸改善。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式灌輸”，而是“按需輸出”。我們根據(jù)患者的文化程度（初中畢業(yè)）、關(guān)注重點(diǎn)（“能不能帶孩子”“會(huì)不會(huì)遺傳”），把內(nèi)容分成“術(shù)前-術(shù)后-出院”三階段。術(shù)前教育重點(diǎn)消除恐懼，建立信任。我們會(huì)說(shuō)：“手術(shù)是為了讓你少犯病，但就像修電腦，需要先關(guān)機(jī)檢查（麻醉），修好后開(kāi)機(jī)（蘇醒），可能有點(diǎn)慢（術(shù)后嗜睡），但慢慢就好了?！蓖瑫r(shí)強(qiáng)調(diào)“術(shù)前8小時(shí)禁食禁水”“取下假牙、首飾”這些細(xì)節(jié)（曾有患者術(shù)前偷偷喝了口水，差點(diǎn)取消手術(shù)）。術(shù)后教育重點(diǎn)是“自我監(jiān)測(cè)”。我們教患者摸自己的脈搏（正常60-100次/分），觀察切口（“如果敷料濕了、有血，要馬上叫護(hù)士”），記錄“發(fā)作日記”（即使沒(méi)發(fā)作也要記“今天沒(méi)犯病”，增強(qiáng)信心）。出院教育0504020301這是最關(guān)鍵的一環(huán)，因?yàn)榛颊呋丶液蟛攀钦嬲摹俺志脩?zhàn)”。我們會(huì)說(shuō)：“出院不是結(jié)束，是新的開(kāi)始。記住三句話：藥不能停，累不能挨，有事馬上來(lái)?！本唧w包括：用藥：必須按醫(yī)囑服用，即使3個(gè)月沒(méi)發(fā)作也不能自行減藥（曾有患者覺(jué)得“好了”，偷偷停藥，結(jié)果1周后復(fù)發(fā)）；生活：避免登高（如爬梯子）、游泳（單獨(dú)游泳危險(xiǎn)）、駕駛（我國(guó)法律規(guī)定癲癇患者需停藥2年無(wú)發(fā)作才能考駕照）；復(fù)診：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年必須來(lái)院，查腦電圖和血藥濃度（奧卡西平治療窗6-12μg/ml，太低不管用，太高會(huì)中毒）；心理：鼓勵(lì)回歸社會(huì)，可先從“每天出門(mén)買(mǎi)菜”“參加社區(qū)活動(dòng)”開(kāi)始，逐漸恢復(fù)社交（患者說(shuō)“等我穩(wěn)定了，想回去做手工，以前我折紙?zhí)貏e好”）。08總結(jié)總結(jié)今天的查房，從病例到護(hù)理，我們看到的不僅是一臺(tái)成功的手術(shù)，更是“以患者為中心”的全程照護(hù)。癲癇外科治療的“精準(zhǔn)”，不僅體現(xiàn)在致癇灶的毫米級(jí)定位，更體