延續(xù)性護(hù)理在主動(dòng)脈夾層術(shù)后的患者中的應(yīng)用研究目錄TOC\o"1-3"\h\u326241引言 II9102材料與方法 II42932.1研究對象 II324092.2研究方法 III36212.2.1研究工具 III184542.2.2干預(yù)步驟 III177812.2.3干預(yù)內(nèi)容 IV237932.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 V297333研究結(jié)果 V123553.1干預(yù)組和對照組出院前生活質(zhì)量比較 V262793.2干預(yù)組和對照組出院后生活質(zhì)量比較 VI295534結(jié)論 VI114294.1主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后延續(xù)護(hù)理的必要性 VI215104.2主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)患者健康相關(guān)行為領(lǐng)域問題改善 VII204414.3延續(xù)性護(hù)理能提高主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)患者的生活質(zhì)量 VII中文摘要【目的】通過對近三年來主動(dòng)脈夾層手術(shù)后病人生活質(zhì)量和自我護(hù)理能力的調(diào)查，了解手術(shù)后病人生活質(zhì)量現(xiàn)狀及護(hù)理問題；構(gòu)建基于奧馬哈系統(tǒng)框架下主動(dòng)脈夾層手術(shù)后病人延續(xù)性護(hù)理模式，對介入后護(hù)理結(jié)局和生活質(zhì)量進(jìn)行分析，以期對臨床應(yīng)用有所幫助?！狙芯繉ο蟆緾市某三甲醫(yī)院2018年1月1日-2018年10月31日行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后患者72例【方法】采用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)法和Excel數(shù)據(jù)分析法，隨機(jī)分為干預(yù)組（N=36）和對照組（N=36）。對照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，干預(yù)組在奧馬哈系統(tǒng)框架下開展延續(xù)性護(hù)理模式，第12周末采用SF-8量表，奧馬哈結(jié)局評價(jià)系統(tǒng)對2組的生活質(zhì)量與認(rèn)知（K）情況進(jìn)行評估、行為（B）及狀態(tài)（S）。對照組與干預(yù)組分別完成34次與35次。【結(jié)果】兩組患者12周末SF-8總分、健康整體自評、軀體活動(dòng)功能，活力，社會功能，心理功能等、情緒在角色功能中的作用及其他維度的對比，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；從軀體功能到角色功能，疼痛維度進(jìn)行對比分析，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論（4）延續(xù)性護(hù)理可改善主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕手術(shù)后病人生活質(zhì)量。【結(jié)論】延續(xù)性護(hù)理能提高主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后患者的生活質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】：延續(xù)性護(hù)理；主動(dòng)脈夾層；主動(dòng)脈夾層術(shù)；生活質(zhì)量1引言主動(dòng)脈夾層（AorticDissection,AD）是指由于外界或自身多種因素引起的主動(dòng)脈內(nèi)膜急性損傷，急速血流從破口流向主動(dòng)脈彈力中層間，并沿主動(dòng)脈縱向延伸，形成真假兩個(gè)腔。主動(dòng)脈夾層罕見、高危心血管疾病，它的發(fā)病率不高，危害卻很大。病變可以涉及全身各個(gè)系統(tǒng)，未經(jīng)處理，其自然預(yù)后較差。外科手術(shù)治療效果最好，特別是對于StanfordA型和高風(fēng)險(xiǎn)的StanfordB夾層而言。隨主動(dòng)脈夾層發(fā)生率上升，盡管診療和護(hù)理技術(shù)在近年來得到了迅速的發(fā)展，但是，由于本病的情況復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥較多，死亡率仍然很高。另外，手術(shù)后主動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)也隨患者年齡的增加而改變，造成支架與附著處血管移位，形成內(nèi)漏，以及支架移位，扭結(jié)等、晚期并發(fā)癥，如斷裂，常無明顯表現(xiàn)。所以專家提示病人出院之前、出院半年、第12個(gè)月需要定期復(fù)診跟蹤，此后每年進(jìn)行復(fù)查。但從以往的考察來看，主動(dòng)脈夾層出院復(fù)診率低，復(fù)診的意愿較低，特別適合農(nóng)村患者。因并發(fā)癥可出現(xiàn)于手術(shù)后的任何時(shí)刻，護(hù)理人員術(shù)后要及早護(hù)理干預(yù)，出院時(shí)還應(yīng)引導(dǎo)病人居家照護(hù)，并進(jìn)行長期監(jiān)測。綜上所述，出院時(shí)的護(hù)理干預(yù)對于減少主動(dòng)脈夾層病人手術(shù)后的死亡是非常重要的等等。2材料與方法2.1研究對象選擇C市三甲醫(yī)院心胸血管外科于2022年10月1日至2023年2月1日期間行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后出院的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CTA診斷主動(dòng)脈夾層，行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后；（2）病人或者主要照料者有閱讀與理解能力，并會運(yùn)用微信；（3）沒有對生活質(zhì)量有顯著影響的合并癥例如尿毒癥和惡性腫瘤；（4）年齡30~70歲；（5）住院時(shí)間在四周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神病史；（2）手術(shù)后發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥有截癱，腸壞死和腦卒中等。2.2研究方法2.2.1研究工具（1）一般資料調(diào)查表：包括病人的年齡，性別，專業(yè)，并發(fā)癥，收入情況。（2）基于奧馬哈系統(tǒng)的《主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后延續(xù)護(hù)理記錄表（試用版）》（3）生命質(zhì)量量表（SF-8）。2.2.2干預(yù)步驟（1）設(shè)立干預(yù)小組，由研究者及心胸血管外科護(hù)士長2人，心血管?？谱o(hù)士2人，隨訪專員1人，主治醫(yī)師2人，6名本科實(shí)習(xí)護(hù)生1人組成。（2）干預(yù)小組成員培訓(xùn)由研究者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)（研究者于2017年暑假參加由黃金月教授帶領(lǐng)的奧馬哈系統(tǒng)研究團(tuán)隊(duì)對奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行理論授課和模擬實(shí)踐應(yīng)用，并取得結(jié)業(yè)證）。訓(xùn)練包括奧馬哈體系的內(nèi)容和運(yùn)用，評估方法等、干預(yù)計(jì)劃和過程、量表的填寫描述、主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕手術(shù)后的注意事項(xiàng)和并發(fā)癥防治辦法等。（3）建立微信群用研究者隨訪專用手機(jī)建立微信“主動(dòng)脈夾層的健康之家群體”，研究者為群主，所有干預(yù)小組成員及患者主管醫(yī)生都被包括在內(nèi)。病人或者不會用微信的病人主要照顧者，出院前用掃二維碼方式輸入微信群，主要照顧者通過微信幫助病人接觸研究者。（4）出院前的評估和評價(jià)病人在出院前的3天，干預(yù)小組的成員使用《主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后延續(xù)護(hù)理記錄表《試用版》》對病人進(jìn)行第一次評估，包括病人的基本情況，概況、出院前的復(fù)查結(jié)果、主要的護(hù)理問題。采用SF-8量表對病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。研究人員通過對病人診療過程的了解，對病人的病情進(jìn)行了細(xì)致的把握，為了每一次的視頻隨訪都能得到有針對性的引導(dǎo)。（5）建立病人隨訪信息檔案，包括病人一般情況、出院前檢查材料，出院診斷，出院日期等、出院前的評價(jià)結(jié)果、主要的社會關(guān)系、下一次錄像隨訪的時(shí)間、是否出現(xiàn)并發(fā)癥等。（6）在干預(yù)執(zhí)行出院當(dāng)日發(fā)放《主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后健康宣教手冊》，對病人存在的問題給予指導(dǎo)；出院時(shí)經(jīng)常群發(fā)或者私發(fā)有關(guān)健康宣教的視頻和信息等；病人可以在8:00~12:00,15:00~18:00的時(shí)間內(nèi)就診，干預(yù)小組的成員可以在任何時(shí)候回答病人的問題，還有一些時(shí)候，如果情況嚴(yán)重，可以隨時(shí)通過微信或者電話與研究者自己取得聯(lián)系。應(yīng)用《主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕延續(xù)護(hù)理記錄表》及SF-8量表對護(hù)理結(jié)局進(jìn)行評估，隨訪者于出院6周末，干預(yù)組成員微信視頻通話填寫，12周末與病人進(jìn)行面對面的填寫工作。2.2.3干預(yù)內(nèi)容以馬斯洛的需要層次論為基礎(chǔ)，明確護(hù)理問題的介入順序：生理領(lǐng)域、在社會心理領(lǐng)域、與健康有關(guān)的行為方面，環(huán)境方面。按照奧馬哈干預(yù)體系的三個(gè)主要范疇，干預(yù)方式的選擇：以健康教育為主，輔導(dǎo)與建議為輔；監(jiān)督；個(gè)案管理。（1）出院那天。由干預(yù)小組人員開展一對一出院宣教，并發(fā)放《主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后健康教育手冊》，指導(dǎo)病人及主要照料者進(jìn)行正確的血壓及心率測量，告訴怎樣利用微信接受健康教育信息。（2）出院1-2周。生理領(lǐng)域的問題宣教：主動(dòng)脈夾層解剖生理，主要原因，臨床表現(xiàn)等；手術(shù)后常見并發(fā)癥和并發(fā)癥鑒別；消除固有疼痛認(rèn)知、確定疼痛的性質(zhì)、對疼痛程度進(jìn)行評價(jià)、疼痛在術(shù)后恢復(fù)中的作用等等；適當(dāng)范圍內(nèi)血壓和心率控制的意義；導(dǎo)致血壓上升的原因；個(gè)別有呼吸、排便功能問題者，另推知識。（3）出院3-4周。對社會心理健康方面的問題進(jìn)行宣教：介紹了減壓的途徑；有助于病人重新定位自己的角色，引導(dǎo)病人自我心理調(diào)試，共享心理與行為的調(diào)節(jié)方式，鼓勵(lì)病人積極參加社交活動(dòng)，如果有嚴(yán)重的焦慮或者抑郁，推薦心理咨詢和藥物治療；性生活指導(dǎo)等。（4）出院5-8周。與健康有關(guān)的行為方面問題的宣教：有氧運(yùn)動(dòng)有什么好處；適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間與MET表共享，MET為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的單位，可以參考MET表對運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行估算；走路姿勢端正；肌肉、關(guān)節(jié)拉伸運(yùn)動(dòng)；鍛煉注意事項(xiàng)；對肥胖患者來說，與主要照料者共同擬訂減肥方案并對其實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督；吸煙酗酒之害；戒煙戒酒法。（5）出院9-10周。環(huán)境方面的問題宣教——霉菌危害研究；完善居住環(huán)境；能夠提升健康家中布局；何時(shí)復(fù)職；可以做什么工種；工作注意事項(xiàng)。（6）出院11-12周。長期規(guī)律用藥之意義；自行停藥或者改藥有害處；藥物的功能和副作用；是否需要定期復(fù)查；督促病人按期返院復(fù)診。2.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)、百分比說明，計(jì)量資料用SX±說明，采用方差分析及多元逐步回歸，選擇α=0.05作為篩選標(biāo)準(zhǔn)。3研究結(jié)果3.1干預(yù)組和對照組出院前生活質(zhì)量比較干預(yù)組與對照組出院時(shí)生活質(zhì)量對比，SF-8總分和各維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表3.1。項(xiàng)目干預(yù)組對照組Z/t值P值健康總體自評62.68±12.6862.50±12.67-0.120.906軀體活動(dòng)功能42.86±11.4641.18±12.13-0.600.552軀體功能對角色功能的影響73.57±10.4075.00±10.66-0.560.573疼痛81.43±22.9680.15±21.12-0.380.707活力70.71±11.3273.53±12.22-0.960.336社會功能57.14±11.4652.21±11.291.80*0.076心理功能65.00±15.1063.24±12.67-0.360.722情緒對角色功能的影響80.71±16.1477.21±11.291.04*0.301總分68.21±7.2167.28±5.87-0.950.3443.2干預(yù)組和對照組出院后生活質(zhì)量比較干預(yù)12周后2組SF-8總評分、健康整體自評、軀體活動(dòng)功能，活力，社會功能，心理功能等、情緒在角色功能中作用影響維度比較，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；就軀體功能與角色功能，疼痛維度進(jìn)行對比分析，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表3.3。項(xiàng)目干預(yù)組對照組Z/t值P值健康總體自評79.29±12.8472.06±8.182.78*0.007軀體活動(dòng)功能74.29±12.8442.65±11.56-6.890.000軀體功能對角色功能的影響91.43±12.0486.03±12.60-1.790.073疼痛87.84±12.0485.29±13.92-1.860.062活力90.71±12.2682.35±14.47-2.420.016社會功能87.14±12.6873.53±13.684.29*0.000心理功能89.29±12.5572.79±9.476.15*0.000情緒對角色功能的影響93.57±11.0978.68±8.996.12*0.000總分87.14±4.6076.19±5.22-6.770.0004結(jié)論4.1主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后延續(xù)護(hù)理的必要性主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)在B型主動(dòng)脈夾層的治療中應(yīng)用已經(jīng)比較成熟，根據(jù)Dong及其他大樣本研究表明，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)支架遠(yuǎn)端再發(fā)夾層發(fā)生率與死亡率分別為3.4%與26.1%。支架遠(yuǎn)端的再發(fā)夾層有主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)大，甚至主動(dòng)脈破裂危險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅病人生命安全。并且主動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)會隨著年齡的增加而改變，使支架粘附部位血管出現(xiàn)問題，導(dǎo)致遠(yuǎn)期并發(fā)癥，故持續(xù)關(guān)注自身狀況，定期復(fù)查特別重要。在主動(dòng)脈夾層手術(shù)后病人的研究中，手術(shù)后病人生理、心理和社會適應(yīng)、在功能鍛煉中還存在著大量的護(hù)理問題及健康需求，還回應(yīng)了病人及其家屬延續(xù)護(hù)理的要求。由于目前國內(nèi)多數(shù)地區(qū)社區(qū)醫(yī)療資源較為缺乏，社區(qū)醫(yī)療及護(hù)理不能滿足病人出院時(shí)康復(fù)需要，且很多患者來自農(nóng)村。故而我們借助了現(xiàn)今發(fā)達(dá)互聯(lián)網(wǎng)資源，搭建微信平臺，為病人提供持續(xù)護(hù)理和專業(yè)指導(dǎo)就顯得格外重要。4.2主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)患者健康相關(guān)行為領(lǐng)域問題改善主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)病人與健康有關(guān)的行為領(lǐng)域的護(hù)理問題最為突出。最顯著的問題就是身體活動(dòng)，其發(fā)生率達(dá)82.86%，以久坐生活方式為主、缺乏相應(yīng)鍛煉計(jì)劃，等等。究其原因，一是病人及其家屬缺乏足夠的疾病相關(guān)知識，相關(guān)知識欠缺，擔(dān)心劇烈運(yùn)動(dòng)會導(dǎo)致覆膜支架位移或者再一次出現(xiàn)夾層，甚至斷裂。故對出院患者健康宣教還需加強(qiáng)。有關(guān)主動(dòng)脈夾層手術(shù)后具體鍛煉種類及鍛煉強(qiáng)度資料較少，國外已有研究顯示，中等強(qiáng)度活動(dòng)及心臟康復(fù)對手術(shù)后病人可能有好處，重度身體活動(dòng)限制可使主動(dòng)脈夾層手術(shù)后病人身體功能下降，生活質(zhì)量下降，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該鼓勵(lì)病人做有氧運(yùn)動(dòng)，如走路，練習(xí)太極等、騎車等有氧心血管活動(dòng)。在進(jìn)行了為期12周的干預(yù)之后，與對照組比較，干預(yù)組病人對身體活動(dòng)問題感知，表現(xiàn)、狀況評分都有顯著提高，目前尚無病人仍有這方面的疑問，說明出院時(shí)進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，有利于增強(qiáng)病人對康復(fù)鍛煉認(rèn)識，鼓勵(lì)病人每日適當(dāng)康復(fù)鍛煉。4.3延續(xù)性護(hù)理能提高主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)患者的生活質(zhì)量研究結(jié)果表明，干預(yù)組開展以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理模式、對照組給予常規(guī)護(hù)理模式12周，干預(yù)組與對照組在軀體活動(dòng)影響角色功能方面的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義之外，2組維度得分更高，主要是由于主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)給病人的日常生活帶來的影響，比如買菜，做飯，掃地等、洗衣之類的沒有影響。此外兩組在疼痛維度評分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要是由于手術(shù)后初期疼痛常伴有置入支架，血管塑形，創(chuàng)面等、遠(yuǎn)端缺血并發(fā)癥的發(fā)生等相關(guān)，為預(yù)防手術(shù)后I型內(nèi)漏的出現(xiàn)，植入支架一般較主動(dòng)脈內(nèi)徑大約20%，所述覆膜支架撐開主動(dòng)脈，為了實(shí)現(xiàn)隔絕破口的目的，避免夾層繼續(xù)被撕裂，與此同時(shí)，主動(dòng)脈張力也隨之增加，因而造成支架植入部位的脹痛感。伴隨著假腔內(nèi)血栓的機(jī)化和吸收，這樣的痛苦可以自己減輕。遠(yuǎn)端缺血并發(fā)癥所帶來的痛苦，則需不斷地加以注意和重視。依據(jù)破口的位置，覆膜支架會隔斷部分正常血管，例如左鎖骨下動(dòng)脈等，引起左上肢脹痛不舒服等癥狀。第12周末，2組尚有7例訴痛，其中有6例自訴體位突然變化后出現(xiàn)一過性疼痛，干預(yù)組1例訴手術(shù)側(cè)下肢不連續(xù)脹痛，干預(yù)小組將進(jìn)行持續(xù)的跟蹤回訪。綜上所述，結(jié)果顯示以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)的延續(xù)護(hù)理模式經(jīng)過了綜合、對病人現(xiàn)有或可能出現(xiàn)的護(hù)理問題進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估和分析，制訂個(gè)性化護(hù)理方案，指導(dǎo)患者家屬參與，給予支持，與此同時(shí)，借助微信、通過電話及其他手段隨時(shí)對病人進(jìn)行輔導(dǎo)，病人的生活質(zhì)量得到改善。參考文獻(xiàn)[1]孫立忠.主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識[J].中華胸心血管雜志,2017,33(11):641-654.[2]呂巧霞,余瑜,許芬娟,等.護(hù)理團(tuán)隊(duì)在“胸痛中心”建設(shè)中的作用[J].心腦血管病防治,2016,16(4):320-322.[3]劉慧.胸痛中心急診綠色通道護(hù)