江蘇省住院病歷質量評定標準2025一、總體要求

江蘇省住院病歷質量評定標準2025版旨在規(guī)范住院病歷的編制、管理及使用，提高醫(yī)療質量，保障患者權益。本標準適用于全省各級各類醫(yī)療機構，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院等。

一、病歷基本規(guī)范

1.病歷封面：包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、入院日期、出院日期、診斷等基本信息。

2.主訴：記錄患者就診的主要癥狀、病史及持續(xù)時間。

3.現(xiàn)病史：詳細記錄患者的病情變化、治療經(jīng)過及病情好轉或惡化的過程。

4.既往史：包括患者既往疾病、手術、藥物過敏史等。

5.家族史：記錄患者家族成員中的疾病情況。

6.體檢：全面記錄患者的生命體征、各系統(tǒng)器官檢查結果。

7.輔助檢查：記錄各項檢查結果，如實驗室檢查、影像學檢查等。

8.診斷：根據(jù)患者的病史、體檢及輔助檢查結果，明確診斷。

9.治療計劃：針對患者的診斷，制定具體的治療方案。

10.診療過程：詳細記錄患者的診療過程，包括用藥、手術、檢查等。

11.出院小結：總結患者住院期間的病情變化、治療經(jīng)過及出院后的注意事項。

二、病歷書寫規(guī)范

1.病歷書寫應規(guī)范、完整、準確、清晰，使用規(guī)范的醫(yī)學術語。

2.字跡工整，不得涂改、挖補。

3.住院病歷應在患者入院24小時內完成，出院小結應在患者出院后24小時內完成。

4.病歷內容應與患者實際情況相符，不得虛構、夸大或隱瞞病情。

5.住院病歷的修改應由原執(zhí)筆醫(yī)師簽名，并注明修改日期及原因。

三、病歷管理

1.住院病歷由醫(yī)療機構統(tǒng)一管理，確保病歷的完整、準確、安全。

2.住院病歷應按照規(guī)定保存期限進行保存，確保病歷的長期可用性。

3.住院病歷的查閱、復印、封存等手續(xù)，應嚴格按照相關規(guī)定執(zhí)行。

4.住院病歷的保密工作，應嚴格遵守國家相關法律法規(guī)。

四、病歷質量評定

1.評定標準：依據(jù)《江蘇省住院病歷質量評定標準2025》進行評定。

2.評定內容：包括病歷基本規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、病歷管理等方面。

3.評定方法：采取自查、互查、抽查等方式進行。

4.評定結果：分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級。

五、持續(xù)改進

1.醫(yī)療機構應定期對住院病歷質量進行評定，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

2.加強醫(yī)務人員培訓，提高病歷書寫水平。

3.完善病歷管理制度，確保病歷質量。

4.推進信息化建設，提高病歷管理效率。

二、病歷書寫規(guī)范

病歷書寫是醫(yī)療工作中不可或缺的一部分，它不僅記錄了患者的病情和治療過程，也是醫(yī)療質量的重要體現(xiàn)。以下是江蘇省住院病歷質量評定標準2025版中對病歷書寫規(guī)范的詳細要求：

1.**術語使用**：病歷中使用的醫(yī)學術語應準確無誤，避免使用模糊或非標準的表述。醫(yī)師應熟悉并正確應用醫(yī)學詞匯，確保病歷內容的科學性和專業(yè)性。

2.**字跡要求**：病歷的字跡應清晰、工整，便于閱讀。醫(yī)師應使用規(guī)范的書寫工具，如鋼筆或簽字筆，避免使用鉛筆或彩色筆。

3.**內容完整**：病歷內容應全面、詳細，包括患者的癥狀、體征、診斷、治療過程等。任何重要的醫(yī)療信息都應被記錄，確保病歷的完整性。

4.**客觀真實**：病歷記錄應客觀反映患者的實際情況，不得虛構、夸大或隱瞞病情。醫(yī)師應保持中立，如實記錄患者的病情變化。

5.**及時性**：病歷應在患者入院后24小時內完成，出院小結應在患者出院后24小時內完成。及時記錄有助于及時了解患者病情，便于后續(xù)治療和醫(yī)療決策。

6.**一致性**：病歷中的信息應保持一致性，如診斷、治療措施等。如有修改，應注明修改原因和修改日期，并由修改者簽名。

7.**隱私保護**：病歷中涉及患者隱私的信息應予以保護，不得泄露給無關人員。醫(yī)療機構應制定相應的保密措施，確?；颊唠[私安全。

8.**法律效力**：病歷具有法律效力，是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。因此，病歷書寫應嚴謹，確保其法律效力。

9.**持續(xù)改進**：醫(yī)療機構應定期對病歷書寫進行培訓和指導，鼓勵醫(yī)師不斷提高病歷書寫水平。同時，應建立病歷質量監(jiān)控機制，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中的問題。

10.**信息化支持**：隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展，病歷書寫也應適應信息化要求。醫(yī)療機構應提供必要的電子病歷系統(tǒng)支持，提高病歷書寫的效率和準確性。

三、病歷管理

病歷管理是保障病歷質量和安全的重要環(huán)節(jié)，江蘇省住院病歷質量評定標準2025版對病歷管理提出了以下具體要求：

1.**歸檔保存**：住院病歷應按照醫(yī)療機構的規(guī)定進行歸檔和保存。通常，病歷的保存期限不少于30年，對于涉及重大醫(yī)療糾紛或事故的病歷，應長期保存。

2.**存儲條件**：病歷的存儲應遵循一定的條件，確保其安全、防潮、防霉、防蛀。電子病歷的存儲應保證數(shù)據(jù)的備份和恢復能力，以防數(shù)據(jù)丟失或損壞。

3.**查閱權限**：病歷的查閱應嚴格限制，只有授權的醫(yī)療人員才能查閱病歷。查閱時應做好記錄，確保查閱行為的可追溯性。

4.**復印流程**：患者或其法定代理人有權復印病歷，醫(yī)療機構應提供復印服務。復印病歷時應遵守相關規(guī)定，確保復印內容的真實性和完整性。

5.**封存手續(xù)**：在發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時，病歷應被封存。封存應經(jīng)過授權人員的批準，并由封存人員簽字確認。

6.**保密措施**：病歷涉及患者隱私，醫(yī)療機構應采取保密措施，防止病歷內容泄露。包括但不限于設置物理安全、網(wǎng)絡安全等措施。

7.**損壞處理**：病歷損壞或丟失時，醫(yī)療機構應及時進行調查，并根據(jù)相關規(guī)定進行處理。如有必要，可進行重新復印或補記。

8.**轉移規(guī)則**：患者轉院或轉科時，其病歷應隨患者一并轉移。轉移過程中應確保病歷的安全，防止遺漏或丟失。

9.**監(jiān)控機制**：醫(yī)療機構應建立病歷管理的監(jiān)控機制，定期對病歷的歸檔、保存、查閱、復印等環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查，確保病歷管理的規(guī)范性。

10.**培訓與教育**：醫(yī)療機構應定期對醫(yī)務人員進行病歷管理培訓，提高醫(yī)務人員的病歷管理意識和能力，確保病歷管理工作的順利進行。

四、病歷質量評定

病歷質量評定是確保醫(yī)療質量和服務水平的關鍵環(huán)節(jié)，江蘇省住院病歷質量評定標準2025版對病歷質量評定進行了如下規(guī)定：

1.**評定標準**：病歷質量評定應以《江蘇省住院病歷質量評定標準2025》為依據(jù)，涵蓋病歷的基本規(guī)范、書寫規(guī)范、管理等多個方面。

2.**評定內容**：評定內容應包括病歷的完整性、準確性、及時性、規(guī)范性、保密性等。具體包括病歷封面信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體檢、輔助檢查、診斷、治療計劃、診療過程、出院小結等內容的評定。

3.**評定方法**：病歷質量評定可采用自查、互查、抽查相結合的方式進行。自查由醫(yī)務人員自行檢查，互查由不同科室的醫(yī)務人員相互檢查，抽查由醫(yī)療機構質量管理部門進行。

4.**評定結果**：評定結果分為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個等級。優(yōu)秀等級表示病歷質量達到最高標準，合格等級表示病歷質量基本符合要求。

5.**問題反饋**：對評定過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時反饋給相關醫(yī)務人員，并要求其進行整改。整改情況應記錄在案，以便跟蹤和評估。

6.**持續(xù)改進**：醫(yī)療機構應將病歷質量評定結果作為持續(xù)改進的依據(jù)，針對存在的問題制定改進措施，并定期評估改進效果。

7.**責任追究**：對病歷質量不合格的醫(yī)務人員，應按照醫(yī)療機構的規(guī)定進行責任追究，確保病歷質量的持續(xù)提高。

8.**信息公開**：醫(yī)療機構應將病歷質量評定結果向醫(yī)務人員公開，提高醫(yī)務人員的質量意識，促進病歷質量的共同提升。

9.**定期評估**：醫(yī)療機構應定期對病歷質量評定工作進行評估，確保評定工作的有效性和公正性。

10.**專業(yè)培訓**：醫(yī)療機構應定期組織病歷質量評定相關的專業(yè)培訓，提高醫(yī)務人員的病歷質量評定能力和水平。

五、診療過程記錄

診療過程記錄是病歷的重要組成部分，它詳細記錄了患者從入院到出院期間的所有醫(yī)療活動。以下是江蘇省住院病歷質量評定標準2025版對診療過程記錄的詳細要求：

1.**詳細記錄**：診療過程記錄應詳細記錄患者的每一次醫(yī)療活動，包括檢查、診斷、治療、用藥、手術等，以及患者的病情變化和反應。

2.**時間節(jié)點**：記錄應包含具體的時間節(jié)點，如檢查、手術、用藥等的時間，以便于了解病情的變化和治療的及時性。

3.**醫(yī)師簽名**：每一次診療活動后，應有參與醫(yī)師的簽名，以確認診療活動的執(zhí)行者。

4.**操作規(guī)范**：記錄應遵循醫(yī)療操作的規(guī)范，包括操作步驟、操作要點、注意事項等。

5.**治療效果**：記錄中應反映治療的效果，包括病情的好轉、穩(wěn)定或惡化，以及患者的整體反應。

6.**變異記錄**：對于治療過程中的任何異常情況或變異，應詳細記錄，包括原因分析和處理措施。

7.**醫(yī)囑變更**：如果醫(yī)囑有變更，應記錄變更的原因、時間及變更后的醫(yī)囑內容。

8.**溝通記錄**：與患者的溝通內容，如病情解釋、治療建議等，也應記錄在案。

9.**轉診記錄**：如患者需要轉診，轉診的原因、時間、接收醫(yī)院等信息應詳細記錄。

10.**出院指導**：出院前的健康指導、用藥說明、隨訪計劃等應詳細記錄，以確?；颊叱鲈汉蟮玫秸_的自我管理和治療。

六、出院小結

出院小結是住院病歷的重要組成部分，它總結了患者在住院期間的治療過程和病情變化，為患者的后續(xù)治療和健康管理提供重要參考。以下是江蘇省住院病歷質量評定標準2025版對出院小結的詳細要求：

1.**概述病情**：出院小結應簡要概述患者的入院原因、主要癥狀、體征、診斷結果以及病情變化過程。

2.**治療經(jīng)過**：詳細記錄患者住院期間接受的治療措施，包括藥物治療、手術治療、物理治療等，以及治療的效果。

3.**診斷結果**：明確列出患者的最終診斷，包括主要診斷和伴隨診斷。

4.**出院醫(yī)囑**：詳細列出患者出院后的醫(yī)囑，包括繼續(xù)用藥、隨訪時間、生活方式調整、復診建議等。

5.**注意事項**：指出患者出院后可能遇到的問題和注意事項，如藥物副作用、并發(fā)癥預防等。

6.**預后評估**：根據(jù)患者的病情和治療反應，評估患者的預后情況，包括可能的恢復速度和可能存在的風險。

7.**隨訪計劃**：制定具體的隨訪計劃，包括隨訪的時間、方式、預期目標等。

8.**醫(yī)師簽名**：出院小結應由負責醫(yī)師簽字，確保內容的準確性和可靠性。

9.**病歷一致性**：出院小結的內容應與病歷中的其他記錄保持一致，確保信息的準確性。

10.**格式規(guī)范**：出院小結的格式應符合醫(yī)療機構的規(guī)定，包括字體、字號、排版等，確保易于閱讀和理解。

七、病歷電子化與信息化

隨著信息技術的快速發(fā)展，病歷的電子化和信息化成為提高醫(yī)療工作效率和患者服務質量的重要手段。江蘇省住院病歷質量評定標準2025版對病歷電子化與信息化提出了以下要求：

1.**電子病歷系統(tǒng)**：醫(yī)療機構應建立完善的電子病歷系統(tǒng)，確保病歷信息的電子記錄、存儲、傳輸和共享。

2.**數(shù)據(jù)準確性**：電子病歷系統(tǒng)應確保患者信息的準確性，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等基本信息。

3.**訪問權限**：電子病歷的訪問權限應嚴格設定，只有授權的醫(yī)療人員才能查閱和修改病歷信息。

4.**數(shù)據(jù)安全**：電子病歷系統(tǒng)應具備數(shù)據(jù)安全保護措施，防止信息泄露、篡改或丟失。

5.**數(shù)據(jù)備份**：定期對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份，確保數(shù)據(jù)的安全和可恢復性。

6.**系統(tǒng)集成**：電子病歷系統(tǒng)應與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)（如檢驗、影像、藥品等）集成，實現(xiàn)信息共享和業(yè)務協(xié)同。

7.**用戶培訓**：醫(yī)療機構應對醫(yī)務人員進行電子病歷系統(tǒng)的操作培訓，確保其熟練使用電子病歷系統(tǒng)。

8.**質量控制**：通過電子病歷系統(tǒng)對病歷質量進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中的錯誤。

9.**數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析**：利用電子病歷系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，為醫(yī)療決策和科研提供數(shù)據(jù)支持。

10.**持續(xù)改進**：根據(jù)醫(yī)療需求和技術發(fā)展，不斷優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)，提高其功能性和易用性。

八、病歷質量改進措施

為了持續(xù)提高病歷質量，醫(yī)療機構應采取一系列的改進措施，確保病歷的規(guī)范性和準確性。以下是江蘇省住院病歷質量評定標準2025版中提出的病歷質量改進措施：

1.**建立質量管理體系**：醫(yī)療機構應建立完善的病歷質量管理體系，明確質量目標和責任，確保病歷質量持續(xù)改進。

2.**定期培訓與教育**：對醫(yī)務人員進行病歷書寫規(guī)范、病歷管理等方面的定期培訓，提高醫(yī)務人員的病歷質量意識。

3.**開展病歷質量檢查**：定期對病歷進行質量檢查，包括自查、互查和抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋和整改。

4.**病歷書寫規(guī)范指導**：制定詳細的病歷書寫規(guī)范，為醫(yī)務人員提供明確的指導，確保病歷內容的規(guī)范性和一致性。

5.**信息化手段輔助**：利用電子病歷系統(tǒng)等信息化手段，提高病歷書寫的效率和準確性，減少人為錯誤。

6.**引入第三方評審**：邀請外部專家對病歷進行評審，提供專業(yè)意見和建議，幫助醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)和改進病歷質量問題。

7.**病歷質量評估結果應用**：將病歷質量評估結果與醫(yī)務人員的績效考核掛鉤，激發(fā)醫(yī)務人員提高病歷質量的積極性。

8.**持續(xù)跟蹤與反饋**：對病歷質量改進措施的實施效果進行持續(xù)跟蹤，收集反饋信息，及時調整改進策略。

9.**案例分析與研究**：通過分析病歷中的典型案例，研究病歷質量問題產(chǎn)生的原因，為改進措施提供依據(jù)。

10.**宣傳與交流**：在醫(yī)療機構內部進行病歷質量改進的宣傳和交流，營造重視病歷質量的良好氛圍。

九、病歷質量監(jiān)督與考核

病歷質量監(jiān)督與考核是確保病歷質量持續(xù)提升的關鍵環(huán)節(jié)，江蘇省住院病歷質量評定標準2025版對病歷質量監(jiān)督與考核提出了以下要求：

1.**監(jiān)督機制**：醫(yī)療機構應建立病歷質量監(jiān)督機制，明確監(jiān)督職責和流程，確保病歷質量得到有效監(jiān)督。

2.**監(jiān)督內容**：監(jiān)督內容應包括病歷的完整性、準確性、及時性、規(guī)范性、保密性等方面，全面覆蓋病歷質量的關鍵要素。

3.**監(jiān)督方式**：監(jiān)督方式可以包括定期檢查、隨機抽查、專項檢查等，確保監(jiān)督的全面性和隨機性。

4.**考核制度**：醫(yī)療機構應建立病歷質量考核制度，將病歷質量納入醫(yī)務人員的績效考核體系。

5.**考核指標**：考核指標應與病歷質量評定標準相一致，包括病歷的書寫質量、管理質量、信息化應用等。

6.**考核結果應用**：考核結果應與醫(yī)務人員的獎懲、晉升、培訓等掛鉤，激勵醫(yī)務人員提高病歷質量。

7.**反饋與改進**：對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時反饋給相關醫(yī)務人員，并要求其進行整改，同時總結經(jīng)驗，持續(xù)改進考核制度。

8.**監(jiān)督人員培訓**：負責病歷質量監(jiān)督的人員應接受專業(yè)培訓，確保其具備必要的監(jiān)督能力和專業(yè)知識。

9.**信息化支持**：利用信息化手段，如電子病歷系統(tǒng)，對病歷質量進行實時監(jiān)控和考核，提高監(jiān)督效率。

10.**持續(xù)監(jiān)督與評估