急性完全性痙攣性截癱護(hù)理查房歡迎參加急性完全性痙攣性截癱護(hù)理查房。今天我們將分享截癱護(hù)理的專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。我是主講護(hù)師張醫(yī)生，帶領(lǐng)李護(hù)士、王物理治療師和陳心理咨詢師組成的護(hù)理團(tuán)隊(duì)。本次查房針對(duì)3號(hào)病房的劉先生，35歲男性，車禍導(dǎo)致胸髓損傷。作者：定義與分類完全性損傷損傷節(jié)段以下完全喪失運(yùn)動(dòng)與感覺功能。無殘存神經(jīng)傳導(dǎo)，功能恢復(fù)預(yù)后較差。不完全性損傷損傷節(jié)段以下部分神經(jīng)功能保留。有殘存神經(jīng)傳導(dǎo)，預(yù)后相對(duì)較好。急性完全性痙攣性截癱是指脊髓突然受損，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺完全喪失的狀態(tài)。病因與發(fā)病機(jī)制外傷性因素交通事故撞擊傷高處墜落傷體育運(yùn)動(dòng)傷害重物砸傷非外傷性因素脊髓腫瘤壓迫脊髓炎癥感染椎管內(nèi)血腫脊髓血管病變損傷機(jī)制原發(fā)性直接損傷繼發(fā)性缺血壞死鈣離子內(nèi)流軸突變性流行病學(xué)與高危人群60%男性比例男性患者占比明顯高于女性20-40高發(fā)年齡段青壯年是主要受害群體40/百萬年發(fā)病率中國每年新增病例約5.6萬高危職業(yè)包括建筑工人、礦工、司機(jī)和極限運(yùn)動(dòng)愛好者。酒后駕駛、不系安全帶增加風(fēng)險(xiǎn)。常見截癱節(jié)段及癥狀頸髓損傷四肢癱瘓，呼吸肌受累胸髓損傷下肢癱瘓，上肢正常腰髓損傷下肢部分癱瘓，膀胱直腸功能障礙不同節(jié)段損傷導(dǎo)致不同功能障礙。頸髓損傷最為嚴(yán)重，可危及生命。胸髓損傷常見于交通事故。典型病例介紹受傷經(jīng)過劉先生，35歲，一周前車禍致T8水平脊髓損傷入院情況雙下肢完全癱瘓，T8平面以下感覺缺失當(dāng)前狀態(tài)膀胱直腸功能障礙，需導(dǎo)尿，情緒低落體格檢查要點(diǎn)肌力評(píng)估采用MMT0-5分級(jí)系統(tǒng)，記錄關(guān)鍵肌群感覺檢查定位損傷平面，區(qū)分完全/不完全性損傷反射檢查評(píng)估腱反射、病理反射及肛門反射診斷標(biāo)準(zhǔn)病史采集明確受傷機(jī)制、時(shí)間及癥狀演變體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)完整評(píng)估，ASIA評(píng)分影像學(xué)檢查MRI顯示脊髓損傷程度及范圍完全性損傷標(biāo)準(zhǔn)：損傷平面以下運(yùn)動(dòng)感覺完全喪失，S4-5節(jié)段無保留功能。急性期階段劃分軟癱期發(fā)病后1-3周，肌張力低下痙攣過渡期3-4周，肌張力開始增高痙攣期1個(gè)月后，明顯痙攣及異常模式不同階段表現(xiàn)與護(hù)理重點(diǎn)不同。軟癱期防壓瘡、痙攣期抗痙攣?zhàn)顬殛P(guān)鍵。軟癱期護(hù)理目標(biāo)生命體征監(jiān)測(cè)預(yù)防休克、心率血壓異常，監(jiān)測(cè)體溫變化良肢位擺放預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)靜脈回流皮膚保護(hù)防止壓瘡形成，特別關(guān)注骨突部位呼吸道管理預(yù)防肺部感染，保持呼吸道通暢痙攣期護(hù)理目標(biāo)抗痙攣訓(xùn)練緩慢牽伸、關(guān)節(jié)活動(dòng)、溫?zé)岑煼ㄋ幬锔深A(yù)巴氯芬、丹曲林等抗痙攣藥物良肢位擺放對(duì)抗異常姿勢(shì)，促進(jìn)正常模式神經(jīng)調(diào)控感覺刺激，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)控制康復(fù)護(hù)理原則早期介入傷后24小時(shí)即開始被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥個(gè)體化設(shè)計(jì)根據(jù)損傷平面、年齡制定特異性方案多學(xué)科協(xié)作醫(yī)護(hù)康心一體化團(tuán)隊(duì)合作模式家庭參與培訓(xùn)家屬掌握基本護(hù)理技能，持續(xù)康復(fù)良肢位擺放與體位護(hù)理上肢良肢位肩外展30°，肘屈90°，前臂中立位，腕背伸30°下肢良肢位髖中立位，膝微屈，踝關(guān)節(jié)90°，避免足內(nèi)翻翻身技巧保持脊柱中立位，整體翻轉(zhuǎn)，避免扭轉(zhuǎn)力主動(dòng)/被動(dòng)運(yùn)動(dòng)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)牽伸訓(xùn)練主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)功能性訓(xùn)練平衡訓(xùn)練每日運(yùn)動(dòng)計(jì)劃應(yīng)包括被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、牽伸訓(xùn)練和功能鍛煉。Bobath握手法有助于促進(jìn)上肢控制。皮膚與壓力性損傷防護(hù)高危部位預(yù)防措施檢查頻率骶尾部氣墊床，30°側(cè)臥位每2小時(shí)坐骨結(jié)節(jié)減壓墊，定時(shí)抬臀每1小時(shí)足跟部懸空保護(hù)，足跟套每4小時(shí)枕骨部水凝膠枕，頭位變換每4小時(shí)壓瘡預(yù)防核心是減壓、良好營(yíng)養(yǎng)和皮膚清潔。早期征兆包括皮膚發(fā)紅不退。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥防控體位引流根據(jù)肺部區(qū)域采取不同體位，每日2-3次，每次15-20分鐘叩擊振動(dòng)使用杯形手法叩擊胸壁，促進(jìn)痰液松動(dòng)有效咳嗽輔助咳嗽技術(shù)，腹部加壓配合深呼吸高位損傷患者常伴呼吸肌麻痹。預(yù)防肺部感染是降低死亡率的關(guān)鍵措施。膀胱與腸道功能管理神經(jīng)源性膀胱管理間歇導(dǎo)尿，4-6小時(shí)/次液體攝入2000-3000ml/日觀察尿液顏色、氣味、量會(huì)陰部清潔，預(yù)防感染神經(jīng)源性腸管理高纖維飲食，避免便秘建立排便規(guī)律，晨起刺激必要時(shí)使用開塞露腹部按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)膀胱腸道功能障礙是患者長(zhǎng)期困擾問題。建立規(guī)律排泄模式有助提高生活質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)與水電解質(zhì)平衡能量需求急性期：25-30kcal/kg/日恢復(fù)期：30-35kcal/kg/日高蛋白：1.2-1.5g/kg/日水分?jǐn)z入基礎(chǔ)需求：30ml/kg/日分次少量，避免過度負(fù)擔(dān)監(jiān)測(cè)出入量平衡微量元素維生素C促進(jìn)傷口愈合鈣質(zhì)預(yù)防骨質(zhì)疏松鋅促進(jìn)免疫功能疼痛與痙攣管理評(píng)估使用VAS疼痛量表，記錄痙攣頻率和強(qiáng)度藥物治療巴氯芬、丹曲林、加巴噴丁等物理療法熱療、冷療、電刺激、超聲波介入治療肉毒素注射，嚴(yán)重者考慮鞘內(nèi)注藥泵并發(fā)癥早期識(shí)別與預(yù)防肺部感染早期癥狀：低熱、呼吸急促預(yù)防：翻身拍背，呼吸訓(xùn)練深靜脈血栓早期癥狀：?jiǎn)蝹?cè)肢體腫脹、發(fā)熱預(yù)防：彈力襪，低分子肝素泌尿系感染早期癥狀：尿液混濁、異味預(yù)防：無菌導(dǎo)尿，充分水分骨質(zhì)疏松癥狀：骨密度下降，易骨折預(yù)防：負(fù)重訓(xùn)練，鈣劑補(bǔ)充情感與心理支持心理適應(yīng)階段震驚否認(rèn)→憤怒→討價(jià)還價(jià)→抑郁→接受溝通技巧積極傾聽，不輕易承諾，給予希望但實(shí)事求是家庭介入家屬心理疏導(dǎo)，角色調(diào)整指導(dǎo)，預(yù)防照顧者疲勞社會(huì)支持同伴支持小組，社會(huì)資源鏈接，職業(yè)規(guī)劃康復(fù)訓(xùn)練流程床上期訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)，翻身訓(xùn)練，床上坐起，平衡控制輪椅期訓(xùn)練輪椅操作技能，坐姿平衡，上肢力量訓(xùn)練站立期訓(xùn)練直立床訓(xùn)練，支具輔助，平行杠內(nèi)訓(xùn)練行走期訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練，輔具應(yīng)用，功能性活動(dòng)日常生活能力（ADL）訓(xùn)練進(jìn)食訓(xùn)練改良餐具使用，代償技巧，安全吞咽穿衣訓(xùn)練改良服裝選擇，簡(jiǎn)化動(dòng)作順序，輔具應(yīng)用如廁洗浴環(huán)境改造，安全扶手，洗浴椅使用長(zhǎng)期康復(fù)目標(biāo)社會(huì)參與重返工作/學(xué)習(xí)，社區(qū)融入家庭生活家庭角色恢復(fù)，獨(dú)立居家生活功能重建最大化運(yùn)動(dòng)功能，輔具應(yīng)用健康維護(hù)預(yù)防并發(fā)癥，維持身心健康康復(fù)最終目標(biāo)是提高生活質(zhì)量。應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人情況制定循序漸進(jìn)的目標(biāo)計(jì)劃。查房實(shí)錄與分析本次查房關(guān)注劉先生皮膚完整性、痙攣控制和心理狀態(tài)。團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)其右側(cè)髖部有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理計(jì)劃調(diào)整：增加翻身頻率，使用凝膠墊，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。MDT團(tuán)隊(duì)合作醫(yī)師診斷治療，藥物調(diào)整，并發(fā)癥處理護(hù)理師基礎(chǔ)護(hù)理，健康教育，并發(fā)癥預(yù)防康復(fù)師功能訓(xùn)練，輔具評(píng)估，活動(dòng)能力提升心理師情緒調(diào)適，認(rèn)知重建，家庭輔導(dǎo)每周聯(lián)合查房與病例討論確保護(hù)理計(jì)劃協(xié)調(diào)一致。全方位團(tuán)隊(duì)能提供最佳患者體驗(yàn)。最新康復(fù)進(jìn)展外骨骼機(jī)器人輔助站立行走，提供感覺反饋，促進(jìn)神經(jīng)重塑功能性電刺激激活麻痹肌肉，改善血液循環(huán)，預(yù)防肌萎縮虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)提高訓(xùn)練趣味性，增強(qiáng)神經(jīng)可塑性，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)典型護(hù)理問題與對(duì)策匯總常見問題臨床表現(xiàn)護(hù)理對(duì)策自主神經(jīng)反射亢進(jìn)突發(fā)性高血壓、頭痛、出汗排除誘因，抬高頭位，藥物干預(yù)壓力性損傷皮膚發(fā)紅、破損、壞死減壓措施，傷口護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持異位骨化關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，局部腫脹早期識(shí)別，物理治療，藥物預(yù)防心理危機(jī)抑郁、焦慮、自傷風(fēng)險(xiǎn)心理干預(yù)，社會(huì)支持，藥物輔助護(hù)理查房啟示與持續(xù)提升標(biāo)準(zhǔn)化流程建立截癱護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化路徑與評(píng)估工具專業(yè)培訓(xùn)加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)科研創(chuàng)新開展護(hù)理研究，驗(yàn)證最佳護(hù)理實(shí)踐建立以患者為中心的護(hù)理模式。定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量