播散性白喉的診治及護理最新診療流程與護理規(guī)范，結合國內外權威指南，包含真實護理案例分析作者：白喉概述白喉為白喉桿菌感染引起的急性呼吸道傳染病，可產生白喉毒素，影響全身多器官。2024年全球白喉發(fā)病數(shù)例有所回升，需引起醫(yī)療界高度重視。作為一種古老但仍具威脅的傳染病，白喉的規(guī)范化診治對降低病死率至關重要。播散性白喉定義假膜廣泛擴展從咽部開始，病變迅速擴展至喉、鼻腔等多個部位，形成典型的灰白色假膜明顯毒血癥全身中毒癥狀顯著，包括高熱、極度乏力、心率異常等系統(tǒng)性表現(xiàn)危及生命病情發(fā)展迅速，若不及時治療，病死率可高達50%流行病學特點易感人群主要高發(fā)于兒童及未接種疫苗的人群，尤其是5歲以下兒童傳播方式群體易感性強，通過密切接觸、飛沫傳播，集體生活場所易引發(fā)暴發(fā)傳染源患者及帶菌者的口鼻分泌物是主要傳染源，潛伏期通常為2-5天病因與發(fā)病機制白喉桿菌感染毒力株侵入上呼吸道黏膜，在適宜溫度和環(huán)境下快速繁殖毒素產生白喉桿菌產生強烈致病性外毒素，分子量約62kDa，由A、B兩個亞基構成多器官損害毒素經血液循環(huán)至全身，尤其侵犯心肌、神經系統(tǒng)與腎臟，導致嚴重并發(fā)癥臨床表現(xiàn)總覽局部表現(xiàn)喉咽部形成灰白色或灰黃色厚膜狀假膜咽部充血、水腫明顯，伴有流涎呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽疼痛全身表現(xiàn)高熱（39℃以上）伴明顯畏寒顯著疲倦、食欲不振、面色蒼白心率異常增快，心音低鈍嚴重者出現(xiàn)休克、多器官衰竭播散性白喉的特殊表現(xiàn)廣泛假膜假膜覆蓋范圍大，可從扁桃體波及軟腭、懸雍垂、鼻腔，甚至延伸至氣管呼吸困難咽部劇烈水腫導致氣急、窒息感，嚴重者需緊急氣管插管或切開毒素并發(fā)癥心肌炎、周圍神經炎、腎臟損害發(fā)生率明顯高于局限性白喉診斷要點臨床表現(xiàn)典型假膜與全身中毒癥狀，尤其是難以剝離的灰白色假膜病原學檢查從咽拭子分離培養(yǎng)出白喉桿菌，并進行毒力基因鑒定分子生物學PCR技術檢測毒素基因片段，提高早期診斷率和特異性實驗室檢查病原學檢測白喉桿菌培養(yǎng)（泰勒瓊脂或血瓊脂）+毒素基因PCR檢測炎癥指標外周血白細胞通常升高(12~15×10^9/L)，中性粒細胞比例增高C反應蛋白(CRP)及血沉(ESR)明顯升高器官功能監(jiān)測心電圖、心肌酶學指標、腎功能評估、電解質檢測鑒別診斷疾病假膜特點全身癥狀鑒別要點鏈球菌性咽炎點狀滲出物，易擦除發(fā)熱，咽痛無典型假膜，抗生素效果好急性扁桃體炎黃白色膿點，局限高熱，局部疼痛無系統(tǒng)毒性，培養(yǎng)陰性流感相關假膜較薄，不粘連流感癥狀為主流感病毒檢測陽性傳染性單核細胞增多癥淡黃色滲出物持續(xù)發(fā)熱，淋巴結腫大單核細胞增多，EBV陽性常見并發(fā)癥白喉性心肌炎最危險的并發(fā)癥，病程第1-2周出現(xiàn)心律失常、傳導阻滯心臟擴大、心力衰竭死亡風險顯著增加周圍神經炎病程第3-6周常見，可逆性損傷軟腭麻痹，吞咽困難聲音嘶啞，言語不清四肢麻木，行走困難急性腎損傷重癥患者可出現(xiàn)急性腎小管壞死蛋白尿，血尿少尿或無尿氮質血癥呼吸衰竭假膜脫落或氣道梗阻可致命窒息，紫紺氣道梗阻需緊急氣管切開病情分型單純性/局限性白喉假膜局限于一側或雙側扁桃體，全身癥狀輕微，預后良好播散性/重癥白喉假膜擴展至咽、軟腭、鼻咽、喉，伴明顯全身毒血癥狀，病死率顯著增高超重型白喉毒素大量吸收，累及多系統(tǒng)，出現(xiàn)心力衰竭、周圍循環(huán)衰竭，病死率極高白喉抗毒素治療原則及早應用診斷確立后立即給予足量抗毒素，不等實驗室結果，疑似即治中和機制抗毒素只能中和血循環(huán)中游離毒素，對已與組織結合的毒素無效劑量原則假膜范圍越廣、癥狀越重，用藥劑量越大，播散性白喉常需40,000-60,000單位抗毒素用法與注意事項用藥前準備靜脈注射前必須做皮膚敏感試驗準備腎上腺素等搶救藥物以防過敏反應給藥方式輕癥靜脈滴注，重癥快速靜脈推注根據病情嚴重程度決定劑量，通常20,000-100,000單位治療反應用藥后24-48小時假膜停止擴展毒血癥狀逐漸緩解，體溫下降特殊情況警惕鵝口瘡與白喉共存，避免抗真菌用藥延誤對馬血清過敏者考慮脫敏治療或替代方案抗生素治療推薦青霉素首選治療，每日40-80萬單位肌注，分2-4次，療程5-7天可殺滅白喉桿菌，減少傳播風險紅霉素青霉素過敏者替代方案，40-50mg/kg/日口服，分4次，7天兒童最大劑量不超過2g/日臨床價值控制繼發(fā)感染，縮短傳染期，消除帶菌狀態(tài)與抗毒素協(xié)同應用效果最佳支持與對癥治療嚴格臥床休息重癥患者至少需臥床4-6周，防止心肌炎并發(fā)癥惡化避免任何體力活動，甚至包括坐起、如廁等藥物支持鎮(zhèn)靜藥物減輕焦慮，降低耗氧量糖皮質激素對中毒癥狀，特別是心肌炎和喉水腫患者解熱鎮(zhèn)痛藥控制發(fā)熱和不適營養(yǎng)與維生素給予高熱量、高蛋白、易消化飲食補充維生素B族和維生素C，促進神經和心肌修復呼吸道處理口鼻腔衛(wèi)生定時清潔口腔，使用無刺激性漱口液鼻腔濕潤，防止假膜干裂避免沖洗或強力刷洗，防假膜脫落呼吸道管理氧氣支持，維持氧飽和度>95%密切監(jiān)測呼吸頻率、深度變化必要時吸痰，減輕呼吸道阻塞嚴重窒息征象出現(xiàn)時及時氣管切開假膜脫落期護理警惕假膜脫落導致窒息風險準備緊急氣道確保設備心血管監(jiān)測心電監(jiān)護白喉性心肌炎是最危險的并發(fā)癥，需連續(xù)心電圖監(jiān)測重點觀察QT間期延長、ST-T改變、傳導阻滯等循環(huán)功能評估每4-6小時測量血壓、心率、外周灌注留意心動過速、心律不齊、心音低鈍等異常心肌保護措施嚴格限制活動，減少心臟負擔心肌炎患者根據需要使用強心藥物必要時轉入ICU進行高級心臟支持治療血清反應及處理1即刻反應注射抗毒素后幾分鐘至1小時內出現(xiàn)表現(xiàn)為蕁麻疹、皮膚潮紅、呼吸困難、喉頭水腫、血壓下降嚴重者可發(fā)生過敏性休克2加速反應注射后數(shù)小時內出現(xiàn)局部反應明顯，全身癥狀較輕3血清病注射后7-12天出現(xiàn)發(fā)熱、關節(jié)痛、淋巴結腫大、蕁麻疹持續(xù)1-2周后自行緩解急救處理即刻反應：立即停止注射，腎上腺素0.3-0.5mg肌注抗組胺藥物、糖皮質激素靜脈給藥血清?。簩ΠY處理，口服抗組胺藥，必要時短程激素感染防控措施隔離措施患者需單間隔離至少3周，或連續(xù)3次咽拭子培養(yǎng)陰性密切接觸者隔離觀察7天，進行預防性藥物治療醫(yī)護防護醫(yī)護人員佩戴N95口罩、護目鏡、隔離衣嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸患者前后洗手使用專用醫(yī)療器材，避免交叉感染環(huán)境消毒患者用物使用含氯消毒液擦拭，浸泡30分鐘分泌物、排泄物嚴格消毒處理后排放病室每日消毒，出院后終末消毒預防性用藥與疫苗接種密切接觸者處理全部接受咽拭子培養(yǎng)檢查，陽性者隔離治療預防性服用芐星青霉素600萬單位肌注，或紅霉素口服7-10天主動免疫推動DTP疫苗（白喉-百日咳-破傷風）全程免疫兒童免疫程序：3月齡、4月齡、5月齡各1劑，18月齡加強學齡前（6歲）及16歲各加強1劑特殊人群免疫空白或低抗毒素人群應補充接種醫(yī)護人員及高危人群定期加強接種護理評估重點呼吸評估頻率、深度、規(guī)律性、呼吸音氧飽和度、呼吸困難程度有無喉鳴音、三凹征循環(huán)評估心率、心律、血壓變化有無心前區(qū)疼痛、心音異常外周灌注狀況神經評估意識狀態(tài)、瞳孔反應肢體活動能力、反射吞咽功能、聲音變化腎功能評估尿量、顏色、比重水腫程度，電解質平衡有無蛋白尿、血尿4病情觀察與護理記錄生命體征記錄重癥患者每2小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓準確記錄體溫曲線，評估退熱趨勢特別關注心率變化，警惕心肌炎征象假膜變化記錄每日評估假膜范圍、顏色、厚度變化記錄假膜邊界是否擴展或開始脫落用圖示標記假膜位置，便于比對并發(fā)癥觀察心肌炎：心率、心律、心音、心電圖變化神經炎：吞咽功能、聲音、肢體力量腎功能：尿量、尿色、水腫程度呼吸道護理措施分泌物清除定時低壓吸痰，避免引起假膜脫落吸痰深度適中，避免刺激咽后壁對呼吸困難患者及時清理氣道環(huán)境濕化使用超聲霧化或加濕器保持環(huán)境濕度防止假膜干裂脫落造成窒息減輕患者呼吸道不適感假膜護理絕對禁止用力擦拭或強行剝離假膜密切觀察假膜邊緣，警惕自行脫落假膜檢查時避免引起嘔吐反射急救流程及插管/氣切護理窒息前征兆識別煩躁不安、恐懼、三凹征明顯呼吸頻率急劇升高后轉為緩慢紫紺加重，意識狀態(tài)惡化氣管插管流程備齊插管設備，選擇合適管徑避免劇烈刺激咽部，防止假膜脫落插管后固定妥善，保持通暢氣管切開護理保持氣管切開處清潔干燥定時消毒切口，觀察是否感染更換氣管套管內管，保持通暢術后監(jiān)測密切觀察氧飽和度變化注意氣道內假膜殘塊排出防止套管移位或堵塞營養(yǎng)支持及心理護理飲食安排給予高熱量、高蛋白、易消化流質或半流質飲食少量多餐，防止嘔吐和誤吸補液管理保證充分水分攝入，預防脫水必要時靜脈補液，維持電解質平衡吞咽困難處理評估吞咽功能，必要時鼻飼或靜脈營養(yǎng)協(xié)助患者進食，取半坐位心理支持向患者及家屬解釋病情，減輕恐懼心理隔離病房安排通訊設備，減輕孤獨感對兒童患者給予額外關愛，減輕分離焦慮出院指導與康復管理隔離與監(jiān)測教育家屬及患者在家繼續(xù)隔離至少2周密切觀察呼吸、心率異常，出現(xiàn)異常立即就醫(yī)記錄體溫變化，警惕繼發(fā)感染活動限制出院后至少3-4周內嚴格限制活動避免劇烈運動或體力勞動，防心肌炎延遲發(fā)生按醫(yī)囑逐步恢復日?；顒与S訪計劃出院后1周、2周、1個月定期復診復查心電圖、心肌酶、咽拭子培養(yǎng)評估神經系統(tǒng)恢復情況家庭預防家庭成員接受預防性抗生素檢查家庭成員免疫狀態(tài)，必要時補種疫苗保持家居環(huán)境通風，定期消毒案例分析：播散性白喉護理病例摘要8歲男童，未完成白喉疫苗接種，發(fā)熱5天，咽痛3天，入院時體溫39.8℃，咽部廣泛灰白色假膜，呼吸困難，心率130次/分。治療過程立即給予白喉抗毒素60,000單位靜脈注射青霉素60萬單位，每6小時一次靜脈滴注第3天出現(xiàn)心電圖異常，確診心肌炎轉入ICU，予以強心、利尿、抗心律失常治療護理重點嚴格臥床休息6周，持續(xù)心電監(jiān)護呼吸道管理，準備氣管切開設備營養(yǎng)支持，起初鼻飼，后逐漸過渡到流質飲食挑戰(zhàn)與前沿治療資源挑戰(zhàn)全球部分地區(qū)抗毒素供應短缺，替代治療方案研究疫苗接種率在某些地區(qū)出現(xiàn)波動，造成免疫空白診斷技術進步新型分子診斷試劑盒可在2小時內確認白喉桿菌快速檢測毒素基因技術提高早