疑難病例討論記錄

時間：2022.10.

地點：醫(yī)生辦公室

參加人員:科宣主任XX副主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師XXX、科室副

主任XXX主治醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師、XX住院醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師及其

他醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士長及責任護士.

目的：確定后期的治療方案.

主持人：科室主任XX副主任醫(yī)師

病例報告人：XXX醫(yī)師

病例簡要：患者XXX男78歲，主因〃反復腰舐部酸痛伴雙下肢

麻木脹痛10年，再發(fā)加重1周〃門診以〃腰椎間盤突出癥〃收住我科入

院癥見：腰舐及雙微部酸痛不適伴雙下肢麻木脹痛及肛門會陰部墜脹

疼痛，腿膝乏力，勞苦更甚，臥那末痛減，咽干口渴，面色潮紅，倦

怠乏力，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰、喘息，無心慌、胸悶，無潮

熱、盜汗，納眠差，小便無力，大便干結(jié),查：普通情況可，各項生

命體征平穩(wěn)，心肺腹杳體（-）,BP：120/76mmHg,神經(jīng)系統(tǒng)檢杳：

生理反射存在，病理反射未引出.?？茩z查：腰椎側(cè)彎，活動受限，

活動度（前屈30°,后伸15°,擺布側(cè)彎15°,擺布旋轉(zhuǎn)30°）,雙

側(cè)腰肌緊張，L3-S1棘間棘旁壓痛，椎體無叩擊痛，挺腹試驗（+）,

右下肢直腿抬高試驗（+）,加強試驗（+）,左下肢直腿抬高試驗及

加強試驗（+）,雙側(cè)屈膝屈髏試驗（+）,雙側(cè)跟臀試驗（-），雙

側(cè)〃4〃字試驗（+）,骨盆別離和擠壓試驗（-），雙側(cè)足趾背伸試驗

（一〕，雙側(cè)下肢肌力V,無明顯肌肉萎縮.腰部疼痛視覺摹擬評分法

（VAS）：為7分.

既往史：既往患者有〃高血壓〃病史36年，最高時達BP200/1lOnimHg,

長期服用〃苯磺酸左旋氨氯地平〃〃厄貝沙坦片〃，現(xiàn)血壓控制可；既往

患者有〃糖尿病〃病史18年，最高血糖：16mmol/L,長期皮下注射〃甘

精胰島素〃5個單位，現(xiàn)血糖控制可；既往患者有〃高脂血癥〃病史18

年，血脂最高時TG4.Ommol/Lt長期服用〃阿托伐他汀〃，現(xiàn)血脂控制

可；患者于2年前突發(fā)〃腦阻塞〃在昭通市第一人民醫(yī)院住院治療（具

體不詳），后病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)未訴特殊不適.

輔助檢查：顱腦及腰椎核磁共振示：1、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠、半卵

圓中心多發(fā)缺血、腔隙性阻塞，腦萎縮.2、腰4椎體陳舊性壓縮性骨

折.3、腰椎骨質(zhì)增生，椎間盤退行性變，腰3/4、4/5椎間盤突出，

黃韌帶肥厚.4、舐管小囊腫.骨密度測定示：重度骨質(zhì)疏松.胸腰段正

側(cè)位片示：1、T8、9及L3、4椎體骨質(zhì)增生征兆.2、右中腹部類圓形

高密度影，多考慮鈣化灶，必要時建議進一步檢查.

目前診斷：

中醫(yī)診斷：腰痛病

證型：肝腎陰虛

精品???

西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥（急性期）

2、馬尾神經(jīng)綜合癥

3、腦阻塞后遺癥期

4、高血壓病3級，極高危組

5、2型糖尿病

6、高脂血癥

7、腦萎縮

8、腰4椎體陳舊性壓縮性骨折

9、前列腺增生

10、重度骨質(zhì)疏松

11、右腎囊腫

12、混合痔

入院后行針灸、推拿，拔罐、磁熱療法、中頻、中藥塌漬等對癥治療.

現(xiàn)患者仍覺腰舐及雙臂寬部酸痛不適伴雙下肢麻木脹痛及肛門會陰部

墜脹疼痛，納眠可，小便無力，大便干結(jié).查：普通情況可，各項生

命體征平穩(wěn)，心肺腹（-），BP：122/82nmllg,神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理

反射：存在，病理反射：未引出.?？茩z查：腰椎側(cè)彎，腰椎活動度

（前屈30°,后伸30。，擺布側(cè)彎25°,擺布旋轉(zhuǎn)30°）,雙側(cè)腰肌

精品???

緊張，L3-S1棘間棘旁壓痛，椎體無叩擊痛，挺腹試驗（+）,右下肢

直腿抬高及加強試驗（+）,左下肢直腿抬高試驗及加強試驗（+）,

雙側(cè)屈膝屈髓試驗（+）,雙側(cè)跟憎試驗（-），雙側(cè)〃4〃字試驗（+）,

骨盆別離和擠壓試驗（-），雙側(cè)足趾背伸試驗（-），雙側(cè)下肢肌力

V,無明顯肌肉萎縮.腰部疼痛視覺摹擬評分法（VAS）：為5分.

發(fā)言人：

XXX醫(yī)師：患者診治期間治療難點在于腰椎間盤突出癥合并馬尾

神經(jīng)綜合癥時雙下肢麻木脹痛及肛門會陰部墜脹疼痛，小便無力等癥

療效不佳，疑點在于患者年高體弱，病情復雜，治療方向及手段難明

確.

XX醫(yī)師：該患者目前主要考慮因腰椎間盤突出引起的馬尾綜合

征，而馬尾綜合征,是馬尾神經(jīng)局部或者全部受壓力或者牽張力損傷

而引起的以直腸、膀朧功能障礙、鞍區(qū)麻木，下肢感覺、運動功能

減退或者喪失的一組征侯，主要累及馬尾神經(jīng)上部，其發(fā)生率文

獻報導不一，為引起高度重視，故臨床上又稱為“腰椎間盤突出癥危

象〃.除腰椎間盤突出癥外，其他各種先天或者后天性因素，造成

的椎管相對或者絕對狹窄，假設壓迫馬尾神經(jīng)時，均可引起本征.

XXX住院醫(yī)師：臨產(chǎn)上馬尾綜合征大多數(shù)由巨大型椎間盤突出引

起，特別是中央型突出，或者突出后的髓核游離至椎管內(nèi)，所產(chǎn)生的

壓迫或者牽張性應力以及沖擊力，傷及馬尾神經(jīng)所致，而腰椎管狹

精品…

窄又常是馬尾綜合征發(fā)生的根抵’.本病可分為3種類型：1.驀地發(fā)

病，既往

精品…

無腰骸神經(jīng)痛的癥.2.腰骸神經(jīng)痛反復發(fā)作，在最后一次發(fā)作時,突

出產(chǎn)生了馬尾綜合征.3.馬尾綜合征緩慢加重，逐漸發(fā)生.除了腰椎

間盤突出以外，與其相關(guān)的醫(yī)源性損傷也能引起馬尾綜合征，應高

度重視，主要是暴力推拿，強力按摩，超分量腰椎牽引，腰硬聯(lián)合

麻醉，硬膜外穿刺椎管內(nèi)注藥以及旋轉(zhuǎn)復位，腰椎手術(shù)損傷“、椎管

造影術(shù)損傷和化學溶核術(shù)等.結(jié)合病史，考慮該患者為第二種類型.

XXX住院醫(yī)師：椎間盤急性突出時其突出物不僅壓迫馬尾神經(jīng)，

使馬尾神經(jīng)缺血、水腫加重,影響了正常腦脊液循環(huán).肥厚的黃韌帶也

可能將馬尾推向前方增生的椎體后緣、后縱韌帶擠壓.因此造成馬尾

神經(jīng)過度壓迫及血供障礙,浮現(xiàn)了相應的臨床病癥.應叮囑患者盡可

能不在背部墊小枕頭,平時宜采取屈曲側(cè)臥姿式.

XX住院醫(yī)師：推拿中的過屈手法會使腰椎極度前屈，結(jié)果脊椎前

方承受壓力,致髓核內(nèi)壓力增高,對本來較大的中央型突出勢必會使

突出物的體積進一步增大，向前方壓迫馬尾神經(jīng).過伸手法使腰椎極

度后伸,有可能使位于椎管前方的黃韌帶向前產(chǎn)生皺折,突向椎管內(nèi)，

使馬尾神經(jīng)先后同時受壓,極易加重馬尾神經(jīng)損傷.故對該患者應忌

用會使腰椎過屈類手法.

XXX住院醫(yī)師：在急性腰椎間盤突出時，病變椎間盤向后壓迫硬

脊膜囊，加之神經(jīng)根水腫使該平面靜脈叢發(fā)生淤血,椎管內(nèi)壓急劇增

高，此時如賦予力量不當?shù)南蛳鲁山切D(zhuǎn)牽引，易驀地加大病變椎間

精品

隙，使已突出之髓核或者椎間盤驀地向椎管內(nèi)徹底脫出游離,嵌壓在

硬

精品

脊膜囊中,壓迫馬尾神經(jīng)，于是不宜盲.目牽引.惟獨在椎管內(nèi)壓減少、

神經(jīng)根水腫及炎癥消除、粘連解除或者減輕后,方可行牽引治療.不合

理的牽引或者暴力按摩,馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根的過度牽拉,加重雙側(cè)馬

尾神經(jīng)及神經(jīng)根傷害.

XXX住院醫(yī)帥：有學者逋過大量病例證實慢性馬尾傷害的恢復與

手術(shù)時間無明顯關(guān)系，而急性馬尾傷害必須及早手術(shù).由于“久病之傷

窮必及腎〃，治以補腎通督為主,可加督灸療法.該治療方法能充分發(fā)

揮經(jīng)絡、腌穴、艾灸及藥物的綜合作用，具有補腎通督、溫陽柔筋、

壯骨透肌、祛寒除濕、破瘀散結(jié)、通痹止痛、調(diào)和陰陽的成效.腰舐

部督灸針對病位，直達病所，根據(jù)病因病機，標本兼治，發(fā)揮平衡陰

陽，抗御病邪，調(diào)整虛實的作用.

XXX主治醫(yī)師：腰椎間盤突出癥導致的馬尾綜合征，除了重視

腰部酸痛及鞍區(qū)麻木等病癥外，我們也要特殊注意患者目前小便艱難

無力及大便干的病癥.患者在住本科之前，屢次在市第一人民醫(yī)院泌

尿外科和肛腸科等相關(guān)科室住院治療，但病癥向來未緩解，所以我們

可以初步排除前列腺增生所引起的小便艱難.祖國醫(yī)學認為，“大腸者,

傳導之官,變化出焉〃，“小腸者，受盛之官，化物出焉〃,“膀膚者，

州都之官,津液藏焉,氣化那末能出矣〃，雖然大便的生成和排泄主要

由大小腸完成，小便的儲存排泄由膀膚完成，但二者均離不開腎的氣

化功能，所謂腎司開合主二便,二便異常當責于腎、膀膚、大小腸，治

以滋補肝腎、疏通太陽經(jīng)氣，可加針刺關(guān)元，該穴為小腸募穴能培本

精品…

固元,天樞、中極分別為大腸募穴和膀朧募穴能調(diào)節(jié)二便.從現(xiàn)代醫(yī)學

來看,本病的肛門會陰部墜脹疼痛是由于馬尾神經(jīng)損傷所致,馬尾神

經(jīng)根出于骸后孔,骼管裂孔上通于椎管,針刺八髏穴,雖然不是直接刺

激馬尾神經(jīng)，但是可以間接興奮骸尾神經(jīng)從起到調(diào)節(jié)二便的作用,此

外病程長的恢復較慢，診療過程中要對患者做好醫(yī)患溝通及心理疏

導.樹立患者的治療信心.

科主任XX副主任醫(yī)師：針灸采用局部取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合，

局部選取腰部夾脊穴,夾脊穴循行于腰背兩側(cè),乃諸陽經(jīng)會聚之處,取

之可振奮一身陽氣,疏通經(jīng)絡臟臟氣機循經(jīng)選取環(huán)跳、足三里以疏通

足少陽膽經(jīng)和足陽明胃經(jīng)經(jīng)氣，電針結(jié)合穴注當歸，共奏行氣活血、通

絡止痛之成效.中藥以白虎桂枝湯合用四妙散化裁，方中石膏、知母、

生地黃苦寒清熱,蒼術(shù)、防己、秦蕪、絡石藤祛風除濕，惹該仁、澤瀉

淡滲利濕，黃柏清熱燥濕,大黃、滑石利二便以化濕,桂枝、地龍通經(jīng),

牛膝引藥下行,共奏清熱利濕,通經(jīng)活絡之成效.牽引可使壓迫神經(jīng)根

的突出物發(fā)生位移,而使受壓神經(jīng)根局部解除壓迫.理療可發(fā)揮磁療、

脈沖和中藥的協(xié)同作用，活血化癖、祛風通絡,減輕組織及神經(jīng)水腫，

加速血液循環(huán)，促進無菌性炎癥吸收,到達通經(jīng)活絡消炎鎮(zhèn)痛作用.辨

證施藥輔以針灸治療，可以消除神經(jīng)水腫去除氧自由基，恢復正常血

液循環(huán)和腦脊液循環(huán),為神經(jīng)細胞再生提供良好的內(nèi)外環(huán)境.電針能

使組織的興奮性和傳導性增高，使血液自我表現(xiàn)循環(huán)加快，水腫消除，

通過電針的刺激作用，激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)功能,通過綜合治療到達康復的

目的.該患者的臨床病癥,屬于中醫(yī)的虛癥范疇,如?素問?逆調(diào)論?日

精品…

“榮氣虛那末不仁，衛(wèi)氣虛那末不用，榮衛(wèi)懼虛那末不仁,且不用，肉

如故也.〃？景岳全書?非風?又說“氣虛那末麻,血虛那末木.〃而腰

痛、下肢放射痛等等，那末是虛中夾實,因此對的治療原那末是固本為

主，驅(qū)邪為輔.腰舐部督灸獨取督脈腰舐段，理由有三：其一，腰椎間

盤突出癥的主要病變部位在脊柱腰舐段，屬“督脈病〃，根據(jù)“督脈

生病治督脈，治在骨上〃直對病所，效專力宏,其二，腰突癥其本為

先天稟賦缺乏，腎精虧虛，腰府失養(yǎng),其標為風、寒