結(jié)直腸鋸齒狀息肉Serratedpolypsofthecolonandrectum-05結(jié)直腸鋸齒狀息肉鋸齒狀息肉(serratedpolyps)壹組異質(zhì)性病變，具有不壹樣的大體、組織學(xué)和分子遺傳學(xué)特性；通過(guò)serratedpathway發(fā)展為癌上皮成分以鋸齒狀(燕尾狀或星狀)構(gòu)造為特性WHO分類：增生性息肉(hyperplasticpolyps,HPs)廣基鋸齒狀腺瘤/息肉(sessileserratedadenoma/polyp,SSA/P)withorwithoutcytologicaldysplasia老式型鋸齒狀腺瘤(traditionalserratedadenoma,TSA)鋸齒狀病變專家共識(shí)推薦規(guī)范在Cleveland舉行，由美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)支持、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)贊助專家組組員：endoscopy,surgery,pathology,epidemiology,and/ormolecularaspects鋸齒狀病變專家共識(shí)推薦規(guī)范Pathology1、Serratedlesionsofthecolorectumshouldbeclassifiedhistologicallyashyperplasticpolyp(HP),sessileserratedadenoma/polyp(SSA/P)withorwithoutcytologicdysplasia,ortraditionalserratedadenoma(TSA).2、SSA/PandTSAarepre-cancerouslesions.3、SSA/PisdistinguishedfromHPpathologicallybyfindingsofcryptdistortion,particularlyinthecryptbase,inSSA/P.SSA/p。Werecommendthatasingleunequivocalarchitecturallydistorted,dilated,and/orhorizontallybranchedcrypt,issufficientforadiagnosisofSSA/P.MostlargeserratedlesionsintheproximalcolonareSSA/Ps.4、SSA/PwithcytologicaldysplasiaisamoreadvancedlesionintheprogressiontocancercomparedtoSSA/Pwithoutcytologicaldysplasia.結(jié)直腸鋸齒狀息肉鋸齒狀病變(serratedlesions)的真正發(fā)病率，尤其是結(jié)腸近段，也許高于先前的報(bào)道；相稱數(shù)量的內(nèi)鏡醫(yī)師遺漏了半數(shù)以上的鋸齒狀病變。結(jié)直腸鋸齒狀病變是1/3結(jié)直腸癌的前驅(qū)病變（癌前病變）。源于鋸齒狀病變的癌常發(fā)生于近端結(jié)腸。結(jié)直腸鋸齒狀病變根據(jù)WHO原則病理學(xué)分三大類，即增生性息肉(HPs)、廣基型鋸齒狀腺瘤/息肉(SSA/P)伴或不伴細(xì)胞異型增生及老式型鋸齒狀腺瘤(TSA)。近年來(lái)對(duì)SSA/P的診斷閾值趨向減少，認(rèn)為在MVHP背景中雖然是有1個(gè)確定的構(gòu)造扭曲、擴(kuò)張和/或水平分支的SSA/P樣隱窩，也可以診斷SSA/P(AmJGastroenterol.,107(9):1315–1330)。結(jié)直腸鋸齒狀息肉SSA/P和TSA是惡性前病變，而SSA/P是結(jié)直腸癌重要的鋸齒狀前驅(qū)病變。結(jié)直腸鋸齒狀病變的內(nèi)鏡體現(xiàn)獨(dú)特，壹般不如經(jīng)典腺瘤性息肉易發(fā)現(xiàn)。近端至乙狀結(jié)腸病變或所有直乙狀結(jié)腸病變＞5mm，應(yīng)完全切除。鋸齒狀息肉切除後隨訪監(jiān)測(cè)，減少間隔性結(jié)直腸癌。目錄壹、增生性息肉(HPs)二、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉(SSA/P)三、老式鋸齒狀腺瘤(TSA)臨床體現(xiàn)增生性息肉(HPs)結(jié)腸遠(yuǎn)端（左半結(jié)腸）最常見，占鋸齒狀息肉的75%，可以單發(fā)或多發(fā)，常發(fā)生于直腸乙狀結(jié)腸。為廣基病變，壹般＜0.5cm,罕見超過(guò)1cm內(nèi)鏡下珠狀晶瑩透明，扁平狀組織病理學(xué)增生性息肉(HPs)三種類型具有分布和分子學(xué)的差異可分為3中類型，即微泡型、富于杯狀細(xì)胞型及黏液減少型，這些亞型無(wú)臨床意義，常規(guī)診斷不規(guī)定細(xì)分。GCHP總是左半結(jié)腸，而MVHP左半最常見，但全結(jié)腸均可見細(xì)胞學(xué)“成熟”，隱窩拉長(zhǎng)伴程度不等的鋸齒狀隱窩筆直拉長(zhǎng)，增生區(qū)位于下三分之壹隱窩上皮假乳頭狀，即腺腔呈鋸齒狀隱窩基底狹窄，鋸齒狀構(gòu)造重要位于表面。結(jié)直腸鋸齒狀息肉增生性息肉重要的特性胞核圓或卵圓，無(wú)復(fù)層，核質(zhì)比小核仁不明顯核分裂底部三分之壹明顯隱窩對(duì)稱、大小壹致，拉長(zhǎng)、狹窄，抵達(dá)粘膜肌HPs—MVHP(left)12結(jié)直腸鋸齒狀息肉borderlinesessileserratedlesionA.介于HP和SSA/P之間，僅有隱窩擴(kuò)張；B.SSA/P13目錄壹、增生性息肉(HPs)二、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉(SSA/P)三、老式鋸齒狀腺瘤(TSA)臨床體現(xiàn)廣基鋸齒狀腺瘤/息肉(SSA/P)少有臨床癥狀近端結(jié)腸常見超半數(shù)＞5mm，10-20%＞1cm，＞1cm的鋸齒狀息肉大部分都為SSA/P（約66.2%）。扁平至廣基，表面光滑，黃梨色，邊界模糊組織病理學(xué)SSA/P15-25%細(xì)胞學(xué)溫和，隱窩拉長(zhǎng)伴明顯的鋸齒狀特性：正常隱窩構(gòu)造扭曲，導(dǎo)致增生帶變化，增生帶位于隱窩壹側(cè)----不對(duì)稱增生，這現(xiàn)象也稱隱窩異常劃分(cryptcompartmentalizationaberration,CCA)；Ki67標(biāo)識(shí)更突出增生帶（如圖，左邊具有HP成分）隱窩基底部擴(kuò)張、形狀異常—“L”或倒“T”型組織病理學(xué)--SSA/P（續(xù)）核圓或卵圓，和混合筆桿樣核，核非經(jīng)典不明顯，常呈泡狀核、核仁明顯核分裂見于隱窩任何部分，中部和淺表更多見超半數(shù)的隱窩成熟障礙有些區(qū)域隱窩筆直，類似MVHP，但局限性病變的二分之壹；結(jié)直腸鋸齒狀息肉SSA/P診斷原則有不壹樣的意見：增生性息肉(MVHP)與SSA/P的辨別以及診斷SSA/P需要特性性隱窩的分布范圍和數(shù)量原則是比較困難的問題美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)指南提議假若1個(gè)隱窩具有SSA/P的特性，就可診斷SSA/P；而WHO()的原則是至少3個(gè)或相鄰2個(gè)特性性隱窩，可診斷SSA/P。SSA/P在息肉狀病變中的比例實(shí)際并不低，14.7%。鋸齒狀息肉漏診率仍然很高。結(jié)直腸鋸齒狀息肉SSA/P壹般可以沒有細(xì)胞學(xué)的異型性，但SSA/P在朝向癌進(jìn)展的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)異型。SSA/P的這種異型性除了體現(xiàn)為經(jīng)典腺瘤的異型增生(細(xì)長(zhǎng)的核和嗜堿性胞質(zhì))外，更多見的是核仁明顯、泡狀核、嗜酸性胞質(zhì)的立方細(xì)胞----鋸齒狀異型增生(serrateddysplasia)這些進(jìn)展期病變較早的文獻(xiàn)稱“mixedSSA/P-tubularadenoma”，由于這些病變的細(xì)胞學(xué)異型區(qū)域的分子機(jī)制與經(jīng)典腺瘤不壹樣，它更具有侵襲性，因而適于稱“SSA/Pwithcytologicaldysplasia”。結(jié)直腸鋸齒狀息肉伴細(xì)胞異型性的SSA/P特性：非異型增生性HP或SSA鋸齒狀成分和異型增生性成分，如經(jīng)典腺瘤、TSA或形態(tài)學(xué)上多種獨(dú)特的非TSA型異型增生。兩種成分顯示類似的分子生物學(xué)體現(xiàn)特性，比經(jīng)典腺瘤更具有侵襲性，是進(jìn)展至癌的中間環(huán)節(jié)。SSA/PSSA/P21SSA/PAHPpSSAtype1-3(B-D)22結(jié)直腸鋸齒狀息肉SSA/P隱窩擴(kuò)張和隱窩基底鋸齒狀SSA/P隱窩擴(kuò)張和隱窩基底鋸齒狀SSA/PSSA/PSessileserratedadenomaofappendix25SessileserratedadenomaofappendixSessileserratedadenomaofappendix26SessileserratedadenomaofappendixSSA/Pwithcytologicaldysplasia27SSA/PwithcytologicaldysplasiaSSA/Pwithcytologicaldysplasia28SSA/Pwithcytologicaldysplasia29MixedpolypborderlinesessileserratedlesionA.介于HP和SSA/P之間，僅有隱窩擴(kuò)張；B.SSA/P30borderlinesessileserratedlesion鋸齒狀息肉診斷的小提議部分鋸齒狀病變的診斷需結(jié)合部位和息肉的大小，下面列出我們碰到令人困惑的鋸齒狀息肉時(shí)有助于診斷的提議1、假如病變整體形態(tài)是增生性息肉的形態(tài)，但位于右半結(jié)腸或橫結(jié)腸，我們會(huì)躊躇與否診斷為增生性息肉，尤其當(dāng)息肉較大（＞0.5cm），這些病例我們會(huì)仔細(xì)尋找隱窩深部有無(wú)鋸齒狀構(gòu)造，隱窩擴(kuò)張，發(fā)現(xiàn)壹種擴(kuò)張的隱窩就足以讓我們?cè)\斷SSA。并且仔細(xì)尋找神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，SSA很少找到。

2、增生性息肉的鋸齒狀構(gòu)造僅限于隱窩的上部，壹般可見明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，盡管SSA可以發(fā)生于左半結(jié)腸，但相對(duì)少見。假如壹種較小的（＜0.5cm）位于左半結(jié)腸的息肉有這些特性，我們將其歸為增生性息肉。

3、大的（＞0.5cm）、發(fā)生于左半結(jié)腸的增生性息肉也許診斷時(shí)需附上這樣的備注：這些息肉比小的（＜0.5cm）增生性息肉也許需要更親密的內(nèi)鏡隨訪（間期不確定）。

4、有人更喜歡對(duì)那些不能完全滿足SSA診斷原則的病例使用“伴SSA特性的鋸齒狀息肉”這些病例多發(fā)展為SSA。目錄壹、增生性息肉(HPs)二、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉(SSA/P)三、老式鋸齒狀腺瘤(TSA)臨床體現(xiàn)老式鋸齒狀腺瘤(TSA)較少見，1-2%，重要位于遠(yuǎn)端結(jié)腸內(nèi)鏡下類似經(jīng)典腺瘤，不過(guò)較SSA/P更鮮紅、更突起（肥大），偶有蒂組織病理學(xué)老式鋸齒狀腺瘤(TSA)TSA：整體觀呈復(fù)雜性絨毛狀構(gòu)造，伴細(xì)胞學(xué)異型，而有別于經(jīng)典腺瘤或SSA/P伴細(xì)胞異型特性(hallmark)：深部裂隙樣鋸齒狀構(gòu)造，嗜酸性胞質(zhì)，異位隱窩形成(ectopiccryptformation,ECF)，即隱窩基底遠(yuǎn)離粘膜肌TSA重要的鑒別特性病變息肉樣或有蒂，深染筆桿樣核、復(fù)層、核仁明顯核分裂達(dá)淺表區(qū)胞質(zhì)嗜酸性異位隱窩形成(ECF)局灶異型性(低或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤)TSA36TSATSA37TSA