患者，女，46歲，因發(fā)熱半月，咳嗽、黃痰10天，氣促6天，于2021-09-30入住我院。起病以來，無咽痛、鼻塞。無喉間哮鳴，無下肢水腫。大小便正常。既往體健。無慢性咳嗽氣喘史。間有鼻塞，清涕出現(xiàn)。入院時查體：T:37.5℃，P:112次/分，R:22次/分，BP:140/88mmHg，神清，無明顯氣急，口唇無紫紺。咽紅，雙肺呼吸對稱，語音傳導(dǎo)正常，叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕羅音，無胸膜摩擦音。心界叩診無擴大，心率112次/分，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未及。雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。血常規(guī)：WBC:8.01×109/L，N:78.6%，RBC:4.17×1012/L,HB:118g/L,PLT:519×109/L，嗜酸細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(%EOS)：正常血沉:125mm/h，CRP:6.718mg/dl，肺炎支原體抗體正常，肺炎衣原體抗體(+〕。生化II:正常。痰涂片示G+鏈球菌：少量，G-桿菌;少量，未見真菌，未見抗酸桿菌。痰細(xì)菌培養(yǎng)：無致病菌生長。心電圖示竇性心動過速。心臟彩超未見明顯異常。胸片示考慮右上肺條片狀陰影，右肺門影增濃。胸部CT示以右肺為主雙肺多量大片狀陰影。支氣管激發(fā)試驗陰性。入院后予頭孢曲松+阿奇霉素抗感染，順爾寧抗炎及止咳化痰對癥治療。10月5日復(fù)查血常規(guī)WBC:3.80×109/L，N:60.5%，%EOS：正常血沉:103mm/h，CRP:1.238mg/dl，肺炎衣原體抗體(+)10月6日停頭孢曲松，加莫西沙星。10月12日復(fù)查肺炎支原體抗體1:10240，衣原體抗體〔土〕，血沉:52mm/h，CRP正常。曾行支氣管鏡檢查，見支氣管粘膜廣泛充血明顯。加可必特+普米克霧化，咳嗽氣喘病癥緩解。10月16日復(fù)查胸片示病灶較前吸收，予出院。出院帶藥阿奇霉素加莫西沙星×7天訴出院后仍間斷有咳嗽,白天在聞及異味時出現(xiàn)，時有夜間咳嗽。出現(xiàn)鼻塞,噴嚏。復(fù)查胸CT原病灶根本吸收。肺炎支原體抗體1:10240過敏原測試：塵螨++，IgE：++2021年11月曾到廣州呼研所：查誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞98%。血常規(guī)正常。支氣管激發(fā)試驗陰性。肺炎支原體抗體(MP-Ab)：1:25602021-11-20慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量粘痰。X線胸片正常肺通氣功能正常，氣道高反響性檢測陰性，PEF日間變異率正常。痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例≥0.03。排除其它嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病?？诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素有效。予信必可都保80μg:4.5μg，1吸吸入b.i.d內(nèi)舒拿噴鼻劑2噴，日一次惠菲寧10ml口服t.i.d7天

莫西沙星片400mg口服q.d7天

10mg順爾寧10mg口服q.n30天經(jīng)治療病癥好轉(zhuǎn)?；颊咦约焊臑殚g斷吸入信必可。2021-01-06，出院二月余。因咳嗽，黃綠痰三天，伴夜間氣喘，不能平臥，聞及喉部喘鳴音一天，再次門診。咽紅，雙扁1度，心率112次/分，左肺聞及散在哮鳴音。查胸部正位片

：未見實變影

血常規(guī)Ⅰ(扎手指)：正常嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽喘息氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細(xì)胞咳嗽EBCVA典型哮喘咳嗽受體敏感性氣道反應(yīng)性肺功能BALF嗜酸細(xì)胞誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞典型哮喘發(fā)生率治療Asthma↑↑↑↓↑↑支氣管擴張劑＋激素CVA↑↑↑↓↑30％支氣管擴張劑＋激素EB↑↑↑激素AC↑抗組胺＋激素莫西沙星氯化鈉注射液

400mg靜點

q.d2天

甲強龍／甲潑尼龍粉針劑40mg輸液接瓶

q.d2天繼美卓樂20mg/日，口服4天。莫西沙星400mg/日，口服4天順爾寧10mg口服

q.n160μg信必可都保1吸，日二次2021-10-19肺炎支原體抗體(MP-Ab)1:102402021-11-22肺炎支原體抗體(MP-Ab)1:102402021-01-20肺炎支原體抗體(MP-Ab)：1:25602021-01-19血常規(guī)：嗜酸細(xì)胞百分?jǐn)?shù)(%EOS)7.6%2021年1月-3月160μg信必可1吸，日1-2次。間斷服順爾寧。2021年3月停順爾寧。聞及煙味時有咳嗽，無夜間氣喘。2021年5月曾再次到廣州呼研所查誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞45%，血常規(guī)正常。肺炎支原體抗體(MP-Ab)：1:2560。支氣管激發(fā)試驗未做2021年4月份外出旅游時在廟里聞及香煙味時出現(xiàn)咳嗽，回來后咳嗽加重，夜間有時氣喘。改160μg信必可1吸日二次順爾寧10mg口服q.n再次教育患者規(guī)律用藥，不要自行停藥或減量。近二次復(fù)診，患者訴加用順爾寧后病癥明顯緩解。至今無明顯咳嗽，無氣喘發(fā)作。1970年Berkovich首次推測MP可能在哮喘發(fā)病中有一定作用。近年MP感染與哮喘的關(guān)系已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點。近幾年很多的臨床觀察與研究發(fā)現(xiàn)，

MP感染不但引起呼吸系統(tǒng)炎癥，且與哮喘密切相關(guān)。Martin等研究發(fā)現(xiàn)，鼠感染MP后，可誘導(dǎo)氣道高反響性和氣道炎癥，較對照組有顯著差異。最近多個研究顯示：中重度哮喘患兒血清MP－IgM測定18－22%陽性。哮喘急性發(fā)作住院患者中3.3%－15%陽性。首次發(fā)作哮喘中MP感染率為50%。且首次哮喘發(fā)作患者中，MP陽性者，57%發(fā)生反復(fù)哮喘發(fā)作。急性MP感染肺炎經(jīng)恢復(fù)幾個月后，通過呼吸道分泌物還能檢測到MP，即使有效抗菌藥物治療后仍能從呼吸道分泌物中培養(yǎng)出MP。Hardy觀察了MP感染肺炎患者1－2年，發(fā)現(xiàn)其肺部結(jié)構(gòu)異常，小氣道阻塞明顯高于對照組。國外尚有學(xué)者對50例MP感染患者進行1.5－9.5年跟蹤，發(fā)現(xiàn)肺功能下降，小氣道有阻塞。MP持續(xù)感染導(dǎo)致氣道反響性增高，機制可能是MP難以徹底鏟除，導(dǎo)致慢性炎病癥態(tài)，使哮喘反復(fù)發(fā)作。4.嗜酸細(xì)胞〔EOS)和嗜酸細(xì)胞陽離子鐵蛋白EOS是呼吸系統(tǒng)變態(tài)反響過程中關(guān)鍵的效應(yīng)細(xì)胞，EOS氣道炎癥是哮喘的特征之一。MP引起嚴(yán)重哮喘患者的肺活檢顯示：EOS在支氣管、細(xì)支氣管周圍形成套狀浸潤，同時肺泡灌洗液中EOS明顯高于對照組。說明MP感染促使氣道內(nèi)EOS聚集，活化功能增強，以上支持MP感染在哮喘中發(fā)病中起一定作用。AdaptedfromNationalInstitutesofHealthGlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention:APocketGuideforPhysiciansandNurses.PublicationNo.95-3659B.Bethesda,MD:NationalInstitutes

ofHealth,1998;BjermerLRespirMed2001;95:703-719.哮喘本質(zhì)上是一種炎癥反響疾病炎癥反響導(dǎo)致氣管收縮及氣道高反響性，從而產(chǎn)生病癥對輕中度哮喘病人應(yīng)首先進行控制炎癥的治療ICS=inhaledcorticosteroids;OCS±ICS=receivedoralcorticosteroidswithorwithoutICSAdaptedfromLouisRetalAmJRespirCritCareMed2000;161:9-16.20,00010,0001,000100101Eosinophil

103/g

sputumControl

group輕到中度哮喘ICS

low-dose(n=10)ICS

high-dose(n=15)OCS

(n=10)OCS±ICS

(n=7)重度哮喘p<0.01p<0.001p<0.001p<0.01n=74*p<0.02vs.normalindividuals;**p<0.05vs.normalindividuals

AdaptedfromPavordIDetalAmJRespirCritCareMed1999;160:1905-1909putum

CysLTlevels

(ng/ml)Controls

(n=10)6.4Allpatientswithasthma(n=26)9.4*Patientswithpersistentasthma

(n=10)11.4**Patientswith

acuteattacks

(n=12)13*吸入糖皮質(zhì)激素對痰中白三烯水平的影響block

steroid-

sensitive

mediatorsblocksthe

effectsof

CysLTs吸入激素孟魯司特Thesliderepresentsanartisticrendition.AdaptedfromPeters-GoldenM,SampsonAPJAllergyClinImmunol2003;111(1suppl):S37-S42;BisgaardHAllergy2001;56(suppl66):7-11.對類固醇敏感的介質(zhì)

playakeyrole

inasthmatic

inflammation光胱氨酰白三烯playakeyrole

inasthmatic

inflammation類固醇不能抑制有病癥的哮喘病人氣道中的半胱氨酰白三烯的形成雙通道哮喘發(fā)作減少68%〔病人%/年,p=0.001)順爾寧

顯著改善哮喘的長期控制順爾寧

顯著改善哮喘的短期控制(p=0.01)一項為期2年的對701例輕到中度持續(xù)性哮喘合并過敏性鼻炎、使用ICS或ICS+LABA控制無效的哮喘病人的觀察性研究顯示12.BorderiasL,MincewiczG,PaggiaroPetal.Presentedatthe15thAnnualCongressoftheEuropeanRespiratorySociety.September17-21,2005;Copenhangen,Denmark.

減少哮喘發(fā)作78%〔病人%/年,p=0.001)與單用ICS相比，參加順爾寧顯著改善哮喘長期控制與單用ICS相比，參加順爾寧顯著降低哮喘相關(guān)資源的使用在一項為期2年的對701例輕到中度持續(xù)性哮喘合并過敏性鼻炎、使用ICS或ICS+LABA未能控制的病人觀察中發(fā)現(xiàn)減少住院75%〔病人%/年,p=0.001)減少急診就醫(yī)79%〔病人%/年,p=0.001)12.DalNegroRW,BorderiasL,ZhangCetal.Complementaryanti-inflammatorytherapyprotectsagainstasthmaattacksinpatientswithPreviouslyinadequatelycontrolledmildasthma.PosterpresentedattheAmericanThoracicSociety(ATS)InternationalConference;SanDiego,California,USA:May19-24,2006.12BorderiasL,MincewiczG,PaggiaroPetal.Presentedatthe15thAnnualCongressoftheEuropeanRespiratorySociety.September17-21,2005;Copenhangen,Denmark.

所有病人〔包括使用ICS或ICS+LABA〕哮喘發(fā)作均有顯著下降，分別為68%〔p=0.001〕和63%〔p<0.001〕ICS順爾寧

LABA哮喘發(fā)作率6.8%哮喘發(fā)作率4.4%LABA對降低哮喘發(fā)作無附加作用P=NS對344名輕到中度持續(xù)性哮喘合并季節(jié)性過敏性鼻炎需要聯(lián)合治療的患者亞組分析ICS順爾寧

13.DalNegroRW,BorderiasL,ZhangCe