胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)

2021年版目錄影像學(xué)判斷腫瘤可切除的標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)腸系膜上靜脈-門(mén)靜脈扭曲腹腔干、肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪間隙清晰2021年胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)胰頭癌胰體尾癌累及全胰或胰內(nèi)多發(fā)腫瘤2021年胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)胰十二指腸切除+廣泛淋巴結(jié)清掃ANNALSOFSURGERYVol.229,No.5,613–624患者數(shù)NodedisectionR0收獲的淋巴結(jié)數(shù)目并發(fā)癥死亡率（%）輔助治療生活質(zhì)量實(shí)際生存PredrazzolietalEnbloc75%P<0.03相似NONA4年，NSPD4013.3512%PD/ELND4119.856%YeoetalSequential90%P=0.001LOS,DGE,瘺，創(chuàng)傷感染YESValidatedtool,無(wú)變化，平均2年5年，NSPD81173.710%PD/ELND8228.52.525%NimuraetalEnblocNA輸血，腹瀉NONOValidatedtool3年，NSPD5113028.5%PD/ELND5040216%FamelletalSequential79%P<0.01輸血、腹瀉、排便控制YESValidatedtool,Poorat4mon5年，NSPD3815016.5%PD/ELND3436316.4關(guān)于淋巴結(jié)清掃的薈萃分析擴(kuò)大的淋巴切除其5年生存率并無(wú)明顯改善，而且增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)EvansDBetal.AnnSurgOncol.2021Jul;16(7):1736-44.擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃未能改善5年生存率Xuetal.WorldJournalofSurgicalOncology2021,11:311擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃增加了并發(fā)癥發(fā)生率Xuetal.WorldJournalofSurgicalOncology2021,11:311目錄2021年胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)局部可能切除的胰腺癌患者可從新輔助放化療中獲益聯(lián)合靜脈切除如能到達(dá)R0切除，那么患者的預(yù)后與靜脈未受累及的患者相當(dāng)聯(lián)合動(dòng)脈切除不能改善患者的預(yù)后推薦2021年胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)胰腺癌聯(lián)合血管切除NakaoA,etal.WorldJSurg2006;30(6):976–982RiedigerH,etal.JGastrointest.Surg2006;10(8):1106–1115MartinIIRCG.,etal.ArchSurg.2021;144(2):154-159胰腺癌聯(lián)合血管切除OS：26.50月

vs23.43月.P=0.18(n=141)TsengJF,etal.JGASTROINTESTSURG2004;8:935–950GlanemannM.etal.WorldJournalofSurgicalOncology2021,6:123.附加門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈切除未增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，如手術(shù)切緣陰性，則患者有望獲得較長(zhǎng)時(shí)間的生存胰十二指腸切除附加同時(shí)動(dòng)脈切除？GlanemannM.etal.WorldJournalofSurgicalOncology2021,6:123.StitzenbergKB,etal.AnnalsofSurgicalOncology2021;15(5):1399–1406NCCN胰腺癌指南-可切除性評(píng)估近年來(lái)美國(guó)的血管切除率在上升總的血管切除率4%，從0.7%增加到6%血管切除伴隨并發(fā)癥增加目錄2021年胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)推薦2021年胰腺癌綜合診治中國(guó)專家共識(shí)AnnSurg2003；238：894-905變革早已出現(xiàn)在乳腺癌的治療中晚期結(jié)直腸癌的生存期演變：

多學(xué)科綜合治療的結(jié)果

012345100500%survivingYearsafterdiagnosisofcolorectalmetastases2021chemotherapyMediansurvival>24months5yearsurvival9%3%19982021overall(Surgery+Chemo)Mediansurvival~36months5yearsurvival20%20%9%PostonGJ.EJSO2005;31:325-30研究研究患者數(shù)中位生存期（月）GITSG（1985）4921.0EORTC（1999-2008）11417.1ESPAC-1（2004）28920.1RTOG-9704（2008）38820.5CONCO-001（2008）36822.8ESPAC-3（2010）100023.6JASPAC-01385>30？胰腺癌治療策略的演進(jìn)目錄可切除

10-20%局部晚期40%轉(zhuǎn)移性40%胰腺癌類型患者比例mOS（月）5YOS（%）可切除15-20%15-195-20%局部晚期20-40%6-100轉(zhuǎn)移40-60%3-60YeoCJ,etal.AnnSurg.1997;225:621-33.MuDQ,etal.WorldJGastroenterol2004;10:906-9.ShibataK,etal.Pancreas2005;31:69-73.如何減少?gòu)?fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存？新輔助治療化放療化療輔助治療化放療化療新輔助治療仍缺乏高質(zhì)量循證證據(jù)支持2021年中國(guó)專家共識(shí)推薦如何減少?gòu)?fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存？新輔助治療化放療化療輔助治療化放療化療輔助化放療的有效性尚未得到證實(shí)MST(n=218)化放療組

24.5m

vs觀察組19.0m（NS）MST(n=541)化放療組

15.9m

vs觀察組17.9m（NS）EORTCESPAC-1AnnalsofSurgery.1999;230:776-784Neoptolemos,NEngl

JMed,2004EORTC研究N=218MST24.5mvs.19.0m(p=0.21)2yOS41%vs.51%(p=0.21)輔助CRT組觀察組AnnalsofSurgery.1999;230:776-784多中心、隨機(jī)對(duì)照III期臨床研究549例胰腺癌切除病例隨機(jī)分為4組：Neoptolemos,NEngl

JMed,2004ESPAC-1試驗(yàn)設(shè)計(jì)化療：5-FU425

mg/m2bolus，CF20mg/m2，d1-5，q28d，

6cycles放療：20GyESPAC-1研究結(jié)果:輔助化療優(yōu)于觀察組

但輔助化放療價(jià)值不能明確化療未化療P值MST20.1月15.5月0.009化放療未化放療MST15.9月17.9月NeoptolemosetalLancet2001andNEJM2004由于試驗(yàn)實(shí)施、結(jié)果報(bào)道的嚴(yán)重瑕疵，以及缺乏對(duì)放療質(zhì)控，該試驗(yàn)結(jié)果受到質(zhì)疑，因此，不能由此結(jié)果否認(rèn)包含5-FU的化放療作為輔助治療的合理性，需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)進(jìn)一步研究證明。胰腺癌輔助化療是否可以降低復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)生存？胰腺癌輔助化療的變遷200520212021吉西他濱單藥成為標(biāo)準(zhǔn)5FU/LV與GEM療效相似，GEM平安性更好S-1優(yōu)效于吉西他濱，可作為亞洲標(biāo)準(zhǔn)治療5FU/LVvs.GemESPAC1Neoptremos/2021S-1vs.GEMJASPAC01Uesaka/2021NeuhausP,etal.JClinOncol2021;26(15S):(AbstrLBA4504).NeoptolemosJP,etal.NEnglJMed2004;350:1200–1210.5Y生存率輔助化療組

21%

vs觀察組9%5Y生存率輔助化療組29%vs觀察組

11%CONKO-001ESPAC-3CONKO-001研究胰腺癌R0或R1切除N=354R吉西他濱〔n=179〕1000mg/m2d1,8,15q28dx6觀察〔n=175〕分層因素:R0vR1T1/2vT3/4N+vN-主要終點(diǎn):

DFS次要終點(diǎn):

毒性，生活質(zhì)量，OSOettleH,etal.JAMA2007;297:267-277NeuhausP,etal.JClinOncol2021;26(15S):(AbstrLBA4504)GEM觀察pDFS13.4m6.9m<0.001OS22.3m20.2m<0.0015YOS21%9%<0.00110YOS12.2%7.7%0.01ESPAC-3研究胰腺癌經(jīng)根治切除N=1088R吉西他濱〔n=537〕1000mg/m2d1,8,15q28dx65FU/FA〔n=551〕5FU425mg/m2FA20mg/m2d1-5q28dx6FUFAGEMPMST23.0m23.6m0.39SAE9752<0.0015-FU/FA與吉西他濱兩組總生存相當(dāng)，平安性、耐受性、依從性、劑量強(qiáng)度以及嚴(yán)重不良反響方面吉西他濱組更好。NeoptolemosJP,etal.JAMA2021;304:1073-1081.JASPAC01研究R吉西他濱〔n=191〕1000mg/m2d1,8,15q28d每4周重復(fù)，共6個(gè)周期〔24周〕

S-1(n=187)80,100,120mg*/d，d1-28每6周重復(fù)，共4個(gè)周期〔24周〕UICC(第6版)≤II期，或III期伴腹腔動(dòng)脈切除的患者

R0或R1切除分層因素研究中心R0/R1N0/N1*根據(jù)體外表積〔m2〕：BSA<1.25m2,1.5m2>BSA≥1.25m2,BSA≥1.5m22yOS（95%CI）MSTS-170%（63-76）未達(dá)到GEM53%（46-60）25.9月HR=0.54[99.8%CI,0.35-0.83]非劣效性p<0.0001優(yōu)效性p<0.0001〔log-ranktest〕2021ASCOGI吉西他濱單藥吉西他濱單藥，每周期的第1，第8日，第15日，靜脈輸注1000mg/m2，每4周重復(fù)，給藥至6個(gè)月〔GradeA〕5-FU/LV5-FU/LV，每周期第1日至第5日，每日靜脈輸注亞葉酸20mg/m2，5-FU425mg/m2，每4周重復(fù)，給藥至6個(gè)月〔GradeA〕S-1單藥S-1單藥，每周期第1日至28日，口服80-120mg/日，每6周重復(fù)，給藥至6個(gè)月〔GradeA〕基于CONKO-001/ESPAC-3/JASPAC01

研究結(jié)果，共識(shí)推薦吉西他濱單藥〔GradeA〕替吉奧膠囊單藥〔GradeA〕5-FU/LV〔GradeA〕局部體力狀態(tài)較好的患者，可采用含吉西他濱和/或替吉奧膠囊的聯(lián)合化療方案〔Gra