慢性穩(wěn)定型心絞痛護理查房最新指南與實踐結(jié)合全流程、詳案展示作者：疾病定義慢性穩(wěn)定型心絞痛是心肌暫時性缺血引起的一種臨床綜合征，具有以下特點：由運動或情緒等誘發(fā)特征為短暫胸痛休息或含服硝酸甘油后癥狀可緩解癥狀表現(xiàn)相對穩(wěn)定，無明顯進展流行病學(xué)70%+慢性穩(wěn)定型占比在所有心絞痛患者中，慢性穩(wěn)定型心絞痛占比超過70%45歲+高發(fā)年齡段45歲以上人群患病率明顯增加，男性早于女性↑6%年增長率全球冠心病發(fā)病率每年上升約6%，發(fā)展中國家增速更快病因與危險因素動脈粥樣硬化冠狀動脈內(nèi)脂質(zhì)沉積，形成斑塊，導(dǎo)致血管腔狹窄高血壓長期血壓升高增加心臟負(fù)荷，加速動脈硬化吸煙煙草中有害物質(zhì)損傷血管內(nèi)皮，促進斑塊形成糖尿病血糖控制不佳加速血管病變，是獨立危險因素高脂血癥血脂異常促進斑塊形成，尤其是LDL-C升高發(fā)病機制供需失衡是核心機制冠狀動脈狹窄血管腔狹窄≥50%，血流受限心肌供氧減少血流減少導(dǎo)致氧氣供應(yīng)不足需氧量增加運動、情緒激動等誘發(fā)耗氧上升臨床表現(xiàn)疼痛特點胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛常向左上肢、頸部、下頜放射持續(xù)時間通常少于10分鐘緩解方式休息后癥狀可自行緩解含服硝酸甘油可迅速緩解發(fā)作頻率相對穩(wěn)定誘發(fā)因素體力活動（尤其是上坡、爬樓）情緒激動或精神緊張飽餐后、寒冷環(huán)境中臨床分級（CCS分級）I級日常活動不引起心絞痛，僅在劇烈、持久或突然活動時發(fā)生II級稍微限制日?；顒樱缈觳叫凶?、爬樓、飯后上坡時發(fā)生III級日?；顒用黠@受限，如平地步行一至兩個街區(qū)、上一層樓梯即可誘發(fā)IV級任何輕微活動甚至休息時都可發(fā)生心絞痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量輔助檢查常規(guī)檢查項目靜息心電圖：發(fā)作期可見ST段壓低、T波倒置運動心電圖：誘發(fā)性ST-T動態(tài)變化心肌標(biāo)志物：多數(shù)正常，排除心肌梗死冠狀動脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)，確定狹窄程度超聲心動圖：評估心功能，排除瓣膜病運動平板試驗是評估慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的重要手段診斷依據(jù)1典型臨床表現(xiàn)胸骨后壓榨感，勞力或情緒誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后緩解2客觀檢查證據(jù)心電圖ST-T動態(tài)變化或運動心電圖陽性3穩(wěn)定性證據(jù)癥狀至少持續(xù)1個月以上，發(fā)作頻率、誘因及嚴(yán)重程度無明顯變化4排除急性冠脈綜合征無持續(xù)性胸痛，心肌酶學(xué)正常，無新發(fā)病理性Q波鑒別診斷急性心肌梗死疼痛更為劇烈且持續(xù)時間長硝酸甘油難以完全緩解心肌酶學(xué)異常，ECG可見Q波胸主動脈夾層撕裂樣劇烈胸背痛可伴血壓差異、脈搏減弱CT血管造影確診消化系統(tǒng)疾病胃食管反流、消化性潰瘍疼痛與飲食關(guān)系密切抗酸藥物可緩解癥狀治療目標(biāo)緩解癥狀減少或消除心絞痛發(fā)作，提高運動耐量和生活質(zhì)量預(yù)防并發(fā)癥降低心肌梗死、心力衰竭和猝死等風(fēng)險改善預(yù)后延長生存期，提高長期生活質(zhì)量促進康復(fù)幫助患者盡早恢復(fù)正常社會功能藥物治療1抗缺血藥物硝酸酯類：急性發(fā)作及預(yù)防，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯β受體阻滯劑：降低心率和收縮力，如美托洛爾、比索洛爾鈣通道阻滯劑：血管擴張，如氨氯地平、維拉帕米2抗血小板藥物阿司匹林：所有患者長期使用（75-100mg/日）氯吡格雷：支架術(shù)后或阿司匹林不耐受者3穩(wěn)定斑塊藥物他汀類：調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀ACEI/ARB：血管保護，如貝那普利、纈沙坦介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）適應(yīng)證評估藥物治療效果不佳，CCSII-IV級癥狀，冠脈造影狹窄≥70%支架植入經(jīng)導(dǎo)管放置支架，撐開狹窄血管，多選用藥物洗脫支架術(shù)后管理雙抗血小板治療12個月以上，定期隨訪非藥物治療戒煙限酒絕對戒煙，酒精攝入限制在少量范圍（≤25g/日）合理飲食低鹽低脂飲食，增加蔬果、全谷物攝入，控制總熱量適度運動遵醫(yī)囑開展有氧運動，心率控制在安全范圍內(nèi)心理調(diào)適減輕壓力，避免情緒激動，保持良好心態(tài)護理評估重點1疼痛評估胸痛性質(zhì)、位置、放射范圍誘發(fā)因素與緩解方式持續(xù)時間與頻率變化2病史與危險因素既往冠心病史、心絞痛分級高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病吸煙、飲食、運動等生活方式3體征與實驗室監(jiān)測生命體征、心電圖變化外周循環(huán)、皮膚顏色心肌標(biāo)志物、血脂等指標(biāo)入院護理流程1入院接診建立良好護患關(guān)系評估病情嚴(yán)重程度安置舒適病床與體位2全面評估詳細(xì)詢問病史、癥狀測量生命體征、建立記錄準(zhǔn)備急救藥品與設(shè)備3檢查準(zhǔn)備協(xié)助完成心電圖檢查抽血送檢相關(guān)指標(biāo)準(zhǔn)備冠脈造影前禁食4治療實施遵醫(yī)囑給藥并觀察監(jiān)測心電、血壓變化告知相關(guān)注意事項心絞痛發(fā)作護理1緊急處置立即停止活動，協(xié)助患者臥床休息保持呼吸道通暢，給予低流量吸氧密切觀察意識、呼吸、脈搏變化2藥物使用協(xié)助舌下含服硝酸甘油，必要時重復(fù)使用嚴(yán)密觀察藥物反應(yīng)與不良反應(yīng)準(zhǔn)備靜脈鎮(zhèn)痛藥物備用3持續(xù)監(jiān)測連續(xù)心電監(jiān)護，觀察ST-T變化定時測量血壓，警惕低血壓記錄發(fā)作時間、誘因與緩解過程觀察與并發(fā)癥防護1PCI術(shù)后觀察穿刺部位有無出血、血腫形成周圍皮膚溫度、顏色、感覺變化嚴(yán)格執(zhí)行肢體制動，預(yù)防出血2心律失常監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護，關(guān)注異常心律記錄心率、心律變化趨勢準(zhǔn)備抗心律失常藥物與除顫儀3血流動力學(xué)監(jiān)測定時測量血壓，警惕低血壓觀察外周循環(huán)狀況與尿量嚴(yán)密監(jiān)測有無心力衰竭表現(xiàn)營養(yǎng)與飲食護理12341飽和脂肪限制2蛋白質(zhì)適量魚類、禽類3全谷物優(yōu)質(zhì)碳水化合物來源4蔬菜水果每日5份以上低鹽飲食：每日攝入量<6g低脂飲食：限制飽和脂肪酸與反式脂肪控制總能量：根據(jù)BMI調(diào)整熱量攝入少量多餐：避免一次進食過多用藥護理1藥物使用指導(dǎo)詳細(xì)解釋各類藥物作用強調(diào)準(zhǔn)確劑量與服用時間教會識別緊急用藥（硝酸甘油）2效果觀察觀察藥物治療效果（癥狀改善）監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)變化（血壓、心率）評估療效與調(diào)整需求3不良反應(yīng)監(jiān)測硝酸酯：頭痛、低血壓、耐藥性β阻滯劑：心動過緩、支氣管痙攣他汀類：肝功能、肌肉癥狀監(jiān)測4依從性管理強調(diào)長期堅持用藥重要性提供用藥提醒與記錄工具告知不可自行停藥或調(diào)整劑量康復(fù)鍛煉指導(dǎo)心臟康復(fù)三階段I期：住院期床邊活動，低強度活動耐力訓(xùn)練II期：出院早期家庭康復(fù)，逐步增加活動量III期：維持期長期規(guī)律鍛煉，控制心率范圍運動強度控制在最大心率的60-75%，每次20-30分鐘，每周3-5次心理護理疾病認(rèn)知與接受幫助患者正確認(rèn)識慢性病特點，接受長期治療的必要性，避免過度悲觀或消極情緒溝通與傾聽耐心傾聽患者表達(dá)，理解其擔(dān)憂與恐懼，及時解答疑問，建立良好護患關(guān)系家庭支持系統(tǒng)鼓勵家屬參與治療過程，為患者提供情感支持，共同學(xué)習(xí)疾病管理知識放松技巧訓(xùn)練教授呼吸放松法、漸進性肌肉放松、冥想等技巧，緩解焦慮緊張情緒病情監(jiān)測要點1生命體征監(jiān)測血壓：每4小時測量，記錄波動心率：動態(tài)變化趨勢與規(guī)律性呼吸：頻率、深度、有無氣促2癥狀監(jiān)測胸痛：發(fā)作頻率、持續(xù)時間活動耐量：日常活動能力變化水腫：下肢、骶尾部情況3檢查指標(biāo)監(jiān)測心電圖：ST-T變化趨勢心肌酶：排除心肌損傷血脂：達(dá)標(biāo)情況評估并發(fā)癥護理心律失常持續(xù)心電監(jiān)護，識別異常心律準(zhǔn)備抗心律失常藥物與除顫儀記錄發(fā)生時間與誘因心力衰竭觀察水腫、頸靜脈怒張監(jiān)測呼吸頻率、氧飽和度嚴(yán)格出入量平衡出血并發(fā)癥穿刺部位壓迫止血觀察血紅蛋白變化出血傾向患者特殊防護危重癥救護流程緊急情況識別突發(fā)意識喪失、呼吸心跳驟停、血壓劇降立即報告與求助撥打院內(nèi)急救電話，通知醫(yī)生，啟動急救流程初步急救措施開放氣道，必要時心肺復(fù)蘇，準(zhǔn)備除顫配合搶救準(zhǔn)備急救藥品，建立靜脈通路，記錄搶救過程健康宣教內(nèi)容疾病認(rèn)知了解心絞痛發(fā)病機制識別典型癥狀與預(yù)警信號掌握誘發(fā)因素與預(yù)防措施生活方式調(diào)整戒煙限酒，低鹽低脂飲食控制體重，避免情緒激動適度運動，寒冷防護自我監(jiān)測測量記錄血壓、心率觀察癥狀變化與誘因評估藥物療效與不良反應(yīng)急救技能舌下含服硝酸甘油方法發(fā)作后何時需就醫(yī)家庭急救計劃制定出院指導(dǎo)1藥物管理遵醫(yī)囑按時按量服藥，不自行調(diào)整隨身攜帶急救藥物（硝酸甘油）定期復(fù)診，評估藥物調(diào)整需求2生活規(guī)律避免過度勞累與情緒波動規(guī)律作息，充分休息防寒保暖，避免突然進入寒冷環(huán)境3隨訪安排出院后1-2周首次復(fù)診定期檢查心電圖、血脂等指標(biāo)特殊情況及時就醫(yī)，不延誤治療護理案例分享王女士，65歲，慢性穩(wěn)定型心絞痛CCSIII級因反復(fù)胸痛3年，加重1周入院。既往高血壓10年，2型糖尿病5年。1入院評估全面評估發(fā)現(xiàn)：每日心絞痛發(fā)作2-3次，輕度活動即誘發(fā)。血壓控制不佳，165/95mmHg。血脂異常，生活方式不規(guī)律。2個體化護理制定循證護理計劃：嚴(yán)格監(jiān)測生命體征，規(guī)范用藥護理，針對高危因素進行一對一生活方式指導(dǎo)，開展心理疏導(dǎo)。3PCI術(shù)后管理行冠脈造影+支架植入術(shù)后，嚴(yán)密觀察穿刺部位，指導(dǎo)雙抗治療，實施階梯式康復(fù)訓(xùn)練。4出院隨訪出院后電話隨訪+門診復(fù)查，三個月內(nèi)無心絞痛發(fā)作，生活質(zhì)量顯著提高，血壓控制在目標(biāo)范圍。新進展與展望慢性穩(wěn)定型心絞痛管理新方向1新治療技術(shù)增強體外反搏治療（EECP）遠(yuǎn)程心臟康復(fù)與監(jiān)測系統(tǒng)干細(xì)胞治療與新型藥物研發(fā)2護理模式創(chuàng)新循證護理路徑標(biāo)準(zhǔn)化與推廣慢病管理師制度與連續(xù)性護理