顳骨骨折查房：臨床與實(shí)踐國(guó)內(nèi)發(fā)病率約占顱骨骨折10%，與交通事故、跌倒相關(guān)性高。本次查房將系統(tǒng)梳理顳骨骨折的臨床特點(diǎn)、診斷流程及治療方案。作者：顳骨與顱底解剖結(jié)構(gòu)顳骨位于顱底兩側(cè)，是耳部的重要組成部分。巖部?jī)?nèi)含有內(nèi)耳及面神經(jīng)管等精細(xì)結(jié)構(gòu)。其特殊的解剖位置和復(fù)雜結(jié)構(gòu)決定了骨折后并發(fā)癥的多樣性與危險(xiǎn)性。顳骨功能及臨床意義聽(tīng)覺(jué)與平衡功能顳骨內(nèi)含耳蝸和前庭器官，負(fù)責(zé)聽(tīng)覺(jué)感知和身體平衡。中耳傳音系統(tǒng)含有聽(tīng)小骨鏈，將聲波轉(zhuǎn)換為機(jī)械振動(dòng)傳遞至內(nèi)耳。面神經(jīng)通道面神經(jīng)穿行于顳骨內(nèi)，控制面部表情和味覺(jué)功能。顳骨骨折流行病學(xué)3:1男女比例成人男性發(fā)病率顯著高于女性42%疫情期上升疫情期間外傷型骨折明顯增加65%交通事故最常見(jiàn)致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿食Ｒ?jiàn)致傷機(jī)制高能量創(chuàng)傷車禍、高處墜落等造成的劇烈沖擊力。腦組織受到?jīng)_擊導(dǎo)致顱骨斷裂。直接暴力打擊耳顳部遭受直接打擊，力量直接傳導(dǎo)至顳骨。多見(jiàn)于毆打傷。特殊致傷槍彈傷等穿透性傷害，造成局部骨質(zhì)碎裂。傷情復(fù)雜，預(yù)后差。顳骨骨折臨床分型線性骨折骨折線穿過(guò)顳骨，通常不移位。最常見(jiàn)類型，占70%。凹陷性骨折骨片向內(nèi)凹陷，常伴腦組織受壓。需緊急處理。巖部/鱗部骨折根據(jù)受損部位分類。臨床表現(xiàn)差異大，并發(fā)癥各異。顳骨鱗部骨折特點(diǎn)解剖特點(diǎn)太陽(yáng)穴區(qū)為顱骨最薄弱部位，厚度僅1-2毫米。外力沖擊易導(dǎo)致骨折。血管損傷鱗部骨折易損傷腦膜中動(dòng)脈。導(dǎo)致快速形成硬膜外血腫，危及生命。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)硬膜外血腫形成迅速，可在短時(shí)間內(nèi)壓迫腦組織，導(dǎo)致腦疝。巖部骨折及相關(guān)結(jié)構(gòu)內(nèi)耳結(jié)構(gòu)巖部?jī)?nèi)含耳蝸、前庭和半規(guī)管等內(nèi)耳結(jié)構(gòu)。損傷可致聽(tīng)力障礙和平衡功能異常。面神經(jīng)管面神經(jīng)穿行于顳骨巖部?jī)?nèi)。骨折可致面神經(jīng)損傷，導(dǎo)致面部肌肉癱瘓。腦脊液漏巖部骨折可破壞硬腦膜，導(dǎo)致腦脊液經(jīng)外耳道流出，稱為腦脊液耳漏。主要臨床表現(xiàn)回顧常見(jiàn)癥狀頭部劇烈疼痛，多在受傷部位耳流血或清亮液體（腦脊液）流出聽(tīng)力下降或耳鳴面部肌肉癱瘓（面癱）眩暈和平衡障礙惡心嘔吐（顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)）癥狀嚴(yán)重程度與骨折類型、部位密切相關(guān)。巖部骨折往往癥狀更為復(fù)雜。典型并發(fā)癥概覽顱內(nèi)出血硬膜外/硬膜下血腫，壓迫腦組織，造成嚴(yán)重后果。腦脊液漏經(jīng)耳道或鼻腔流出，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測(cè)。顱內(nèi)感染腦膜炎、腦膿腫等，常繼發(fā)于腦脊液漏，致死率高。神經(jīng)功能障礙外傷性癲癇、偏癱、失語(yǔ)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。查體重點(diǎn)一：體征局部檢查要點(diǎn)耳后瘀斑（Battle征）為顳骨骨折典型體征外耳道出血，注意是否混有腦脊液觸診顳區(qū)是否有壓痛、骨擦感觀察局部有無(wú)畸形、凹陷腦脊液耳漏鑒別雙環(huán)征：腦脊液在紗布上呈現(xiàn)雙環(huán)（中心血液、外圍透明）耳后瘀斑（Battle征）為巖部骨折的重要臨床線索，通常在傷后1-2天出現(xiàn)。查體重點(diǎn)二：神經(jīng)系統(tǒng)面神經(jīng)評(píng)估檢查額紋、閉眼、鼓腮、露齒微笑等動(dòng)作。判斷面神經(jīng)損傷程度和部位。聽(tīng)力初篩耳語(yǔ)測(cè)試、音叉試驗(yàn)。區(qū)分傳導(dǎo)性與感音神經(jīng)性耳聾。明確內(nèi)耳損傷可能。意識(shí)及肢體活動(dòng)評(píng)估意識(shí)清晰度，Glasgow評(píng)分。檢查肢體活動(dòng)、肌力和感覺(jué)。排查腦損傷。影像學(xué)檢查流程X線檢查基礎(chǔ)篩查，條件有限時(shí)的初步評(píng)估。顯示明顯骨折線和移位。CT檢查首選檢查方法。清晰顯示骨折線走向、移位程度?？稍u(píng)估內(nèi)耳、中耳損傷。MRI檢查評(píng)估軟組織損傷。對(duì)面神經(jīng)、內(nèi)耳膜迷路、腦實(shí)質(zhì)損傷診斷價(jià)值高。顳骨高分辨CT價(jià)值診斷優(yōu)勢(shì)能顯示微小骨折線，敏感度高達(dá)97%清晰呈現(xiàn)內(nèi)耳精細(xì)結(jié)構(gòu)損傷可三維重建，直觀顯示骨折立體關(guān)系掃描速度快，適合急診評(píng)估能同時(shí)顯示顱內(nèi)并發(fā)癥如血腫高分辨CT能精確判斷骨折類型與走向，是顳骨骨折診斷金標(biāo)準(zhǔn)。MRI在復(fù)雜顳骨損傷診斷中作用軟組織評(píng)估優(yōu)勢(shì)MRI能清晰顯示腦組織、膜迷路和神經(jīng)結(jié)構(gòu)。特別適用于復(fù)雜損傷評(píng)估。面神經(jīng)損傷T2加權(quán)像能顯示面神經(jīng)水腫、出血和斷裂。有助于預(yù)測(cè)預(yù)后和治療選擇。內(nèi)耳損害能發(fā)現(xiàn)耳蝸積液、膜迷路撕裂。對(duì)聽(tīng)力損失原因判斷有重要價(jià)值。主要影像表現(xiàn)一覽骨折形態(tài)學(xué)特征線性骨折：?jiǎn)我还钦劬€，通常不移位凹陷性骨折：骨片內(nèi)陷，可見(jiàn)臺(tái)階征粉碎性骨折：多發(fā)骨折線，碎片多相關(guān)并發(fā)癥征象硬膜外血腫：雙凸透鏡狀高密度影氣顱：顱內(nèi)見(jiàn)游離氣體鑒別診斷要點(diǎn)其他部位顱骨骨折枕骨、頂骨骨折可與顳骨骨折共存。需全面評(píng)估顱骨完整性。中耳原發(fā)疾病中耳炎、膽脂瘤等可引起耳流血，但無(wú)外傷史。需結(jié)合病史鑒別。非創(chuàng)傷性面癱貝爾麻痹、莖乳突孔周圍炎等也可引起面癱。結(jié)合CT排除骨折。創(chuàng)傷性腦損傷顱腦損傷可無(wú)骨折。意識(shí)障礙患者需全面評(píng)估腦實(shí)質(zhì)情況。實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查腦脊液檢查葡萄糖試紙：腦脊液中含糖高于血液β2-轉(zhuǎn)鐵蛋白：腦脊液特異性標(biāo)志物細(xì)胞學(xué)檢查：排除感染聽(tīng)力學(xué)檢查純音聽(tīng)力測(cè)試：評(píng)估聽(tīng)力損失程度聲導(dǎo)抗：評(píng)估中耳功能耳聲發(fā)射：評(píng)估內(nèi)耳功能β2-轉(zhuǎn)鐵蛋白是確診腦脊液耳漏的金標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性提示硬腦膜撕裂。輕型線性骨折處理觀察與監(jiān)測(cè)定期復(fù)查生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)。確保無(wú)進(jìn)行性惡化。癥狀控制鎮(zhèn)痛止吐，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素減輕水腫。預(yù)防性抗生素減少感染風(fēng)險(xiǎn)。隨訪復(fù)查出院后定期復(fù)查CT，確保骨折愈合無(wú)并發(fā)癥。耳鼻喉科隨訪聽(tīng)力。凹陷性與復(fù)合型處理原則手術(shù)干預(yù)指征骨片明顯移位（>厚度的表）壓迫腦組織造成癥狀開放性骨折有感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化難以控制的腦脊液漏手術(shù)通常采用顳部開顱，復(fù)位骨片，清除碎片，修補(bǔ)硬腦膜，減輕壓迫。顱內(nèi)血腫并發(fā)癥處理硬膜外血腫緊急開顱減壓，清除血腫。致死率高，需立即處理。常見(jiàn)于顳骨鱗部骨折。硬膜下血腫根據(jù)血腫大小決定治療。大血腫需開顱清除，小血腫可保守觀察。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)嚴(yán)重病例需安裝ICP監(jiān)護(hù)，控制顱壓，防腦疝?？墒褂妹撍畡┖徒禍亍ＤX脊液耳漏管理保守治療絕大多數(shù)自限，7-10天內(nèi)停止頭部抬高30°，減少腦脊液壓力避免擤鼻、用力咳嗽預(yù)防性使用抗生素防感染手術(shù)干預(yù)指征持續(xù)2周以上不愈反復(fù)發(fā)作已發(fā)生顱內(nèi)感染手術(shù)修補(bǔ)通常采用顳部入路，使用自體筋膜或人工材料封閉硬腦膜裂口。聽(tīng)力損害及面癱隨訪1急性期（0-7天）評(píng)估損傷程度，開始糖皮質(zhì)激素治療。面神經(jīng)完全斷裂考慮早期手術(shù)。2恢復(fù)期（1-3月）定期聽(tīng)力學(xué)檢查，評(píng)估恢復(fù)情況。面癱患者進(jìn)行物理治療，防止肌肉萎縮。3功能重建期（3-12月）持續(xù)聽(tīng)力損失考慮助聽(tīng)器。面癱無(wú)改善者考慮神經(jīng)重建或面部整形手術(shù)。并發(fā)癥遺留后遺癥運(yùn)動(dòng)功能障礙偏癱、共濟(jì)失調(diào)等可遺留。早期康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要，能顯著改善預(yù)后。言語(yǔ)功能障礙失語(yǔ)癥需語(yǔ)言治療干預(yù)。大部分患者經(jīng)治療可恢復(fù)基本交流能力。癲癇發(fā)作創(chuàng)傷后癲癇需長(zhǎng)期抗癲癇藥物控制。嚴(yán)格遵醫(yī)囑，避免誘發(fā)因素。查房流程與病例討論病史采集重點(diǎn)了解外傷機(jī)制、時(shí)間、初始癥狀及進(jìn)展。注意聽(tīng)力、平衡、面部運(yùn)動(dòng)變化。系統(tǒng)查體神經(jīng)系統(tǒng)、耳部局部檢查。Battle征、腦脊液漏、面神經(jīng)功能評(píng)分是重點(diǎn)。影像分析與放射科聯(lián)合分析CT、MRI表現(xiàn)。判斷骨折類型、走向及并發(fā)癥。治療方案討論多學(xué)科討論保守或手術(shù)方案。神經(jīng)外科、耳鼻喉科、放射科聯(lián)合會(huì)診。案例一：鱗部骨折伴硬膜外血腫患者情況男，42歲，車禍致頭部右側(cè)撞擊方向盤。入院時(shí)GCS13分，右側(cè)瞳孔散大。影像學(xué)CT：右側(cè)顳骨鱗部線性骨折，同側(cè)硬膜外血腫8cm×4cm，中線結(jié)構(gòu)偏移1.2cm。處理緊急開顱，清除血腫，止血。術(shù)后患者意識(shí)恢復(fù)，復(fù)查CT示中線回位。此類病例需緊急手術(shù)，死亡率與手術(shù)延遲時(shí)間密切相關(guān)。從受傷到手術(shù)時(shí)間＜4小時(shí)預(yù)后良好。案例二：巖部骨折合并耳漏患者情況女，28歲，高處跌落致頭部外傷。主訴右耳流清液，伴聽(tīng)力下降及面部右側(cè)麻木。檢查體檢：右耳流出透明液體，雙環(huán)征陽(yáng)性。面神經(jīng)功能House-BrackmannIII級(jí)。CT：右側(cè)顳骨巖部骨折，累及面神經(jīng)管。處理頭部抬高，抗生素預(yù)防感染。耳漏持續(xù)兩周后行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。面癱予以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及康復(fù)治療。巖部骨折并發(fā)癥更為復(fù)雜，腦脊液耳漏與面癱合并存在時(shí)，提示骨折線貫穿中顱窩與面神經(jīng)管。治愈與預(yù)后85%線性骨折痊愈率單純線性骨折預(yù)后良好，絕大多數(shù)無(wú)需手術(shù)即可痊愈。60%面神經(jīng)完全恢復(fù)面神經(jīng)損傷患者中約60%能完全恢復(fù)功能，25%部分恢復(fù)，15%無(wú)改善。95%腦脊液耳漏自愈率多數(shù)腦脊液耳漏能自行停止，僅5%需手術(shù)修補(bǔ)。查房常見(jiàn)問(wèn)題與經(jīng)驗(yàn)并發(fā)癥識(shí)別延誤輕微外傷也可能導(dǎo)致嚴(yán)重顳骨骨折。頭痛、耳鳴、眩暈等癥狀不應(yīng)忽視。即使CT未見(jiàn)明顯骨折，臨床癥狀明顯應(yīng)考慮高分辨CT檢查。查體不全面顳骨骨折常合并其他部位損傷。全面神經(jīng)系統(tǒng)查體不可少。特別是眼底檢查、面神經(jīng)各分支功能及前庭功能評(píng)估常被忽略。多學(xué)科協(xié)作不足顳骨骨折涉及多系統(tǒng)