甲狀腺結節(jié)課件第一頁，共61頁。流行病學一般人群中甲狀腺結節(jié)的患病率觸診:3%-7%

超聲:20%-70%

尸檢:約50%女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結節(jié)的患病率更高人一生中發(fā)生甲狀腺結節(jié)的危險性為15%

絕大多數(shù)甲狀腺結節(jié)為良性，惡性只占5%第二頁，共61頁。病因及分類增生性結節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結節(jié)良性腫瘤惡性腫瘤囊腫炎癥性結節(jié)第三頁，共61頁。甲狀腺結節(jié)的評估

美國《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》直徑>1cm的結節(jié)都有可能是有臨床意義的腫瘤,因此均需要進行評估直徑≤1cm的結節(jié),如超聲提示有可疑癌征象或有頭、頸部放射線暴露史或甲狀腺癌家族史時,也需要進行評估甲狀腺結節(jié)的評估包括全面的病史采集和體格檢查及實驗室、影像學和細胞學檢查第四頁，共61頁。病史年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardner’s綜合征第五頁，共61頁。體格檢查甲狀腺結節(jié)：數(shù)目大小質(zhì)地活動度壓痛局部淋巴結是否腫大第六頁，共61頁。發(fā)現(xiàn)甲狀腺結結時應重視的問題①發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)較堅硬、形狀不規(guī)則或活動度差與周圍組織粘連固定，伴有聲帶麻痹和同側頸淋巴結腫大等提示可能為惡性。②臨床可觸及甲狀腺結節(jié)，但未能被超聲檢查等證實，嚴格意義上講該類結節(jié)不能被診斷為甲狀腺結節(jié)。③無明顯癥狀、體征，而在影像學檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結節(jié)，常給臨床帶來困惑。不同單位有不同的處理意見。a.現(xiàn)有的指南提出直徑〉1cm的結節(jié)需進一步檢查和評估。直徑≦1cm的結節(jié)，如超聲發(fā)現(xiàn)癌疑征象、伴有相關淋巴結腫大，既往有頭頸部放射線接觸史等也要進一步檢查和處理;b.若無上述情況，則可暫不予外科處理，密切隨訪觀察，如隨訪期間甲狀腺結節(jié)進行性增大或出現(xiàn)惡性征象應進一步檢查和處理。而長期觀察無變化的微小甲狀腺結節(jié)或囊性改變不需要進行外科干預。第七頁，共61頁。提示惡性病變可能的臨床證據(jù)有頸部放射線檢查治療史：在可觸及的結節(jié)中，惡性為20%-50%有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史年齡小于20歲或大于70歲：年齡小于20歲20%-50%孤立性結節(jié)為惡性，70歲以后出現(xiàn)甲狀腺癌者預后較差男性：男性惡性為8%，女性4%第八頁，共61頁。提示惡性病變可能的臨床證據(jù)結節(jié)短期內(nèi)明顯增大數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)結節(jié)明顯增大提示結節(jié)內(nèi)出血，其中10%為惡性；數(shù)周內(nèi)結節(jié)明顯增大，尤其是在L-T4治療期間，提示惡性出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結腫大第九頁，共61頁。實驗室檢查

甲狀腺功能檢查絕大多數(shù)惡性結節(jié)患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結節(jié)時，該結節(jié)幾乎都是良性第十頁，共61頁。實驗室檢查

甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定多種甲狀腺疾病可導致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別結節(jié)的良、惡性沒有幫助血清降鈣素（CT）水平的測定對髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應檢測基礎或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平第十一頁，共61頁。實驗室檢查

血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤第十二頁，共61頁。甲狀腺超聲檢查觸診與甲狀腺超聲檢查比較通?？捎|及的甲狀腺結節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結節(jié)在體檢時未觸及結節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結節(jié)第十三頁，共61頁。高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結節(jié)最敏感的檢查方法不僅可用于判別結節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導下對甲狀腺結節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診報告內(nèi)容應包括：結節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結構、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結情況第十四頁，共61頁。高清晰甲狀腺超聲檢查結節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結節(jié)邊緣不規(guī)則結節(jié)內(nèi)血流信號紊亂

評價：三個特征特異性高，均達到>80%，但敏感性較低，29%-77.5%；單獨一項特征不足以診斷惡性病變；如果同時存在2種以上特征或低回聲結節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%第十五頁，共61頁。高清晰甲狀腺超聲檢查低回聲結節(jié)惡性變的特征：結節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中結節(jié)伴頸部淋巴結腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結門結構消失、或呈囊性變，或淋巴結內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂第十六頁，共61頁。甲狀腺核素顯像惟一能評價結節(jié)功能狀態(tài)的影像學檢查方法依結節(jié)對放射性核素攝取能力可將結節(jié)分為“熱結節(jié)”、“溫結節(jié)”和“冷結節(jié)”“熱結節(jié)”占10%，“冷結節(jié)”占80%“熱結節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見；“冷結節(jié)”中惡性率5%-8%。當結節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者，甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結節(jié)”，故通過“冷結節(jié)”來判斷良惡性幫助不大。第十七頁，共61頁。甲狀腺MRI和CT檢查在甲狀腺結節(jié)發(fā)現(xiàn)和結節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用在評估甲狀腺結節(jié)與周圍組織的關系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值第十八頁，共61頁。甲狀腺細針吸取細胞學活檢（FNAC）是鑒別結節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻報道敏感性83%，特異性92％，準確性95%FNAC可用于術前明確癌腫的細胞學類型，有助于確定手術方案

FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤第十九頁，共61頁。甲狀腺細針吸取細胞學活檢FNAC可能因為不能獲得滿意標本而失敗，原因：操作技術不夠熟練細胞病理學家經(jīng)驗不足標本中細胞數(shù)目過少或是沒有細胞標本被稀釋或為囊性液體

第二十頁，共61頁。甲狀腺細針吸取細胞學活檢結果：良性病變（70%）惡性病變（5-10%）疑似惡性病變不能診斷（5-15%）第二十一頁，共61頁。甲狀腺細針吸取細胞學活檢對橋本甲狀腺炎、膠質(zhì)性結節(jié)（結節(jié)性甲狀腺腫）、亞急性甲狀腺炎、乳頭狀癌、濾泡細胞新生物、髓樣癌、未分化癌、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等甲狀腺疾病可做出診斷不能區(qū)分濾泡細胞癌或濾泡細胞腺瘤第二十二頁，共61頁。輔助檢查《中國甲狀腺疾病診治指南》所有懷疑有甲狀腺結節(jié)或已有甲狀腺結節(jié)患者都需行甲狀腺超聲檢查

甲狀腺核素顯像只對10％左右的熱結節(jié)有診斷意義，對判斷甲狀腺結節(jié)的良、惡性幫助甚少。適用甲狀腺結節(jié)合并甲亢和亞臨床甲亢的患者

懷疑結節(jié)惡性變者、甲狀腺癌準備行甲狀腺手術或采用非手術方式治療者均應進行FNAC

第二十三頁，共61頁。輔助檢查

美國《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》如血清TSH水平正?；蚋哂谡＃毿屑谞钕俪暀z查當血清TSH水平低于正常，應行甲狀腺核素掃描,了解結節(jié)的功能狀態(tài)FNAC是評估甲狀腺結節(jié)最準確、最有效的方法。囊性變可能影響FNAC的結果,建議超聲引導下穿刺。如為有功能結節(jié)，不須行細胞學檢查不推薦手術前常規(guī)進行CT、MRI檢查第二十四頁，共61頁。判斷甲狀腺結節(jié)良惡性時須注意結節(jié)的良、惡性與結節(jié)的大小無關，直徑小于1.0cm的結節(jié)中，惡性并不少見結節(jié)的良、惡性與結節(jié)是否可觸及無關結節(jié)的良、惡性與結節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關結節(jié)的良、惡性與結節(jié)是否合并囊性變無關第二十五頁，共61頁。治療

治療方法的選擇應依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結果而定惡性結節(jié)的處理良性結節(jié)的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結節(jié)的處理兒童甲狀腺結節(jié)的處理妊娠期間甲狀腺結節(jié)的處理第二十六頁，共61頁。甲狀腺惡性結節(jié)的處理

絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠處轉(zhuǎn)移，單純手術難于達到治療目的，故應選用綜合治療的方法甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應采用化療或放療第二十七頁，共61頁。良性結節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺良性結節(jié)患者，不需要特殊治療需要隨診，每6-12月隨診一次甲狀腺超聲檢查，必要時重復FNAC只有少數(shù)患者需要手術、藥物和PEI等治療第二十八頁，共61頁。良性結節(jié)的幾種治療方法L-T4抑制治療手術治療超聲引導下經(jīng)皮酒精注射（PEI）放射性131碘治療第二十九頁，共61頁。L-T4抑制治療目的：使已有結節(jié)縮小，防止新結節(jié)的產(chǎn)生總體效果不理想：20%甲狀腺結節(jié)較前縮小，停藥后可重新變大。不良反應明確不推薦廣泛使用，只是適用少數(shù)甲狀腺良性結節(jié)如果L-T4治療3-6個月后甲狀腺結節(jié)不縮小，或結節(jié)反而增大者，需要重新進行FNAC第三十頁，共61頁。L-T4抑制治療適用于：生活在缺碘地區(qū)結節(jié)體積小，且年紀輕結節(jié)功能非自主不適于：血清TSH水平<1mU/L且年齡大于60歲的男性患者絕經(jīng)后婦女合并心血管疾病合并骨質(zhì)疏松合并全身性疾病第三十一頁，共61頁。手術治療——適應癥甲狀腺結節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進結節(jié)進行性增大FNAC提示可疑性癌變第三十二頁，共61頁。超聲引導下經(jīng)皮酒精注射是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結節(jié)的方法主要用于治療甲狀腺囊腫或結節(jié)合并囊性變本法復發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果實性良性結節(jié)不推薦使用本法注意：治療前，一定要先做FNAC檢查，一定要在除外了惡性變之后，才能實施第三十三頁，共61頁。放射性131碘治療目的是除去功能自主性結節(jié)，恢復正常的甲狀腺功能狀態(tài)有效性高達80%-90%。適用于

自主性高功能腺瘤毒性結節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml

不適宜手術治療或手術治療復發(fā)毒性結節(jié)性甲狀腺腫者不適于結節(jié)巨大者禁用于妊娠和哺乳期婦女第三十四頁，共61頁?？梢蓯盒院驮\斷不明甲狀腺結節(jié)的處理

甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確診斷者，應重復FNAC檢查，可使30-50%的患者明確。重復FNAC檢查仍不能確診，尤其是結節(jié)較大、固定者，需手術治療第三十五頁，共61頁。兒童甲狀腺結節(jié)的處理兒童甲狀腺結節(jié)相對少見惡性率高于成年人，甲狀腺癌占15％對兒童甲狀腺結節(jié)患者同樣應行FNAC檢查當細胞學檢查提示結節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時，應采取手術治療第三十六頁，共61頁。妊娠期間甲狀腺結節(jié)的處理妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結節(jié)的處理相同妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療FNAC可在妊娠期間進行，也可推遲在產(chǎn)后進行惡性結節(jié)手術時間：在妊娠的3－6個月做手術較為安全。否則，手術則應在選擇在產(chǎn)后進行如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時，如需要手術，應盡量安排在產(chǎn)后進行第三十七頁，共61頁。

病例討論第三十八頁，共61頁。病例

女性，65歲體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結節(jié)，直徑1.0cm，質(zhì)中，活動可，無壓痛

下一步的處理？第三十九頁，共61頁。我們最關注的問題結節(jié)的性質(zhì)及病因良性or惡性甲狀腺的功能狀態(tài)

第四十頁，共61頁。問診重點關注：年齡性別結節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關癥狀頭頸部放射線檢查治療史家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型等碘的攝入情況第四十一頁，共61頁。局部癥狀壓迫氣管：呼吸困難，頸部過伸或仰臥明顯壓迫食管：吞咽困難壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：見于胸骨后甲狀腺腫的患者—

上腔靜脈綜合癥第四十二頁，共61頁。甲狀腺功能異常的相關癥狀一般狀況循環(huán)消化神經(jīng)精神運動骨骼生殖第四十三頁，共61頁。詢問病史的結果無甲狀腺惡性疾病的高危因素無特殊的家族遺傳疾病史無甲狀腺功能異常的相應臨床表現(xiàn)第四十四頁，共61頁。體格檢查（1）應重點關注：(甲狀腺本身）結節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結腫大等?；颊叩慕Y果：甲狀腺Ⅱ度大，質(zhì)地偏韌，表面不平，右葉可及Ф1cm左右質(zhì)中結節(jié)、無壓痛、活動可、局部淋巴結未觸及腫大。第四十五頁，共61頁。體格檢查(2)全身狀況有無特殊的面容皮膚的彈性、濕度聲音是否嘶啞血壓、心率水腫等第四十六頁，共61頁。輔助檢查化驗檢查甲狀腺功能檢查：正常

TPO-Ab、TG-Ab：弱陽性

第四十七頁，共61頁。輔助檢查

影像學

B超：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)的敏感性最高結節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結構、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結情況。

第四十八頁，共61頁。不同檢查方法,甲狀腺結節(jié)表現(xiàn)不同觸診：結節(jié)為甲狀腺區(qū)域內(nèi)捫及的腫塊超聲：結節(jié)為甲狀腺內(nèi)局灶性回聲異常的區(qū)域

不同檢查方法之間，結節(jié)發(fā)現(xiàn)情況不一致查體觸到的甲狀腺結節(jié)，超聲檢查未提示查體未觸到結節(jié)，但超聲檢查發(fā)現(xiàn)結節(jié)查體觸到單個結節(jié)，但超聲檢查提示多個結節(jié)第四十九頁，共61頁。B超結果甲狀腺增大，右葉6*4*2.5cm、左葉5*4*2cm、峽部厚2cm，甲狀腺實質(zhì)內(nèi)可見多個大小不等的實性結節(jié)，最大者位于甲狀腺右葉，大小約1.3×1.0cm，邊界清晰，結節(jié)內(nèi)均未見明顯鈣化，Doppler于其內(nèi)可探及少量血流。雙側頸部淋巴結未見明顯腫大。CT是否需要？評估甲狀腺結節(jié)與周圍組織的關系，特別是對于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫有特殊診斷價值。第五十頁，共61頁。輔助檢查核素檢查是否需要主要適用于甲狀腺結節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢者，以明確結節(jié)是否為“熱結節(jié)”或轉(zhuǎn)移灶。第五十一頁，共61頁。輔助檢查細針穿刺細胞學檢查

鑒別結節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法懷疑惡性變者均應進行FNAC第五十二頁，共61頁。是否有“惡性”的提示結節(jié)的良、惡性與結節(jié)的大小無關結節(jié)是否可觸及無關 結節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關結節(jié)是否合并