病人請假協(xié)議書甲方（病人）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)院/醫(yī)療機構(gòu)名稱）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因自身病情需要請假離開醫(yī)院進行特定事項，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、請假事由及期限1.請假事由：甲方因[具體請假事由，如回家調(diào)養(yǎng)、前往外地就醫(yī)會診等]，需要暫時離開醫(yī)院。2.請假期限：自年月日起至年月日止，共計天。二、請假期間的醫(yī)療安排1.乙方應(yīng)在甲方請假前，對甲方的病情進行全面評估，確保甲方在請假期間病情相對穩(wěn)定，不會因請假而導(dǎo)致病情急劇惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。2.乙方應(yīng)為甲方提供必要的醫(yī)療指導(dǎo)和建議，包括但不限于日常護理注意事項、用藥方法及劑量、病情監(jiān)測要點等，并以書面或電子文檔形式交付甲方。3.甲方在請假期間應(yīng)按照乙方的指導(dǎo)進行自我護理和病情監(jiān)測，如出現(xiàn)病情變化或突發(fā)不適，應(yīng)立即與乙方指定的醫(yī)護人員取得聯(lián)系，并根據(jù)醫(yī)護人員的建議及時采取相應(yīng)措施，包括但不限于返回醫(yī)院接受治療、前往附近具備相應(yīng)醫(yī)療條件的醫(yī)療機構(gòu)就診等。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在符合本協(xié)議約定及乙方相關(guān)規(guī)定的前提下，按照請假事由和期限離開醫(yī)院。有權(quán)要求乙方提供與病情相關(guān)的醫(yī)療指導(dǎo)和建議。2.義務(wù)如實向乙方告知自身病情及請假期間的行程安排，包括但不限于居住地址、聯(lián)系方式等，確保在需要時乙方能夠及時與甲方取得聯(lián)系。嚴格按照乙方提供的醫(yī)療指導(dǎo)和建議進行自我護理和病情監(jiān)測，不得擅自更改治療方案或停止用藥。在請假期間，如因個人原因?qū)е虏∏榧又鼗虺霈F(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，但乙方應(yīng)根據(jù)甲方的實際情況提供必要的協(xié)助和支持。按照本協(xié)議約定的時間按時返回醫(yī)院，并向乙方報告請假期間的病情變化及相關(guān)情況。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對甲方的請假申請進行審核，根據(jù)甲方的病情及實際情況決定是否批準請假申請。有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如提供病情信息、按時返回醫(yī)院等。如甲方在請假期間違反本協(xié)議約定或出現(xiàn)病情嚴重惡化等情況，乙方有權(quán)采取相應(yīng)措施，包括但不限于通知甲方返回醫(yī)院、拒絕繼續(xù)為甲方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)等。2.義務(wù)在收到甲方請假申請后，應(yīng)及時進行審核，并在合理時間內(nèi)給予甲方明確的答復(fù)。按照本協(xié)議約定為甲方提供必要的醫(yī)療指導(dǎo)和建議，確保甲方在請假期間的病情得到妥善管理。在甲方請假期間，應(yīng)保持與甲方的聯(lián)系暢通，及時解答甲方關(guān)于病情的疑問，并根據(jù)甲方的病情變化提供必要的遠程醫(yī)療支持或調(diào)整治療方案的建議。為甲方保留請假期間的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療記錄，確保甲方返回醫(yī)院后能夠及時恢復(fù)治療。四、費用及支付1.甲方在請假期間，仍需按照乙方的收費標準支付相應(yīng)的醫(yī)療費用，包括但不限于床位費、護理費、檢查費、治療費、藥費等。具體費用明細及支付方式按照乙方現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。2.如甲方因請假導(dǎo)致某些醫(yī)療服務(wù)無法在醫(yī)院內(nèi)正常進行，需要額外支付的費用（如外出會診費用、特殊檢查費用等），由甲方自行承擔(dān)，并在費用發(fā)生后按照乙方要求及時支付。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間按時返回醫(yī)院，每逾期一天，應(yīng)按照本協(xié)議約定的請假期間每日費用的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]天的，乙方有權(quán)視為甲方自動放棄在乙方的后續(xù)治療，并有權(quán)采取相應(yīng)措施，如注銷甲方的住院床位、停止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)等，由此給乙方造成的損失，甲方應(yīng)予以賠償。2.若甲方在請假期間違反乙方提供的醫(yī)療指導(dǎo)和建議，擅自更改治療方案或停止用藥，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的一切損失，包括但不限于醫(yī)療費用的增加、醫(yī)療糾紛的處理費用、聲譽損失等。3.若乙方未按照本協(xié)議約定為甲方提供必要的醫(yī)療指導(dǎo)和建議，或在甲方請假期間未能保持與甲方的聯(lián)系暢通，導(dǎo)致甲方病情未能得到及時有效的管理，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失。損失賠償范圍包括但不限于病情加重導(dǎo)致的額外醫(yī)療費用、康復(fù)時間延長造成的誤工損失等。4.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，泄露對方的商業(yè)秘密或個人隱私信息，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。如損失難以確定的，按照違約行為給對方造成的直接損失的[X]倍進行賠償。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：日期：年月日乙方（簽字/