創(chuàng)傷性顱腦損傷的康復一、顱腦損傷概述創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumaticbraininjury,TBI）指由于頭部受到鈍力或銳器作用力后出現(xiàn)腦部功能的變化，如思維混亂、意識水平的變化、癲癇發(fā)作、昏迷、局部感覺或運動神經(jīng)功能的缺損。創(chuàng)傷性顱腦損傷的病理變化：1、原發(fā)性損傷：是由直接暴力所至的顱內(nèi)局部損傷，或者打擊部對側(cè)的對沖傷。有某些則是由于切應力所至的彌漫性軸索損傷。2、繼發(fā)性損傷：繼發(fā)性損傷是指由于腦缺氧、代謝障礙、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高等所致的腦損傷。二、顱腦損傷嚴重程度的判斷1、根據(jù)昏迷程度分類(GlasgowComaScoreGCS)：輕型：13-15分，傷后昏迷20min以內(nèi)；中型：9-12分，傷后昏迷20min-6h；重型：3-8分，傷后昏迷﹥6h。2、按病情輕重分類：根據(jù)昏迷時間、陽性體征及生命體征將病情分為輕、中、重及特重型。輕型：傷后昏迷時間0-30分鐘，有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無明顯變化；中型：傷后昏迷時間12小時以內(nèi)，有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微變化；重型：傷后昏迷12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現(xiàn)昏迷，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯變化；特重型：腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。3、健忘持續(xù)時間與嚴重程度的關系：輕度：意識喪失或記憶缺失時間少于30分鐘；中度：意識喪失或記憶缺失時間30分鐘－24小時；重度：意識喪失或記憶缺失時間超過24小時或出現(xiàn)顱內(nèi)血腫、挫裂傷、死亡。三、臨床體現(xiàn)：（一）急性期：包括腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷、腦水腫、顱內(nèi)血腫等多種顱內(nèi)病變以及其他器官的損傷。1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙、高顱壓、運動感覺障礙、失語、認知障礙、顱神經(jīng)損傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；還可引起外傷后腦梗死、外傷后癲癇、腦積水等并發(fā)癥；2、神經(jīng)和骨骼肌肉系統(tǒng)：發(fā)生在顱骨、顏面、四肢部位的骨折、易位骨化、肌肉攣縮、末梢神經(jīng)損傷；3、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：尿崩癥、ADH分泌異常、鈣/磷代謝異常；4、血液系統(tǒng)：貧血；5、泌尿系統(tǒng)：尿路感染、導尿管留置、神經(jīng)原性膀胱；6、消化系統(tǒng)：吞咽障礙、體重增長/減少、上消化道出血、腹瀉、便秘；7、呼吸系統(tǒng)：氣管切開、人工呼吸、肺炎、外傷性肺損傷；8、循環(huán)系統(tǒng)：高血壓、深靜脈血栓形成、頸動脈瘺；9、皮膚：壓瘡；10、植物神經(jīng)系統(tǒng)：出汗、中樞性高熱等。（二）恢復期：復雜多樣1、精神障礙2、認知障礙3、言語障礙4、吞咽障礙5、顱神經(jīng)損害6、錐體束損害7、錐體外系損害8、共濟失調(diào)9、感覺障礙10、二便障礙11、情緒障礙12、外傷后癲癇13、腦積水14、骨骼肌肉系統(tǒng)15、其他：如內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、植物神經(jīng)系統(tǒng)等的有關問題?？傊?，顱腦損傷所引起的癥狀復雜多樣，由于受傷原因不一樣、損傷部位不一樣、商情嚴重程度不一樣導致顱腦損傷患者具有更為復雜的臨床體現(xiàn)，這也就給我們的康復帶來更大的麻煩。四、顱腦損傷的診斷根據(jù)創(chuàng)傷病史和體格檢查，以及目前應用已極為普遍的CT或MRI，診斷一般不會有困難，但需注意的是，有時初期影像學檢查不一定有很明確的病灶，臨床醫(yī)生一定要根據(jù)臨床體現(xiàn)及客觀體格檢查成果來判斷病情并做出診斷。五、影像學特點：1、顱骨骨折2、硬膜外血腫3、硬膜下血腫4、蛛網(wǎng)膜下腔出血5、腦實質(zhì)內(nèi)血腫6、腦挫裂傷7、彌漫性軸索損傷六、并發(fā)癥1、外傷后癲癇：急性癲癇發(fā)作：一般指傷后24小時之內(nèi)發(fā)作，其病理機制和臨床特性尚不清晰，也許與外傷直接誘發(fā)所致。

初期癲癇發(fā)作：是指病人還受到顱腦損傷直接影響期間的發(fā)作，一般定為1周晚期癲癇發(fā)作：一般指外傷后超過1周的非誘發(fā)性癲癇發(fā)作。有關原因：嚴重程度損傷部位發(fā)病率：輕度：0.7%，中度：1.2%，重度：10.0%，穿透性創(chuàng)傷：34%。發(fā)作類型：局灶性發(fā)作：55%全身性發(fā)作：40%其他：5%治療：與否防止性使用抗癲癇藥物藥物治療手術治療

2、外傷后腦積水：誘發(fā)原因：蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷后24小時內(nèi)顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)感染等。發(fā)生率：19%左右。診斷原則：（1）有明確外傷史；（2）臨床出現(xiàn)癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁癥狀之一；（3）CT示：腦室擴大，側(cè)腦室額角周圍低密度，但腦回無萎縮、腦溝無加寬的體現(xiàn)。治療：一定要動態(tài)觀測，必要時及早手術治療。3、外傷后腦梗死外傷性腦梗死(traumaticcerebralinfarction，TCI)是因損傷引起局部腦血液供應障礙,導致腦組織缺血損害及神經(jīng)功能障礙的一種病理狀況,是顱顱腦損傷的并發(fā)癥之一,是腦梗死的一種特殊類型。年齡、低血壓或休克、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、硬膜下血腫、并發(fā)腦疝、合并糖尿病等原因是顱腦損傷繼發(fā)外傷后腦梗死的危險原因。單純灶狀梗死內(nèi)科綜合治療療效可靠；單純大面積腦梗死及并發(fā)顱腦損傷的灶狀梗死積極手術減壓，及時改善微循環(huán)，可獲得良好的效果；并發(fā)重型顱腦損傷以及老年人的大面積腦梗死預后差；小兒外傷性腦梗死多有明確輕微頭外傷史,多發(fā)生于一側(cè)基底核區(qū)，保守治療為主。診斷重要根據(jù)臨床體現(xiàn)和影像學檢查,以保守治療為主,初期發(fā)現(xiàn)和治療是成功的關鍵。4、外傷性低顱壓綜合征外傷性低顱壓綜合征是指病人側(cè)臥腰穿壓力在7.84kPa如下所產(chǎn)生的綜合征。也許原發(fā)于傷后腦血管痙攣使脈絡叢分泌腦脊液的功能受到克制，亦也許繼發(fā)于腦脊液漏、休克嚴重脫水、低血鈉癥、過度換氣以及手術或腰穿放出過多的腦脊液等。重要癥狀為頭痛多發(fā)生在傷后1-2小時或2-3天后，位于前額及后枕部，隨頭位的升高而加劇并可向全身放射，采用平臥位或頭低位時頭痛即減輕或消失。另一方面是眩暈和嘔吐每于頭位變動時或劇烈頭痛之后；外傷性低顱壓綜合征的診斷重要依托臨床特點和腰穿測壓來確診5、顱腦損傷后綜合征顱腦損傷后綜合征是顱腦損傷病人在恢復期后來，長期存在的一組自主神經(jīng)功能失調(diào)或精神性癥狀。包括頭痛、神通過敏、易怒、注意力集中障礙、記憶力障礙、頭暈、失眠、疲勞等癥狀。而神經(jīng)系統(tǒng)檢查并無異常，神經(jīng)放射學檢查亦無陽性發(fā)現(xiàn)。七、顱腦損傷的康復評價1、全身狀況的評價要注意評估患者的全身狀況，包括心肺功能，皮膚狀況、進食狀況、二便狀況；要理解既往病史，與否有高血壓、冠心病、糖尿病等以及目前的用藥狀況；要理解患者與否有骨折等其他創(chuàng)傷，以及骨折愈合狀況等。

2、有關障礙的評價認知障礙、語言障礙、吞咽障礙、運動障礙、平衡障礙的評價等可參照有關章節(jié)，昏迷程度可采用Glasgow昏迷量表進行評價。3、ADL評價一般均用國際上公認的Barthel指數(shù)，也可應用北美地區(qū)廣泛應用的FIM（functionalindependencemeasure）,其長處是不僅評估軀體功能，還評價了語言、認知、社會功能，比Barthel指數(shù)更客觀全面。4、社會方面的評價要評估患者的家庭及其他贍養(yǎng)者的狀況、經(jīng)濟和保險狀況、住房或環(huán)境狀況以及就業(yè)狀況等社會問題。5、殘疾的評估一般應用殘疾等級評分表（Rappaport′sdisbilityratingscaleDRS）對顱腦損傷的殘疾程度進行評估，本表從意識狀態(tài)、功能水平、工作能力等幾種方面進行了評估，可對病人的病情進展提供持續(xù)的信息，是作為預后判斷的一種比較公認的量表，具有很高的可信度。八、顱腦損傷后的康復治療原則(一)急性期的康復治療1、防止壓瘡2、防止關節(jié)攣縮3、防止感染4、膀胱的管理5、合并癥的治療（二）恢復期的康復治療：強調(diào)綜合全面TBI患者障礙的特點是：1、多有認知和行為障礙，對康復訓練導致一定的困難。2、病情常較復雜，常為多系統(tǒng)病變同步存在，如既有錐體束損害又有錐體外系損害，還可同步合并共濟失調(diào)，在訓練中應精確找出問題點。

3、患者常常因未進行初期康復而出現(xiàn)廢用綜合征，如關節(jié)攣縮畸形，異常姿勢、異常步態(tài)等，須及時糾正，必要時需手術治療，以利康復的進行。4、氣管套管的拔除：逐漸堵管，檢測血氧含量，直至持續(xù)堵管48小時而血氧含量仍在正常范圍內(nèi)時則可考慮拔除套管。5、胃管的問題：在吞咽功能有改善的狀況下，應積極進行吞咽功能訓練，及早拔除胃管；在短時間內(nèi)無拔除胃管的狀況下，應盡早做胃造瘺；6、尿管的問題：應做好膀胱的管理，一定要定期定量進水，夾閉尿管定期開