2025年執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育心血管藥物使用與管理試題解答一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，72歲，診斷為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS），既往有慢性腎功能不全（eGFR45ml/min/1.73m2），無出血高風(fēng)險。根據(jù)2024年《ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》，抗血小板治療方案首選以下哪項？A.阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）B.阿司匹林+替格瑞洛（90mgbid）C.阿司匹林+普拉格雷（10mg/d）D.阿司匹林單藥答案：B解析：NSTE-ACS患者抗血小板治療需遵循“雙抗”原則（DAPT）。替格瑞洛與氯吡格雷相比，通過非前體藥物形式直接抑制P2Y12受體，起效更快、抗血小板作用更強，且在腎功能不全患者中（eGFR≥30ml/min）無需調(diào)整劑量（普拉格雷在eGFR<60ml/min時需減量至5mg/d，且出血風(fēng)險較高；氯吡格雷在腎功能不全患者中代謝受影響，抗血小板效果可能減弱）。2024年ESC指南推薦，無出血高風(fēng)險的NSTE-ACS患者優(yōu)先選擇替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林，尤其適用于腎功能輕中度不全者。2.患者女性，65歲，因“活動后氣促2周”就診，超聲心動圖示左室射血分數(shù)（LVEF）32%，NT-proBNP5800pg/ml，診斷為射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）。入院時血鉀4.2mmol/L，血肌酐130μmol/L（eGFR50ml/min/1.73m2）。初始藥物治療方案中，以下哪類藥物應(yīng)避免立即使用？A.沙庫巴曲纈沙坦（24/26mgbid）B.美托洛爾緩釋片（23.75mgqd）C.達格列凈（10mgqd）D.呋塞米（20mgqd）答案：A解析：HFrEF患者的“新四聯(lián)”治療包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RAASi）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）及SGLT2抑制劑。沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）的使用需滿足：患者收縮壓≥100mmHg（避免低血壓風(fēng)險），且不能與ACEI聯(lián)用（需間隔36小時以上）。該患者入院時未提及近期使用ACEI，但需評估血壓（假設(shè)收縮壓正常）；然而，ARNI的起始需在患者容量狀態(tài)穩(wěn)定后（即利尿劑已控制液體潴留）。該患者存在活動后氣促，提示仍有容量負荷過重，應(yīng)首先使用利尿劑（呋塞米）改善癥狀，待容量狀態(tài)穩(wěn)定后再啟動ARNI，避免因血容量不足導(dǎo)致低血壓。因此，初始治療應(yīng)優(yōu)先使用利尿劑、β受體阻滯劑（小劑量起始）和SGLT2抑制劑（達格列凈），ARNI需延遲至容量穩(wěn)定后。3.患者男性，55歲，高血壓病史10年，血壓控制不佳（BP165/105mmHg），合并2型糖尿?。℉bA1c7.8%）、慢性腎臟?。–KD3期，尿蛋白0.5g/d）。首選的降壓藥物是？A.氨氯地平B.貝那普利C.氫氯噻嗪D.美托洛爾答案：B解析：高血壓合并糖尿病及CKD（尿蛋白陽性）患者，降壓目標(biāo)為<130/80mmHg（2023年《中國高血壓防治指南》），且需選擇具有腎臟保護作用的藥物。ACEI（如貝那普利）或ARB可通過抑制RAAS系統(tǒng)，降低腎小球內(nèi)壓，減少尿蛋白排泄，延緩CKD進展，是糖尿病腎病患者的首選。氨氯地平（CCB）雖可聯(lián)合使用，但單藥對尿蛋白的控制效果不如ACEI/ARB；氫氯噻嗪（利尿劑）可能導(dǎo)致血糖、血脂代謝異常，且大劑量可能加重腎功能損害；美托洛爾（β受體阻滯劑）對糖代謝有潛在負面影響，且無明確腎臟保護作用。因此，首選貝那普利。4.患者女性，80歲，因“陣發(fā)性心房顫動”就診，CHA?DS?-VASc評分4分，HAS-BLED評分3分。抗凝治療方案應(yīng)選擇？A.華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）B.達比加群酯（150mgbid）C.利伐沙班（20mgqd）D.阿哌沙班（5mgbid）答案：D解析：房顫患者抗凝需平衡血栓與出血風(fēng)險。CHA?DS?-VASc≥2分（女性≥3分）推薦抗凝。HAS-BLED≥3分提示出血高風(fēng)險，需選擇出血風(fēng)險更低的藥物。新型口服抗凝藥（NOACs）較華法林出血風(fēng)險更低，尤其顱內(nèi)出血。達比加群酯150mgbid主要經(jīng)腎臟排泄（80%），80歲患者腎功能減退（eGFR常<60ml/min）需減量至110mgbid；利伐沙班20mgqd在eGFR<50ml/min時需減量至15mgqd；阿哌沙班5mgbid的劑量調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥80歲、體重≤60kg、血肌酐≥1.5mg/dl中滿足2項時減量至2.5mgbid。該患者80歲（年齡因素），若體重≥60kg且血肌酐<1.5mg/dl（假設(shè)），則無需減量；阿哌沙班的胃腸道出血風(fēng)險低于利伐沙班，顱內(nèi)出血風(fēng)險最低，更適合出血高風(fēng)險患者。因此首選阿哌沙班。5.患者男性，60歲，冠心病支架術(shù)后1年，規(guī)律服用阿司匹林（100mgqd）、替格瑞洛（90mgbid）、瑞舒伐他?。?0mgqn）。近期因“社區(qū)獲得性肺炎”需抗感染治療，以下哪種抗生素需避免與當(dāng)前治療方案聯(lián)用？A.阿奇霉素B.莫西沙星C.頭孢呋辛D.左氧氟沙星答案：A解析：替格瑞洛主要經(jīng)CYP3A4代謝，阿奇霉素為CYP3A4強抑制劑，聯(lián)用可增加替格瑞洛血藥濃度，延長QT間期，增加心律失常風(fēng)險（尤其尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。莫西沙星、左氧氟沙星雖也可能延長QT間期，但與替格瑞洛的代謝相互作用較??；頭孢呋辛為β-內(nèi)酰胺類，無CYP3A4抑制作用。因此應(yīng)避免使用阿奇霉素。二、多項選擇題（每題3分，共15分）1.以下哪些情況屬于β受體阻滯劑的禁忌證？A.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（心率50次/分）B.支氣管哮喘急性發(fā)作期C.慢性阻塞性肺疾?。ǚ€(wěn)定期，F(xiàn)EV1/FVC65%）D.二度II型房室傳導(dǎo)阻滯答案：ABD解析：β受體阻滯劑通過抑制β1、β2受體，可能導(dǎo)致竇房結(jié)功能抑制（加重病態(tài)竇房結(jié)綜合征）、房室傳導(dǎo)阻滯（二度II型及以上禁用）、支氣管平滑肌收縮（誘發(fā)哮喘急性發(fā)作）。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）穩(wěn)定期患者若無明顯支氣管痙攣，可謹慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑（如比索洛爾、美托洛爾），因COPD患者常合并心血管疾病，獲益可能大于風(fēng)險。因此禁忌證為ABD。2.關(guān)于他汀類藥物的使用，以下正確的是？A.急性冠脈綜合征患者應(yīng)盡早（24小時內(nèi)）啟動高強度他汀B.慢性腎病（CKD4期）患者使用他汀需監(jiān)測肌酸激酶（CK）C.與環(huán)孢素聯(lián)用時，辛伐他汀劑量應(yīng)≤10mg/dD.空腹服用他汀類藥物可提高生物利用度答案：ABC解析：急性冠脈綜合征患者早期啟動高強度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0mg、阿托伐他汀40-80mg）可快速降低LDL-C，穩(wěn)定斑塊（2024年AHA指南推薦）；CKD患者因腎功能減退，他汀代謝產(chǎn)物蓄積可能增加肌病風(fēng)險，需監(jiān)測CK；環(huán)孢素為CYP3A4強抑制劑，辛伐他汀主要經(jīng)CYP3A4代謝，聯(lián)用可顯著增加血藥濃度，指南推薦辛伐他汀劑量≤10mg/d；他汀類藥物（除洛伐他汀外）無需空腹服用，晚餐后或睡前服用更符合膽固醇合成晝夜節(jié)律（夜間合成旺盛），但食物對生物利用度影響較?。宸ニ⌒枧c食物同服以提高吸收）。因此正確選項為ABC。3.心力衰竭患者使用利尿劑時，需注意的事項包括？A.監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀、血鈉）B.避免過度利尿?qū)е碌脱獕篊.氫氯噻嗪適用于eGFR<30ml/min的患者D.螺內(nèi)酯與ACEI聯(lián)用時需警惕高鉀血癥答案：ABD解析：利尿劑是心力衰竭容量管理的核心，但過度利尿可導(dǎo)致血容量不足（低血壓）、電解質(zhì)紊亂（低鉀/高鉀、低鈉）。氫氯噻嗪為噻嗪類利尿劑，主要作用于遠曲小管，eGFR<30ml/min時療效顯著下降，需換用襻利尿劑（如呋塞米）；螺內(nèi)酯（MRA）與ACEI聯(lián)用時，因兩者均抑制RAAS，可能減少鉀排泄，導(dǎo)致高鉀血癥（尤其腎功能不全者），需監(jiān)測血鉀（建議≤5.0mmol/L）。因此正確選項為ABD。4.關(guān)于新型口服抗凝藥（NOACs）的逆轉(zhuǎn)劑，以下匹配正確的是？A.達比加群——依達賽珠單抗B.利伐沙班——andexanetalfaC.阿哌沙班——維生素KD.艾多沙班——凝血酶原復(fù)合物（PCC）答案：AB解析：達比加群（直接凝血酶抑制劑）的特異性逆轉(zhuǎn)劑是依達賽珠單抗（idarucizumab）；利伐沙班、阿哌沙班（Xa因子抑制劑）的特異性逆轉(zhuǎn)劑是andexanetalfa；維生素K用于華法林逆轉(zhuǎn)；PCC（含凝血因子II、VII、IX、X）可用于NOACs出血的非特異性逆轉(zhuǎn)，但效果不如特異性逆轉(zhuǎn)劑。因此正確選項為AB。5.高血壓合并心房顫動患者，以下哪些藥物可同時控制血壓和心室率？A.維拉帕米B.美托洛爾C.地爾硫?D.纈沙坦答案：ABC解析：維拉帕米、地爾硫?（非二氫吡啶類CCB）和β受體阻滯劑（美托洛爾）均可通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，減慢房顫心室率，同時具有降壓作用。纈沙坦（ARB）僅通過抑制RAAS降壓，無直接控制心室率的作用。因此正確選項為ABC。三、案例分析題（共65分）案例1（25分）：患者男性，68歲，因“反復(fù)胸悶、氣促3年，加重1周”入院。既往史：高血壓15年（最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病10年（口服二甲雙胍0.5gtid，HbA1c7.2%），陣發(fā)性房顫3年（未抗凝）。入院查體：BP155/95mmHg，心率110次/分（房顫律），雙肺底濕啰音，下肢中度水腫。輔助檢查：NT-proBNP8200pg/ml，LVEF35%（HFrEF），血肌酐140μmol/L（eGFR42ml/min），血鉀4.5mmol/L，LDL-C3.2mmol/L。問題1：患者目前心力衰竭的主要誘因是什么？需完善哪些檢查明確？（5分）答案：主要誘因考慮為高血壓未控制（BP155/95mmHg）及房顫心室率過快（110次/分）。需完善檢查包括：動態(tài)心電圖（明確房顫類型及心室率波動）、心臟超聲（評估心腔大小、瓣膜功能）、血電解質(zhì)（監(jiān)測利尿劑使用后變化）、尿微量白蛋白（評估糖尿病腎?。?、甲狀腺功能（排除甲亢誘發(fā)房顫）。問題2：初始藥物治療方案應(yīng)如何制定？需注意哪些藥物相互作用？（10分）答案：初始治療需遵循HFrEF“新四聯(lián)”原則，同時控制血壓、房顫心室率及抗凝：（1）利尿劑：呋塞米20mgbid（靜脈或口服，根據(jù)水腫程度），目標(biāo)是減輕液體潴留（雙肺濕啰音、下肢水腫），監(jiān)測尿量、體重及血電解質(zhì)（避免低鉀）。（2）SGLT2抑制劑：達格列凈10mgqd（無需調(diào)整劑量，eGFR≥20ml/min即可使用，可降低HFrEF患者住院風(fēng)險及全因死亡率）。（3）β受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片23.75mgqd（小劑量起始，逐漸滴定至目標(biāo)劑量，控制房顫心室率，目標(biāo)靜息心率60-70次/分）。（4）RAASi/ARNI：患者血壓155/95mmHg，容量狀態(tài)穩(wěn)定后（利尿劑起效，水腫減輕）可啟動沙庫巴曲纈沙坦（24/26mgbid），需監(jiān)測血壓（避免低血壓）及血肌酐（升高≤30%可繼續(xù)使用）。（5）抗凝治療：CHA?DS?-VASc評分=年齡≥65（1）+男性（0）+高血壓（1）+糖尿?。?）+心衰（1）=4分，需抗凝；HAS-BLED評分=高血壓（1）+腎功能異常（1）+年齡≥65（1）=3分（出血中風(fēng)險），首選阿哌沙班5mgbid（若eGFR≥25ml/min無需減量，出血風(fēng)險低于華法林）。（6）降壓：沙庫巴曲纈沙坦本身有降壓作用，若血壓仍高可聯(lián)合氨氯地平5mgqd（二氫吡啶類CCB，不影響心衰）。（7）調(diào)脂：瑞舒伐他汀10mgqn（目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L，HFrEF患者無論基線LDL-C如何均需他?。Ｋ幬锵嗷プ饔米⒁猓荷硯彀颓i沙坦避免與ACEI聯(lián)用（需間隔36小時）；阿哌沙班與P-gp抑制劑（如維拉帕米）聯(lián)用時需減量；呋塞米與美托洛爾聯(lián)用可能加重低血壓，需監(jiān)測血壓。問題3：患者治療1周后，水腫消退，BP120/75mmHg，心率78次/分（房顫律），血肌酐150μmol/L（較前升高8%），血鉀4.8mmol/L。此時應(yīng)如何調(diào)整治療？（10分）答案：調(diào)整方案如下：（1）利尿劑：呋塞米減量至20mgqd（維持尿量1500-2000ml/d，避免過度利尿）。（2）沙庫巴曲纈沙坦：患者容量狀態(tài)穩(wěn)定，血壓可耐受，可滴定至目標(biāo)劑量（97/103mgbid），監(jiān)測血肌酐（升高≤30%為允許范圍）及血鉀（若≥5.0mmol/L需警惕，可加用排鉀利尿劑或減少MRA劑量）。（3）β受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片滴定至47.5mgqd（根據(jù)心率調(diào)整，目標(biāo)靜息心率55-60次/分）。（4）抗凝：繼續(xù)阿哌沙班5mgbid，監(jiān)測INR（無需）及出血傾向（如黑便、牙齦出血）。（5）血鉀管理：血鉀4.8mmol/L接近上限，需限制高鉀飲食（如香蕉、橙子），若繼續(xù)升高（≥5.0mmol/L）可考慮減少沙庫巴曲纈沙坦劑量或加用排鉀利尿劑（如氫氯噻嗪12.5mgqd，但需注意eGFR42ml/min時噻嗪類療效可能下降）。（6）腎功能監(jiān)測：血肌酐升高8%在允許范圍內(nèi)（<30%），繼續(xù)觀察，避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）。案例2（40分）：患者女性，52歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，肌鈣蛋白I5.8ng/ml（正常<0.04ng/ml），診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。既往史：高脂血癥5年（未服藥），否認高血壓、糖尿病，吸煙史20年（20支/日）。查體：BP130/80mmHg，心率85次/分，律齊，雙肺呼吸音清，無水腫。問題1：患者的急診處理原則是什么？需立即給予哪些藥物？（10分）答案：STEMI急診處理原則為“時間就是心肌，時間就是生命”，需盡快實現(xiàn)再灌注治療（首選經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，PCI）。立即給予的藥物包括：（1）抗血小板：阿司匹林300mg嚼服（負荷劑量），替格瑞洛180mg嚼服（負荷劑量，優(yōu)于氯吡格雷，因起效快、抗血小板作用強）。（2）抗凝：普通肝素5000U靜脈推注（PCI術(shù)中需維持活化凝血時間，ACT250-300秒），或依諾肝素1mg/kg皮下注射（若延遲PCI）。（3）鎮(zhèn)痛：嗎啡2-4mg靜脈注射（緩解疼痛，降低心肌耗氧）。（4）調(diào)脂：阿托伐他汀80mg口服（負荷劑量，早期強化降脂穩(wěn)定斑塊）。問題2：患者行PCI術(shù)，植入1枚支架，術(shù)后返回病房。此時需制定哪些長期藥物治療方案？各藥物的作用及注意事項是什么？（20分）答案：長期治療方案包括：（1）雙抗治療（DAPT）：阿司匹林100mgqd（終身）+替格瑞洛90mgbid（至少12個月，若出血風(fēng)險低可延長至3年）。作用：預(yù)防支架內(nèi)血栓及再梗死。注意事項：監(jiān)測出血（如黑便、鼻出血），避免聯(lián)用非甾體抗炎藥；替格瑞洛可能引起呼吸困難（可逆，無需停藥），若無法耐受可換用氯吡格雷75mgqd（但需評估缺血風(fēng)險）。（2）他汀類：阿托伐他汀40mgqn（或瑞舒伐他汀20mgqn），目標(biāo)LDL-C<1.4mmol/L（或降幅≥50%）。作用：降低膽固醇，穩(wěn)定斑塊，延緩動脈粥樣硬化進展。注意事項：監(jiān)測肝功能（ALT≤3倍正常上限可繼續(xù)）、肌酸激酶（CK≤5倍正常上限無肌痛可繼續(xù)）；避免與CYP3A4強抑制劑聯(lián)用（如克拉霉素）。（3）β受體阻滯劑：美托洛爾緩釋片23.75mgqd（逐漸滴定至目標(biāo)劑量，如95mgqd），目標(biāo)靜息心率55-60次/分。作用：降低心肌耗氧，改善預(yù)后（減少再梗死及死亡）。注意事項：禁忌證（如哮喘、二度房室傳導(dǎo)阻滯